INTRODUCCION

Actualmente existen distintas teorías que tratan de explicar el proceso eruptivo; como la que habla sobre la remodelación ósea alveolar, también aquella que ha establecido que es un proceso dependiente del folículo dental, incluso existen estudios donde dientes sin raíz aún presentan capacidad eruptiva. Todo esto apunta a la multiplicidad de factores que utiliza el organismo para lograr el proceso eruptivo.

La especie humana posee dos tipos de denticiones: La decidua que está compuesta por 20 dientes y la permanente por 32. Los dientes se desarrollan a partir de los brotes epiteliales en la porción anterior de los maxilares, direccionados hacia posterior. Luego de la formación y mineralización de las coronas, comienzan a formarse las raíces de los dientes y los tejidos de soporte: cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar. Los dientes desempeñan importantes funciones directamente relacionadas con la masticación, la fonación y la deglución.

Presentación de caso clínico

Una paciente de género femenino, de 12 años de edad, acude al hospital El Carmen de Maipú derivada desde la atención primaria de salud (APS), con diagnóstico de retención de caninos y molares temporales. En la anamnesis se establece que es una niña sana que nació prematura con 27 semanas de gestación. La madre relata desarrollo físico y crecimiento normales. Presentó su menarquia a los 11,5 años de edad.

En la cita de ingreso se obtiene una radiografía panorámica evidenciando desarrollos radiculares casi completos en caninos permanentes y premolares y persistencia de dientes temporales con escasa reabsorción radicular en las zonas de sostén de Korkhaus. Se indican las exodoncias de los dientes 7.3, 7.4, 8.3 y 8.4. Se cita a la paciente a control ortodóncico en tres meses más.

En el segundo control ortodóncico, luego de seis meses de indicadas las exodoncias, se evalúa la nueva radiografía evidenciando a los dientes 3.3, 3.4 y 4.3 en evolución submucosa y presente en boca el diente 4.4. Se observa exfoliación natural de los dientes 5.3, 5.4, 6.3 y 6.4. Se decide derivar para exodoncia los dientes 5.5, 6.5, 7.5 y 8.5.

Se decide no colocar ningún aparato para mantener el anclaje, ya que de acuerdo al biotipo braquifacial de la paciente, no se considera necesario por el anclaje muscular y cortical que presentan estos biotipos. Se cita a la paciente en seis meses más a control ortodóncico.

Luego de cinco meses de evolución la paciente acude a su tercer control ortodóncico. En el examen intraoral se observa la presencia de los dientes 1.5, 2.5, 3.3 y 4.3. Se realiza un tercer registro radiográfico que muestra los dientes 1.3 y 2.3 en evolución intraósea. Se cita a la paciente en 6 meses más para un nuevo control ortodóncico.

La paciente acude a su cuarto control ortodóncico luego de once meses de evolución. Al examen intraoral se pesquisa que todos los dientes en relación a la zona de sostén de Korkhaus están erupcionados de manera adecuada. Se realiza en la misma sesión la toma de una cuarta radiografía panorámica, constatándose un adecuado desarrollo radicular de los dientes 3.7 y 4.7 y los dientes 3.8 y 4.8 sólo con formación coronaria, pero en franca mesioversión. Estos dos últimos impactando e impidiendo el correcto posicionamiento de los dientes 3.7 y 4.7 en la arcada mandibular.

La paciente relata dolor en la zona posterior derecha mandibular, razón por la que se le deriva a la especialidad de cirugía-maxilofacial del servicio de especialidades odontológicas del Hospital El Carmen. Se solicita que se realice la desinclusión de los terceros molares inferiores. Se cita a la paciente a control ortodóncico en un año más.

La paciente acude a su quinto control ortodóncico luego de un año y siete meses. Se constata intraoralmente la erupción de los dientes 3.7 y 4.7. La paciente presenta giroversiones dentarias, falta de engranaje posterior, sobremordida y una retroinclinación del grupo V periodontal. Se toma una quinta radiografía panorámica la cual evidencia una favorable erupción de los dientes 3.7 y 4.7 en comparación con la radiografía panorámica previa. Se controla además la evolución de los dientes 1.7 y 2.7, los cuales se han desarrollado, pero en menor proporción que sus homólogos inferiores.

DISCUSION

Existen estudios donde dientes sin raíz presentan la capacidad eruptiva, como en el caso de la displasia dentinaria tipo I ^1,2 o en estudios experimentales donde se secciona el tercio apical de la raíz y el proceso eruptivo acontece de igual manera ^3,4. Se ha establecido que la formación radicular por sí misma no sería un requisito para la erupción dentaria, pero que podría acelerarla ⁵.

Otra teoría que explica el proceso de erupción es la remodelación ósea alveolar. Se ha establecido que el crecimiento del hueso alveolar, el desarrollo dentario y la erupción dental son interdependientes ^4-6. Se han hallado dientes temporales persistentes en la cavidad bucal cuyos sucesores permanentes erupcionan tardíamente o en forma ectópica, en casos con displasia cleidocraneal ^2,5,7.

