INTRODUCCION

El cáncer de mama es el cáncer más frecuente entre las mujeres, afecta a más de 1,5 millones de mujeres al año, es decir, aproximadamente el 15% de todas las muertes por cáncer ¹. Los sitios comunes de metástasis incluyen huesos, pulmones, ganglios linfáticos, hígado y cerebro ². El cáncer de mama metastásico puede involucrar los conductos extrahepáticos a través de la extensión directa de metástasis hepáticas hacia el intrahepático, pero la metástasis hematógena hacia los conductos extrahepáticos o el conducto biliar común sin afectación hepática es excepcional ³, especialmente sin sitio en metástasis en el hígado o cualquier otro órgano. Hay una serie de patologías inflamatorias, infecciosas, vasculares y de otro tipo, que tienen características clínicas y radiológicas superpuestas con un Tumor de Klatskin, lo que las lleva a una mala interpretación diagnóstica ⁴. A pesar de los avances en la tecnología médica para el diagnóstico, todavía hay casos, especialmente relacionados con neoplasias, en los que la verdadera naturaleza de un tumor se vuelve segura sólo después de examinar la anatomía patológica. Aunque una resección radical puede ser el tratamiento para cualquier tumor del conducto biliar externo, sin importar su fuente primaria, es importante conocer su naturaleza para una mejor comprensión y, por lo tanto, tratamiento de casos tan inusuales.

PRESENTACIÓN DEL CASO

En noviembre del 2016, una mujer de 60 años presentó episodios de dolor agudo en epigastrio que irradiaba a ambos hipocondrios. Anteriormente, presentó 6 meses de dispepsia, saciedad temprana y pirosis con la pérdida de 9 kilogramos en 2 meses. Ella refirió coluria, negó ictericia y acolia. Las pruebas de laboratorio mostraron 3450 / mm3 de glóbulos blancos y 12 g/dL de hemoglobina, mientras que las pruebas de función hepática presentaron un patrón colestásico, con bilirrubina directa de 0,2 mg/dL, GGT (U/L) de 14 veces su valor normal; con marcadores tumorales como CA 15-3 = 10,2 U / ml (<25 U / ml), CEA: 1,8 ng / ml (<3 ng / ml para no fumadores), Ca 19- 9 = 64,7 U / ml (<27 U / ml).

Fue diagnosticada con un Colangiocarcinoma perihiliar basado en los resultados de la tomografía computarizada (TC) abdominal y la resonancia magnética (RM). La TC abdominal (Ver Figura 1). mostró una dilatación sutil de los conductos biliares intrahepáticos, secundaria a la compresión del conducto hepático común, especialmente el conducto hepático derecho, por un nódulo parenquimatoso hipervascular en el segmento 8 del hígado (que conservó el tamaño y parénquima homogéneo). La resonancia magnética abdominal mostró una lesión infiltrante periductal de 24 mm de diámetro en el segmento VIII del lóbulo hepático derecho, con contornos irregulares y mal determinados, hipointensos en T1. La lesión se encontró en contacto con la rama hepática derecha principal de la vena porta, pero sin signos de trombosis de la vena porta o de sus ramas principales.

Figura 1. TAC con contraste abdominal (corte coronal y transversal): se observa dilatación de vías biliares, vesicula biliar distendida y tumoración perihiliar 

En el historial médico de la paciente, en 2007, tuvo una cuadrantectomía superoexterna de la mama izquierda. La anatomía patológica del cáncer de mama primario describió un Carcinoma Ductal infiltrante, moderadamente diferenciado (grado II), con microcalcificaciones, focos de invasión vascular cuestionable y compromiso del margen quirúrgico superior. Después de su cirugía conservadora de mama, la paciente recibió radioterapia de consolidación con una dosis de 55 Gy más un BOOST de 15 sobre el cuadrante superoexterno en 47 aplicaciones y 86 días. También recibió tamoxifeno como tratamiento sistémico (20 mg / día) durante 5 años.

Aunque un cáncer de mama metastásico puede afectar los conductos extrahepáticos, generalmente implica una extensión directa de metástasis hepáticas (este paciente no tenía evidencia de metástasis a distancia) y debido a que la metástasis hematógena a los conductos extrahepáticos o al conducto biliar común (CBD) sin afectación hepática es excepcional ⁵, el diagnóstico presuntivo fue un tumor primario del conducto biliar (Tumor de Klatskin). En febrero de 2017, durante la laparotomía exploradora, se observó una obstrucción completa del conducto biliar derecho, por lo tanto, se realizó una hepatectomía derecha extendida que involucraba los segmentos 1 y 4A, con resección de la convergencia biliar y el conducto biliar principal, con preservación del conducto biliar izquierdo proximal para una hepaticojejunostomía y anastomosis en Y de Roux.

La paciente pasó a la Unidad de Cuidados Intensivos para control post quirúrgico inmediato y, luego a sala común en su segundo día postquirúrgico. Presentó una infección del sitio quirúrgico, con aislamiento de gérmenes: Pseudomona aeruginosa y Klebsiela oxytoca. Al 9° día post quirúrgico presentó un derrame pleural derecho, con colocación de drenaje evacuador, constatándose líquido pleural citrino, un trasudado. En su día 21 postoperatorio presentó una colección subfrénica de 90 cc, que drena una secreción purulenta mediante un catéter multipropósito aislando la misma K. oxytoca sensible al antibiótico ya iniciado. Presentó una evolución laboratorial favorable (ver Gráfico 1) y fue dada de alta a los 37 días postoperatorio.

