INTRODUCCION

La colecistectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes realizados por un médico de cirugía general. Debido a la aceptación mundial de los enfoques laparoscópicos en el tratamiento de los cálculos de la vesícula biliar, la incidencia de lesiones intraoperatorias ha aumentado ¹. A pesar de las mejoras en las habilidades quirúrgicas y la experiencia en colecistectomía laparoscópica (CL), la tasa de lesión de la vía biliar (LVB) es aún mayor que en la cirugía abierta, permaneciendo para diferentes series entre 0.16 y 1.4% y 0.07 y 0.3% para ambos procedimientos, respectivamente ².

Las lesiones quirúrgicas de las vías biliares (LQVB) siguen siendo un desafío para los cirujanos. Las complicaciones asociadas pueden manifestarse como eventos tempranos o tardíos. Las complicaciones tempranas comunes son la fuga de bilis, ictericia causada por obstrucción e isquemia hepática o de los conductos biliares después de una lesión vascular. Además de ser una consecuencia de un intento de reparación primaria inadecuado, las complicaciones tardías comprenden estenosis biliares y cálculos intraductales después de estasis biliar, colangitis recurrente, fibrosis o cirrosis biliar y atrofia lobar ³.

Se recomiendan técnicas endoscópicas como tratamiento inicial de LQVB. Cuando el tratamiento endoscópico no es efectivo, se considera la cirugía. En la mayoría de los pacientes en LQVB se realizan diferentes reconstrucciones biliares quirúrgicas. La hepaticoyeyunostomía de Roux-Y es la reconstrucción biliar más común para la LQVB. En algunos pacientes con LQVB compleja, se requiere hepatectomía ¹.

Un estudio que analiza los factores de riesgo que llevaron a la hepatectomía en pacientes con LQVB después de colecistectomía laparoscópica (CL) concluye que la LQVB proximal (que involucra confluencia hepática) y la LQVB asociada a lesiones vasculares fueron los dos factores de riesgo independientes de hepatectomía y distinguieron dos grupos principales de pacientes que requieren resección hepática en LQVB: aquellos con una necrosis hepática inducida por lesión que requiere una intervención temprana y aquellos en quienes la resección hepática está indicada para el tratamiento de la atrofia hepática después de una colangitis prolongada [5]. Presentamos un caso que se resolvió en una hepatectomía derecha posterior a una colecistectomía laparoscópica.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Una mujer de 54 años se sometió a una colecistectomía laparoscópica programada, debido a una colecistolitiasis sintomática. El procedimiento se convirtió a colecistectomía abierta por la presencia de bilirragia perioperatoria no localizada, tratada con sutura primaria del lecho vesicular bajo sospecha de conducto aberrante de Luschka, así como la colocación de un drenaje transcístico con salida de una media de 400 cc de bilis cada 24 horas.

El paciente es dado de alta al 9º día postoperatorio, con ecografía abdominal y analítica de función hepática sin hallazgos relevantes, así como una leve leucocitosis de 13.000 células / µL. Debido a la aparente secreción biliar en el lecho quirúrgico, se realiza una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) al 11º día postoperatorio, bajo sospecha de fuga del conducto cístico, y se trata con un stent biliar. Al día siguiente, la ecografía mostró un bilioma y una colección subhepática.

Con signos de sepsis, en el día 14 del postoperatorio, la paciente es sometida a una laparotomía exploradora y toilette, luego de lo cual es trasladada a la unidad de cuidados intensivos donde también se le diagnostica una infección del sitio quirúrgico.

Figura 1. Incisión subcostal de Kocher, con aparente fuga de bilis. Drenajes percutáneos en el sitio 

Al vigésimo día postoperatorio la paciente presentó bilirragia a través de la herida quirúrgica subcostal, así como alrededor del drenaje biliar. La Resonancia Magnetica mostró un bilioma y una lesión biliar que afectaba al conducto hepático derecho, con pérdida de continuidad (Stewart IV, sin lesión vascular incluida). Al día siguiente, se colocó un drenaje percutáneo (pigtail de 10-12F) como tratamiento del bilioma, con una salida de aprox. 550 cc de bilis al día.

Tras el traslado a un centro de referencia, una colangiografía transhepática percutánea mostró un corte completo con fuga a ese nivel, confirmando la lesión del conducto hepático derecho, con un extremo cortado retraído del conducto hepático (Figura 2).

Figura 2. Colangiofrafia tranhepatica 

Ante la imposibilidad de realizar una cirugía de derivación biliodigestiva por retracción y reacción inflamatoria severa, se decide realizar una hepatectomía derecha a los 3 meses de la primera cirugía (Imagen 3 - Imagen 4). El paciente es dado de alta a la semana del postoperatorio, sin complicaciones.

Figura 3. (izquierda) Retracción e inflamación severa del conducto hepático común.  