Pese a que esta teoría no es capaz de explicar el proceso eruptivo en todos los casos, se ha establecido que la formación y reabsorción ósea dependen del folículo dental. En este proceso parte del folículo se pierde luego de la erupción, cuando el diente perfora la mucosa. Sin embargo, el ligamento periodontal, el cemento y el hueso alveolar derivan del folículo dental, por lo que los eventos siguientes estarían controlados por este último ⁸.

La participación del folículo dentario en la erupción dental se demostró mediante estudios quirúrgicos en perros. Se observó que la extracción del folículo de los premolares antes del inicio de la erupción impidió la erupción del diente. En contraste, al preservar el folículo dental, retirando el diente natural y reemplazándolo por una réplica artificial de amalgama de uso odontológico, se obtuvo de igual manera la erupción de este “diente artificial” ⁹.

Para Cahill, en la dentición difiodonte esta vía de erupción avanza por un canal en dirección coronal de cada diente, en donde la reabsorción ósea ensancharía este canal para permitir que el diente se mueva a través de él y salga del hueso alveolar, incluso si el diente estuviese impactado ^10,11.

En otros estudios, se ha considerado que la función que cumpliría el ligamento periodontal, es otorgar la fuerza eruptiva. Las fibras colágenas presentes en él, al madurar de precolágeno a colágeno, sufrirían una contracción traccionando al diente. Los fibroblastos del ligamento serían responsables, gracias a su contractibilidad y actividad migratoria, de ayudar con la fuerza eruptiva ^5,12.

Otra teoría que se ha planteado a lo largo del tiempo, trata sobre la presión vascular intradentaria. Esta postula que un diente durante su proceso formativo al aumentar la presión intrapulpar, la cual es mayor a la de los líquidos que la rodean, permitiría la erupción del diente. En estudios de Van Hassel y McMinn en perros se ha visto un gradiente positivo de la presión intrapulpar con respecto a la extradentaria ¹³.

La información más actual determina el rol de macromoléculas en el proceso eruptivo incluyendo metaloproteinasas de matriz, interleucina-1, factor de crecimiento epidérmico-1, proteínas en el órgano del esmalte y del folículo dental ^11,14.

Últimamente se han agregado otras moléculas como los factores de transcripción Kappa (NFkB1 y NFkB2), proteínas relacionadas con la hormona paratiroidea (PTHrP), el factor diferenciador de osteoclastos (ODF) y el receptor de interleucina-1 (IL-1R), todos estos requeridos en la formación y activación de los osteoclastos fundamentales para el proceso eruptivo ^14-16.

El folículo dental produce la mayoría de las moléculas asociadas a la erupción dentaria, el resto de las moléculas residen en el retículo estrellado adyacente a él. La señalización paracrina de las moléculas del retículo estrellado, afectarían la expresión genética de las moléculas del folículo dental ^15-19.

CONCLUSION

La erupción dental parece ser un evento programado y localizado, a través del cual un diente entra en erupción en el momento exacto. Las moléculas que inician la erupción, su localización y la regulación de los eventos celulares de erupción, deben encajar dentro de un contexto para que cada diente erupcione de manera independiente.

Las interacciones de dichas moléculas se encuentran localizadas en el folículo dental y en el retículo estrellado del diente en formación. Ambas estructuras son las encargadas, mediante las interacciones que entre ellas se establecen, de generar el proceso eruptivo del diente.

Figura 1. Radiografía panorámica inicial con fecha de 20/6/2016. Muestra gran desarrollo radicular de dientes permanentes y escasa reabsorción radicular en caninos y molares temporales 

Figura 2. Segunda radiografía panorámica, con fecha de 28/12/2016. Nótese el avance a través del hueso alveolar de los dientes superiores e inferiores 

Figura 3. Tercera radiografía panorámica, con fecha de 24/5/2017. Nótese mayor avance a través del hueso alveolar de todos los dientes permanentes en relación a la zona de sostén de Korkhaus 

Figura 4. Cuarta radiografía panorámica con fecha de 20/4/2018. Nótese la evolución completa de la zona de sostén de Korkhaus. Los segundos molares inferiores presentan retención causada por los terceros molares inferiores 

Figura 5. Quinta radiografía panorámica con fecha de 9/11/2018. Se observa la erupción de todos los dientes permanentes exceptuando los segundos y terceros molares superiores 

Contribución de los autores:

Declaramos que todos los autores hemos leído y aprobado el manuscrito, que se han cumplido los requisitos para la autoría y de que cada autor opina que el manuscrito obedece a un trabajo honrado.

Conflicto de intereses: Los autores declaran ausencia de conflicto de interés.

Fuente de Financiación: Este trabajo no cuenta con apoyo económico de ningún tipo de ninguna institución.