INTRODUCCION

La litiasis vesicular sintomática es la afección digestiva y motivo de cirugía más frecuente de la población adulta (10%-15% de la población adulta de los Estados Unidos padece colelitiasis, en América Latina Chile y Argentina presentan tasas similares) ¹, puede presentarse asociada a litiasis de la vía biliar principal, siendo necesaria la utilización de medios diagnósticos adecuados para su tratamiento.

La asociación entre colecistitis crónica litiásica y coledocolitiasis es de aproximadamente un 15%. La asociación entre colecistitis aguda y coledocolitiasis puede alcanzar hasta un 25% ². La mayoría de los cálculos coledocianos se originan de la vesícula biliar. En un paciente colecistectomizado puede detectarse coledocolitiasis en el postoperatorio alejado, lo cual se debe a que durante la operación no se sospechó ni se diagnosticó una coledocolitiasis concomitante. En este caso hablamos de Coledocolitiasis residual cerrada. Cuando se detecta la coledocolitiasis en el post operatorio de un paciente sometido a una colecistectomía y además coledocostomía y por lo tanto, portando una sonda T situada en el colédoco, hablamos de Coledocolitiasis residual abierta. Cuando han pasado varios años después de realizada la colecistectomía en un paciente y se detecta coledocolitiasis, hablamos de coledocolitiasis cerrada de neoformación ³. La obstrucción de la vía biliar va seguida a menudo de complicaciones como ictericia o colangitis ⁴.

La probabilidad de coledocolitiasis concomitante es una posibilidad que debe sospecharse ante la presencia de criterios clínicos, biológicos y radiológicos en pacientes portadores de litiasis vesicular sintomática. Como resultado, un número de diferentes scores pronósticos han sido ideados para ayudar a predecir la probabilidad de coledocolitiasis. Aunque no hay un único sistema de puntaje aceptado, en el siguiente trabajo, se sugiere la evaluación por las guías de la Sociedad Americana para Endoscopia Gastrointestinal (American Society for Gastrointestinal Endoscopy ASGE) ⁵, usando factores como la edad, pruebas hepáticas y hallazgos ecográficos, categorizando a los pacientes en baja (≤10%), intermedia (10%-50%), y alta (≥50%) probabilidad de coledocolitiasis. (Ver Tabla 1).

Tabla 1. Estrategia para asignar riesgo de coledocolitiasis en pacientes con colelitiasis sintomática, basada en predictores clínicos, según la SAGE ⁵  

Riesgo bajo de coledocolitiasis. Pacientes con colelitiasis sintomática quienes son candidatos para cirugía y tiene baja probabilidad de coledocolitiasis (≤10%) deber someterse a colecistectomía, no se recomienda otras evaluaciones porque el costo y el riesgo de evaluación biliar preoperatoria no son justificados por la baja probabilidad de cálculo en la vía biliar común. Sí, colangiografía intraoperatoria o ultrasonido laparoscópico debe ser realizado en la colecistectomía laparoscópica, para propósitos de definir la anatomía biliar y como screening para cálculos en la vía biliar común, es un área de controversia en la literatura quirúrgica.

Riesgo Intermedio de coledocolitiasis. Pacientes con probabilidad intermedia de coledocolitiasis (10%-50%) luego de la evaluación inicial se benefician de imágenes biliares adicionales para triage adicional de la necesidad de aclaramiento ductal del cálculo. Opciones para evaluar a dichos pacientes incluyen ultrasonido endoscópico, colangioresonancia, colangiografía retrógrada endoscópica preoperatoria, colangiografía intraoperatoria o ultrasonido laparoscópico para facilitar su remoción en la cirugía o con una colangiografía retrógrada endoscópica posterior.

Riesgo alto de coledocolitiasis. Pacientes con alta probabilidad de cálculos en la vía biliar principal (≥50%) requieren evaluación de la vía biliar común por la alta frecuencia de necesidad de terapia, típicamente son llevados a cabo, colangiografía retrógrada endoscópica preoperatoria o colangiografía intraoperatoria. En la era de la colecistectomía abierta, no había ventaja de la colangiografía retrógrada endoscópica sobre la colangiografía intraoperatoria y la exploración de la vía biliar común en estudios randomizados controlados.