Figura 4. (derecha) Hepatectomia derecha 

DISCUSION

Este caso clínico se presenta en un intento de hacer referencia a la posibilidad de una hepatectomia como ultima herramienta a ser tenida en cuenta como parte del arsenal del manejo de una LQVB constatada o no desde una primera instancia por parte de un cirujano general y los factores de riesgo para llegar a la misma. Hace hincapié además en el difícil manejo y diagnóstico preciso de las mismas, como en este caso. Según De Santibáñes ⁴, solo entre el 15% y el 30% de las lesiones biliares se diagnostican durante el procedimiento quirúrgico y el cirujano debe considerar cuidadosamente su experiencia y capacidad para reparar cualquier lesión que sea inmediatamente identificable durante el procedimiento laparoscópico o mediante la conversión a laparotomía abierta; las lesiones deben ser reparadas preferiblemente por un cirujano experimentado en cirugía hepatobiliar.

Truant ⁶, mostró que las lesiones biliares proximales con interrupción de la confluencia ductal hepática (Strasberg tipos E4 o E5) y / o lesiones arteriales concurrentes son factores independientes para la hepatectomía en el tratamiento de la lesión de via biliar postcolecistectomía. Entre 31 estudios, el 92,6% de 99 pacientes sometidos a hepatectomía tenían una lesión biliar compleja subyacente. Los pacientes con lesiones combinadas arteriales y de Strasberg E4 o E5 tenían un riesgo particular de hepatectomía, con una razón de probabilidades de 43,3 (IC del 95%: 8,0 a 234,2), en comparación con los pacientes sin ninguna de estas lesiones complejas.

Las indicaciones para una hepatectomía urgente pueden ser cuestionables, excepto en casos de lesiones arteriales y de la vena porta concomitantes. Cuando la lesión arterial es el único criterio de gravedad, su función hipotética como factor de hepatectomía urgente debe ser objeto de precaución ¹.

La necesidad de hepatectomía se asoció, con una mayor tasa de reconstrucción biliar previa, cada reparación fallida se asocia de hecho con alguna pérdida de longitud de la vía biliar y requiere una disección más sustancial en el pedículo, con daño posterior a la vascularización de la vía biliar ⁶.

Stewart ² estudió el impacto de la propagación de la lesión en operaciones sucesivas (es decir, el aumento de la extensión proximal de la LVB entre la lesión inicial y la posterior reconstrucción exitosa) sobre la incidencia de lesión arterial hepática. Para las lesiones ubicadas en o por encima de la bifurcación del conducto hepático común, el 49% de las que no se propagaron tenían lesión de la arteria hepática derecha en comparación con el 71% de las que tenían propagación de la lesión (P <0,05).

Li ³, distinguió dos grupos de pacientes con IBDI que requieren hepatectomía: aquellos con una necrosis hepática inducida por lesión que requiere una intervención temprana y aquellos en quienes la resección hepática está indicada para el tratamiento de la atrofia hepática después de una colangitis a largo plazo. Los autores observaron una alta morbilidad postoperatoria (60%) y mortalidad (10%), y resultados satisfactorios a largo plazo (con una mediana de seguimiento de 34 meses) con ningún síntoma o solo transitorios en el 67% de los pacientes.

Con base en los estudios de análisis en la base de datos PubMed, los autores presentaron las siguientes indicaciones para la hepatectomía: sepsis biliar recurrente, estenosis biliares causadas por colangitis continua, abscesos intrahepáticos, no visualización y / o inadecuación del muñón proximal del conducto o conductos biliares lesionados para anastomosis, lesiones intrahepáticas de un conducto hepático derecho aberrante, estenosis anastomóticas y litiasis intrahepática, atrofia lobar hepática derecha, cirrosis biliar secundaria y tumor de Klatskin primario no diagnosticado ⁴.

El diagnóstico precoz y adecuado de la LQVB es crucial para los cirujanos y gastroenterólogos, porque la LQVB no reconocida conduce a complicaciones graves como cirrosis biliar, insuficiencia hepática e incluso la muerte ³. Cuando el tratamiento endoscópico no es efectivo, se considera la cirugía.

La incidencia de lesiones biliovasculares complejas ha aumentado desde la introducción de la CL ⁴. Según el momento de la intervención quirúrgica, dos grupos de indicaciones (precoz y tardía) puede ser distinguido. En el postoperatorio temprano después de la colecistectomía, la hepatectomía es necesaria en pacientes con necrosis o abscesos hepáticos y fuga de bilis, para controlar la peritonitis y la sepsis. En los pacientes restantes, se requiere hepatectomía en casos de colangitis recurrente, que no responden al tratamiento estándar, y atrofia lobar sintomática.

Aunque la hepatectomia no es un procedimiento estándar para los pacientes con LQVB, debe considerarse como parte del arsenal quirúrgico para la reparación de un grupo seleccionado de pacientes en lesiones poscolecistectomía. Debido a su alta complejidad, estos pacientes deben ser manejados en centros de alta referencia ^(5-6.

Conflicto de intereses y financiación:

Los autores declaran no tener conflictos de interés, no estar involucrados como investigadores en ensayos clínicos en curso sobre el tema, y no haber recibido donaciones o beneficios por parte de los grupos interesados en las recomendaciones.

Declaración de la contribución de autores y colaboradores:

Nelson Darío Arellano Cabral: Cirujano a cargo del caso y tutor en la redacción del caso clínico

Larissa Inés Páez López: Residente a cargo, recolección de datos y redacción del caso clínico