Parecería que el avance de la tecnología disminuye la importancia del examen físico en la medicina clínica, pero es todo lo contrario. Aún en el siglo XXI, el examen físico permite hacer diagnósticos precoces, reducir costos innecesarios, y reforzar la relación médico paciente. La crisis del examen físico se debe en parte al estilo de aprendizaje de los estudiantes de medicina de hoy y en parte a la malla curricular que se utiliza. En esta editorial, repasaré la importancia, los desafíos, y las posibles soluciones de la enseñanza del examen físico en la carrera de medicina.

El examen físico sigue siendo importante.

Tanto los médicos generalistas como los especialistas ven muchas enfermedades que requieren solo del examen físico para hacer el diagnóstico. Ejemplos comunes incluyen: celulitis, herpes zoster, enfermedad de Parkinson, neuropatía de nervios pequeños, artritis reumatoidea, pericarditis, fibrosis pulmonar en estadio inicial, y faringitis por estreptococo ¹. Es importante que la enseñanza del examen físico ponga énfasis en estos ejemplos.

El examen físico bien realizado facilita el manejo responsable de recursos limitados. El American Board of Internal Medicine inició en el 2011 una campaña de reducción de estudios diagnósticos innecesarios que hoy se denomina “Choose Wisely” (o Elección Sabia, en choosingwisely.org). Estos estudios no están justificados por la evidencia y pueden ser suplantados por un buen examen físico. Por ejemplo, el American College of Physicians recomienda no pedir imágenes de columna en pacientes con lumbago inespecífico ni imágenes cerebrales en pacientes con sincope y un examen neurológico normal. El American College of Cardiology recomienda no hacer ecocardiografía de seguimiento en pacientes con enfermedades valvulares leves sin síntoma nuevos. En todos estos casos, un buen examen físico musculoesquelético, neurológico, o cardiaco ahorrará al paciente (y a la sociedad) mucho tiempo y dinero.

El examen físico es también importante en el cuidado del paciente. Es común escuchar que los pacientes están descontentos diciendo “el doctor ni me examino”. Esta es una oportunidad perdida de establecer una relación médico-paciente que puede ser terapéutica en sí misma. El ‘ritual’ del examen físico es importante y hasta tiene efecto placebo ².

Los estudiantes de medicina de hoy son diferentes

Vemos en los consultorios y en las salas de los hospitales escuela que los estudiantes no le dan la importancia debida al aprendizaje del examen físico. Esto se debe en parte a ciertas particularidades del estudiante de medicina del siglo XXI ³. El estudiante de medicina de la llamada “generación Z” es aficionada a la educación interactiva y es frecuentemente autodidacta. Ella es especialista en buscar información y la relevancia de la información es lo más importante. Esto se dificulta cuando empiezan a ver pacientes y ven que ni los residentes ni los médicos de planta utilizan las maniobras que les habían enseñado. El estudiante desea refuerzo (‘feedback’) constante, pero esto a veces es difícil de hacer en un consultorio o sala hospitalaria.

Existen soluciones viables

La semiología enseñada a base de sistemas es artificial. En la practica el médico examina solo los órganos pertinentes. A pesar de esto, muchos programas curriculares de semiología enfocan en la enseñanza por sistemas. Una semiología basada motivos frecuentes de consulta (por ejemplo, el paciente con palpitaciones, la paciente con parestesias) sería más realista y mejoraría el aprendizaje.

Otro problema es que se enseñan maniobras de importancia histórica, pero de poco valor en la vida real. Y luego el estudiante, cuando llega a la sala de internados, ve que no se utilizan. Entonces es mejor enseñar la semiología basada en la evidencia. Existen textos sobre el tema y el más recomendado es “Evidence-Based Physical Diagnosis” ⁴. También es útil la serie de artículos del Journal del American Medical Association (JAMA) llamado “Rational Clinical Examination Series” donde se repasan cuáles son los elementos más valiosos del interrogatorio y del examen físico para diagnosticar enfermedades comunes en adultos y en niños.

Uno de los problemas frecuentes hoy en día es que no hay suficientes pacientes en los consultorios o en la sala para permitir que el gran número de estudiantes se entrenen. Esto ocurre por varios motivos incluyendo el estado clínico y anímico de los pacientes y el rechazo de algunos pacientes y familiares. Hay historias clínicas que no se pueden levantar por razones de ética (por ejemplo, la evaluación del paciente con abuso sexual) y hay maniobras que no se pueden practicar con pacientes reales (por ejemplo, el examen rectal). Esto se puede solucionar usando pacientes simulados ⁵. Los pacientes simulados son personas que son entrenadas para presentar una historia clínica y para servir de ejemplo para técnicas de examen físico. A menudo son personas sanas, pero algunos tienen historial propio y hallazgos al examen físico verdaderos.

La estudiante examinará pacientes reales recién cuando haya desarrollado las técnicas del examen y tenga noción de lo que es normal (aprendido en pacientes simulados). De esa manera, descubrirá lo anormal. Podría decirse que no es ético que la estudiante practique técnicas de examen físico por los pacientes reales hasta que los haya demostrado, una y otra vez, por un paciente simulado. Luego, al atender un paciente en el consultorio o en la sala, el estudiante podrá detectar lo anormal y de a poco entender el significado de lo anormal.

La tecnología a veces aleja al médico del paciente y puede crear un paciente despersonalizado, lo que se ha llamado el “iPaciente” ⁶. Nunca se ha podido detener el avance de la tecnología entonces hay que empezar a incorporar la tecnología portátil a la enseñanza del examen físico. Existen en el mercado aparatos portátiles de ultrasonido (por ejemplo, Butterfly iQ® y Philips Lumify®) de costo razonable para un servicio hospitalario ⁷. No sorprendería que cuando los estudiantes terminen el posgrado estos equipos se hayan vueltos aún más accesibles y es en su formación donde deben aprender a utilizarlos sin causar el distanciamiento del paciente.

Conclusión

Los educadores deben reforzar con los estudiantes de la nueva generación la importancia del examen físico como herramienta diagnostica y como ritual de atención. Estas recomendaciones, algunas pequeñas y algunas más grandes, podrían tener grandes resultados.