El objetivo de este trabajo es determinar la incidencia de coledocolitiasis en pacientes adultos con litiasis vesicular sintomática, la conducta tomada al respecto e identificar criterios predictores de coledocolitiasis presentes en casos de pacientes adultos con diagnóstico de litiasis vesicular sintomática y coledocolitiasis.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño: Retrospectivo, observacional, descriptivo, de corte transversal.

Muestreo: no probabilístico de casos consecutivos

Sujetos:

Población enfocada: pacientes adultos internados, con diagnóstico de litiasis vesicular sintomática.

Población accesible: pacientes adultos con diagnóstico de litiasis vesicular sintomática internados en el servicio de Cirugía General de la II Cátedra de Clínica Quirúrgica, del HCSL, entre los años 2017 a 2019.

Marco temporal: Período entre los años 2017 - 2019

Criterios de inclusión:

Pacientes adultos con diagnóstico de litiasis vesicular sintomática.

Criterios de exclusión:

• Fichas incompletas

• Pacientes previamente colecistectomizados

• Pacientes con diagnóstico de ictericia obstructiva de etiología no biliar.

Reclutamiento de datos

Variables:

• Sexo

• Edad (mayor o menor de 55 años)

• Vía biliar principal o colédoco mayor a 6 mm o imagen de litiasis en la via biliar principal

• Diagnóstico de colangitis

• Valores de transaminasas hepáticas

• Valores de bilirrubina total

Instrumento de trabajo: fichas clínicas de pacientes con diagnóstico de litiasis vesicular y coledocolitiasis internados Cirugía General de la II Cátedra de Clínica Quirúrgica, del HCSL, entre los años 2013 a 2019.

Análisis y gestión de datos: se utilizó el Microsoft Excel para la elaboración de tablas y Epi info para el análisis de datos.

ASUNTOS ÉTICOS:

Confidencialidad: La información de los pacientes se mantendrá en el anonimato.

Beneficencia: Los resultados y conclusiones estarán enfocados hacia el entendimiento de factores de riesgo en nuestro servicio.

No maleficencia: Este estudio no presenta ningún tipo de riesgo para el paciente.

Justicia: Los resultados y conclusiones de esta investigación estarán disponibles a todo aquel que lo requiera.

RESULTADOS

De un total de 339 pacientes internados en el servicio, durante ese periodo de tiempo (2017-2019), con diagnóstico de litiasis vesicular sintomática, 51 de los mismos, el 6,64% de los casos, presentaron el diagnóstico de coledocolitiasis asociada.

De los 51 pacientes portadores de coledocolitiasis, el 82% (42 pacientes) fueron del sexo femenino, edad media de 45±19,54 años.

En cuanto a los predictores muy fuertes de coledocolitiasis el más frecuentemente encontrado fue el nivel de la bilirrubina total ≥ 4mg/dl, en un 68,6%, (35 casos). Acerca de los predictores fuertes de coledocolitiasis, mediante ecografía, se determinó que la mayoría presentaba la vía biliar principal dilatada (≥6 mm con vesícula biliar in situ), en un 70,6% de los casos. De los predictores moderados de coledocolitiasis, se pudo ver que, en la gran mayoría de los pacientes, 84,3% de los casos (43) las enzimas hepáticas (GOT, GPT, FA) se encontraban alteradas, por encima del valor normal (Ver Tabla 2).

Tabla 2. Frecuencia de los predictores de coledocolitiasis, en pacientes con coledocolitiasis y litiasis vesicular sintomática 

Según la escala de riesgo de la ASGE, de los 51 pacientes portadores de coledocolitiasis, el 80% (41 casos) presentó alto riesgo de coledocolitiasis en su evaluación inicial, 12% (6 casos) presentó riesgo intermedio, y el 8% (4 casos) bajo riesgo de coledocolitiasis.