Gráfico 1. Evolución laboratorial 

El estudio anatomopatológico describió un Adenocarcinoma infiltrante poco diferenciado (grado III), de 3 cm de diámetro con focos de invasión vascular y perineural. El tumor se extendió masivamente alrededor de los conductos biliares intrahepáticos sin Carcinoma in situ en esos conductos. Debido a su apariencia histológica e infiltración, así como a la marcada invasión vascular, no se pudo descartar un tumor metastásico y, antes de aceptarlo como tumor primario del conducto biliar, se requirió de tinciones de inmunohistoquímica (ver Gráfico 2) de las secciones de tejido para confirmar el lugar de origen.

Gráfico 2. Inmunohistoquímica 

Las células tumorales presentaron una intensa positividad para CK7 y GATA 3, mientras que CK20, CK17, CDX2, TTF1, PAX8, CD10 y la mamoglobina no mostraron ninguna positividad. El parénquima hepático no neoplásico mostró evidencia de obstrucción crónica de los conductos biliares extrahepáticos. Por lo tanto, fue compatible con metástasis de Carcinoma Ductal de mama (CK7 + / GATA 3 +). También se demostró: HER-2 negativo, estrógeno (ER) negativo y progesterona (PR) negativo, por lo que el inmunofenotipo final es ER- / PR-, HER2- con índice de proliferación (Ki 67) <5%, correspondiente a metástasis de cáncer de mama triple negativo

DISCUSION

La obstrucción biliar extrahepática causada por un Carcinoma de mama metastásico es muy rara. En la mayoría de los casos informados, la obstrucción biliar se relacionó con los ganglios linfáticos periductal o peripancreáticos metastásicos ⁶. En realidad, los pulmones, tejido óseo, hígado y el cerebro son sitios comunes para la metástasis del cáncer de mama, pero cada sitio del cuerpo puede ser lugar de metástasis ⁷. El tracto biliar rara vez se ve afectado por metástasis y, de ser así, el cáncer colorrectal es la neoplasia maligna más frecuente ⁸. Aunque las metástasis de cáncer de mama en el tracto digestivo, los riñones y los órganos retroperitoneales son poco frecuentes, ocasionalmente se han informado casos.

Popp y col ⁹. reportan la serie más grande en la literatura, con siete casos de pacientes con cáncer de mama que fueron operados por ictericia obstructiva causada por metástasis. Las metástasis serosas, retroperitoneales y gastrointestinales se encuentran con mucha más frecuencia con el Carcinoma Lobulillar (especialmente la variedad de células en anillo de sello) que con el Carcinoma Ductal. La mayoría de las grandes series indican que el Carcinoma Ductal comprende del 75% al 80% del cáncer de mama y lobulillar sólo del 20% al 25% de los carcinomas, lo que hace que nuestro caso sea aún más raro.

Este informe del caso dio una perspectiva sobre la fiabilidad de las pruebas de laboratorio como marcadores reales de fuente primaria. De la misma manera que Bostanci ⁶, también encontramos CA 19-9 como el único marcador tumoral elevado, mientras que otros como CA125 y CEA estaban en límites normales.

Las masas proximales al conducto hepático común no solo son difíciles de identificar antes de la cirugía debido a la baja sensibilidad de las herramientas de diagnóstico, sino que también son muchas las diferentes lesiones similares a los Tumores de Klatskin que pueden conducir a una evaluación errónea e incluso a una cirugía innecesaria ¹⁰.

Para Coletta ¹¹, el caso fue similar, en la cirugía, los hallazgos intraoperatorios también fueron los de un tumor del conducto biliar, y el examen histológico no mostró evidencia de malignidad en la mucosa, pero sí mostró una infiltración de la pared externa, de adenocarcinoma. Asimismo, el análisis de inmunohistoquímica demostró que el tumor era cáncer de mama metastásico, en nuestro caso CK7 + / GATA3 + con mamoglobina negativa. Se reconoce que la mamoglobina tiene menos sensibilidad que GATA3. El nuevomarcador GATA3 es significativamente más sensible que los marcadores tradicionales de mamoglobina y GCDFP-15 para identificar el cáncer de mama en muestras de material quirúrgico de tumores primarios metastásicos y compatibles ¹².

En conclusión, hay una variedad de afecciones inflamatorias y tumorales que tienen superposición clínica y radiológica con un Carcinoma Peri-Hiliar (Tumor de Klatskin), que vuelven un verdadero desafío el diagnóstico diferencial pre operatorio. A pesar de los avances radiológicos, existen casos, especialmente aquellos que involucran neoplasias, en donde la verdadera naturaleza de un tumor es confirmada sólo con la anatomía patológica. Los pacientes con antecedentes de neoplasia maligna con ictericia obstructiva o cualquier otro síntoma acompañado de una masa sospechosa del conducto biliar común deben someterse a una mayor investigación para determinar el cáncer biliar primario versus la enfermedad metastásica para proporcionar un tratamiento médico y quirúrgico adecuado. La cirugía de resección es el único tratamiento curativo para el Carcinoma Peri Hiliar, lo que obliga en los casos dudosos a la intervención.

Conflicto de intereses y financiación

Los autores declaran no tener conflictos de interés, no estar involucrados como investigadores en ensayos clínicos en curso sobre el tema, y no haber recibido donaciones o beneficios por parte de los grupos interesados en las recomendaciones.

Declaración de la contribución de autores y colaboradores

Nelson Darío Arellano Cabral: Cirujano a cargo del caso y tutor en la redacción del caso clínico.

Larissa Inés Páez López: Residente a cargo, recolección de datos y redacción del caso clínico.