La conducta realizada en los 51 pacientes portadores de coledocolitiasis fue la siguiente: 40 de ellos fueron sometidos a colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) pre quirúrgica y 11 de ellos se realizaron colangiografía peroperatoria (CPO), todos con resultado positivo para litiasis en la vía biliar.

En los pacientes sometidos a CPRE (40 casos), los resultados del procedimiento fueron, en un 52,5% (21 casos), fue terapéutica, se resolvió la coledocolitiasis y los pacientes procedieron a colecistectomía (16 casos por laparotomía y 5 casos por laparoscopía). En el 47,5% (19 casos), la CPRE no fue terapéutica, por constatarse desproporción entre el cálculo y el diámetro del colédoco (17 casos) o desperfectos con los instrumentales (2 casos), por lo cual no se logró la extracción de cálculos y estos pacientes fueron sometidos a exploración quirúrgica de la vía biliar, con coledocotomía, extracción de cálculos y colocación de drenaje biliar externo, todos por vía laparotómica. Los pacientes sometidos a CPO (11 Casos), se realizaron dicho procedimiento por antecedente de ictericia obstructiva remitida (9 casos) y por falta de disponibilidad de CPRE (2 casos). Así también, 9 casos fueron a exploración quirúrgica de la vía biliar, con coledocotomía, extracción de cálculos y drenaje biliar externo, por vía laparotómica y en 2 casos se realizó colecistectomía más colocación de drenaje transcístico y CPRE postquirúrgica (Ver Gráfico 1).

Gráfico 1. Conducta realizada en pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis y litiasis vesicular sintomática 

DISCUSION

La presencia de coledocolitiasis en pacientes con litiasis vesicular sintomática en nuestra población, fue de 51 casos, lo que corresponde a 6% del total. Dicho valor es inferior en comparación con artículos de series con mayor número de pacientes, en donde se observa alrededor de 10 a 15% ^6,7.

En la distribución por sexo se encontró que la mayoría de los pacientes fueron de sexo femenino, lo cual coincide con la literatura consultada, que describe que los cuadros biliares se presentan en mayor porcentaje en pacientes de sexo femenino ^2,3,8.

Varios artículos presentan estudios realizados de acuerdo con las guías de la ASGE, con ligeras modificaciones, para buscar los parámetros de mayor sensibilidad y especificidad, con el mismo fin de la ASGE, minimizar los procedimientos invasivos innecesarios y evitar los fallos en el diagnóstico de la coledocolitiasis en pacientes en riesgo.

Kuzu ⁷ encontró que, en la mayoría de casos, es más frecuente la presencia de los predictores muy fuertes y fuertes de coledocolitiasis y los pacientes correspondieron al grupo de alta probabilidad. Dicho estudio concluye que la presencia de dichos predictores tiene un alto valor predictivo positivo pero moderada sensibilidad y especificidad, por lo cual sugiere predictores adicionales o diferentes. Esto coincide con nuestro estudio donde encontramos que la mayoría de los pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis, se encuentra en la categoría de alta probabilidad y los predictores identificados fueron el valor de bilirrubina total ≥4 mg/dl y la dilatación de vías biliares. No fueron frecuentes así los otros parámetros. Por lo cual se puede considerar buscar datos adicionales para reforzar el diagnóstico.

He ⁹, basado en las guías de la ASGE, de una serie de 2724 pacientes con sospecha de coledocolitiasis, encontró que, utilizando criterios más restrictivos como presencia de coledocolitiasis, y la dilatación de vía biliar común más bilirrubina total ≥4 mg/dl, aumenta la especificidad y valor predictivo positivo de dichos parámetros. En nuestra serie, se constató que esos parámetros fueron los que se presentaron en la mayoría de los pacientes, por lo cual independientemente de las guías de la ASGE, son de importancia a tener en cuenta para sospechar un alto riesgo de coledocolitiasis, cuando se encuentran juntos. Además, en dicho estudio, aumenta la sensibilidad y especificidad si se realiza una segunda prueba de bioquímica hepática, que se puede tener en cuenta como una opción en el manejo, pero que no se aplicó en nuestro trabajo.

Kamath ¹⁰, estudió un sistema de basado en 4 factores (dilatación de la vía biliar común, bilirrubina total ≥2 mg/dl, fosfatasa alcalina ≥190 y GOT≥40 UI/L) resultando en un valor predictivo positivo del 95% por la presencia de 3 factores y valor predictivo negativo en la ausencia de dichos factores, del 100% y una evaluación más detallada de la vía biliar en la presencia de 1 o 2 factores. En nuestra serie, basando en ese sistema, los 4 factores se presentaron en todos los casos evaluados, en mayor porcentaje en relación con los otros parámetros medidos, por lo cual se puede decir que estos predictores son factores de alta sospecha de coledocolitiasis.

Tozatti ¹¹ se orientó para evaluar la sensibilidad y la especificidad de marcadores laboratoriales (bilirrubina total, transaminasas, fosfatasa alcalina y GGT) y estudios de imágenes para coledocolitiasis, para evaluar la sospecha de coledocolitiasis, concluyó que cambios en las enzimas canaliculares y en las transaminasas son sugestivas de coledocolitiasis. En nuestra serie, los pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis coinciden en la mayoría en la alteración de dichos parámetros.

Bueno ¹², en un estudio de 556 pacientes en un hospital de Valencia España, tomó como factores predictivos el hepatograma (bilirrubina total ≥4 mg/dl, FA≥150, GGT≥100), hallazgos ecográficos de dilatación de la vía biliar en coincidencia con los demás estudios, pero agregaron la historia biliar previa (antecedentes de cólicos biliares, colecistitis, coledocolitiasis o pancreatitis aguda biliar), con un score mayor a 5 factores, con VPP de 100%. De nuestra serie se presentaron la mayoría de dichos factores en los pacientes diagnosticados, a pesar de que no se tuvo en cuenta la historia biliar previa, es aconsejable tener en cuenta la historia clínica para la evaluación integral del paciente y predicción diagnostica.

En cuanto al manejo de pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis asociada a litiasis vesicular sintomática (51 pacientes), la mayoría de nuestra serie se realizó CPRE (40 pacientes), que resulto terapéutica en 53,5% de los casos, en los cuales se procedió al tratamiento quirúrgico por laparotomía. Revisiones sistemáticas y metaanálisis compararon el tratamiento de la coledocolitiasis por CPRE seguida de cirugía versus el manejo quirúrgico en una sola etapa consistente en la exploración de vía biliar y colecistectomía, por vía laparoscópica, encontrándose una superioridad a favor de la segunda en cuanto a resultados y estancia hospitalaria, en manos de cirujanos entrenados e instrumentales adecuados ^13,14, no encontrándose diferencias significativas en cuanto a morbilidad y mortalidad entre el manejo laparoscópico versus endoscópico de la litiasis en la vía biliar ^15,16. Además, se vio que la colecistectomía abierta, pudo tener mejores resultados en el aclaramiento de la vía biliar que la CPRE en los inicios de la era endoscópica.

En conclusión, la incidencia de coledocolitiasis en pacientes adultos con litiasis vesicular sintomática fue de 6%, aplicando la guía de ASGE, se pudo identificar que la mayoría de los pacientes presentó alta probabilidad de coledocolitiasis, en casos de pacientes con diagnóstico de litiasis vesicular sintomática con sospecha de litiasis en la vía biliar principal y la conducta realizada ante la presencia de alta probabilidad de coledocolitiasis concomitante con litiasis vesicular sintomática, fue realizar en primer lugar una colangiografía retrógrada endoscópica, con fines terapéuticos y luego colecistectomía, en casos en donde no fue terapéutica, se procedió al tratamiento quirúrgico de la litiasis en la vía biliar principal por vía abierta, correspondiente al manejo correcto establecido por las guías actuales internacionales.