INTRODUCCION

La Diabetes Mellitus (DM) es un gran problema de salud global y sus complicaciones se están convirtiendo rápidamente en la causa más significativa de mortalidad y morbilidad en el mundo. La prevalencia global de DM es de 8.8% en adultos ¹. Alrededor de 29,6 millones de personas tienen Diabetes Mellitus en Latinoamérica y se predice que su prevalencia incrementará a 50 millones para el año 2040 ².

La persistencia de cifras elevadas de glicemia en los controles laboratoriales aumenta el riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares tales como retinopatía, enfermedad cardiovascular, nefropatía, así como neuropatía periférica, la cual puede ocasionar úlceras en pie y podría conducir a la amputación de miembros inferiores ³.

Se ha estimado que aproximadamente 40 a 70% de todas las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores ocurren en pacientes diabéticos y que el 85% de todas las amputaciones realizadas son precedidas por una úlcera en el pie que posteriormente se deteriora a una infección grave o gangrena ^4,5.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el pie diabético (PD) como “la presencia de ulceración, infección, y/o gangrena del pie asociada a la neuropatía diabética (ND) y a diferentes grados de enfermedad vascular periférica, resultantes de la interacción compleja de diferentes factores inducidos por una hiperglicemia mantenida ^6,7.

Existe un creciente interés por el PD, lo que da lugar a un mayor conocimiento de los factores que interactúan para producir úlceras y amputaciones. El pie neuropático no se ulcera de manera espontánea. Entre las vías causales de las úlceras en el pie, se describe una triada en más del 63% de pacientes, compuesta por neuropatía, deformidades y traumatismos menores constantes, originados en mayor parte del zapato inadecuado ⁸, mientras que los componentes de edema e isquemia contribuyen al desarrollo del 37 y el 35% de las úlceras del pie, respectivamente ^4,8.

La polineuropatía diabética es una de las complicaciones más comunes de la DM y su prevalencia es de aproximadamente 37 a 45% en personas con DM tipo 2 y 54 a 59% en personas con DM tipo 1 ⁹. En Francia, se describe que el 87% de los pacientes ingresados por pie diabético sufren de neuropatía y aún en centros especializados llegan a una tasa de amputación del 48% ¹⁰.

El trastorno neuropático en la DM puede afectar el funcionamiento del sistema nervioso central, periférico y/o autónomo; Tanto la neuropatía sensitivo-motora, como la autonómica contribuyen al desarrollo de úlcera de los pies ¹¹. Los déficits sensitivos y la ausencia del "don del dolor" provoca la pérdida de la sensación protectora y afecta la capacidad del paciente para percibir ulceraciones incipientes o incluso aparentes en los pies. Si bien el dolor neuropático simétrico y distal es característico de la neuropatía diabética, en el 50 % de los pacientes la neuropatía es silenciosa y se debe buscar a través de un examen clínico independiente a la anamnesis ^11,12. El examen neurológico realizado como parte del examen del pie está diseñado para identificar pérdida de la sensibilidad protectora (PSP) en lugar de neuropatía temprana y el monofilamento de 10 g es la prueba más útil para este fin, la misma debe realizarse con al menos otra evaluación (pinchazo, sensación de temperatura o vibración usando un diapasón de 128 Hz o reflejos de tobillo), la ausencia de sensación de monofilamento sugiere la perdida de la sensibilidad protectora, mientras que al menos dos pruebas normales (y ninguna prueba anormal) la descartan ¹³.

La neuropatía motora produce el denominado traumatismo interno, responsable de las deformidades del pie y la hiperpresión plantar que se evidencia a través de la hiperqueratosis. La neuropatía autonómica condiciona una piel fina, seca, atrófica y con fisuras que facilita el ingreso de gérmenes y con ello la infección, que agrava el pronóstico ¹¹.

Una mejor comprensión de los factores asociados con la neuropatía diabética y los síntomas y signos relacionados mejoran la atención y facilita la prevención de complicaciones, incluyendo el PD ¹⁴.

El estudio de Yokohama y colaboradores, encontró que los marcadores específicos para las propiedades de la pared vascular, así como la proporción de albúmina/creatinina, retinopatía, presión arterial sistémica, duración de la DM y HbA1c se asocian con neuropatía diabética, lo que sugiere que la interacción de factores vasculares y metabólicos puede contribuir a la patogénesis de la neuropatía ¹⁵.

El objetivo del estudio es analizar los factores de riesgo asociados a la PSP en pacientes con DM y sus complicaciones, teniendo en cuenta que la identificación y el control de los mismos es fundamental para prevenir lesiones en el pie diabético ¹⁶.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se aplicó un diseño, de casos y controles. Definición de Casos: pacientes que acudieron a la Unidad Multidisciplinaria de PD del Hospital de Clínicas - San Lorenzo y los cuales presentaron PSP con el test de monofilamento, en el periodo comprendido entre enero de 2014 a julio de 2019. Definición de Controles: pacientes que acudieron a la Unidad Multidisciplinaria de Pie Diabético del Hospital de Clínicas - San Lorenzo y los cuales no presentaron alteración sensitiva con el test de monofilamento.

Para el reclutamiento se solicitó permiso al jefe de dicho servicio, con el fin de acceder a las historias clínicas.

Definiciones operacionales: PSP: se considera a los pacientes que tras la exploración con el test de monofilamento de 10 g no perciben el estímulo en 1 de 4 áreas examinadas (superficies plantares de la primera, tercera y quinta cabeza metatarsianas y la superficie plantar del hallux) ³. Enfermedad Arterial Periférica: índice tobillo/brazo derecho e izquierdo<0,9 ¹⁷. Enfermedad Renal: ClCr< 60 ml/min/m2 según fórmula MDRD ¹⁸. Amputación mayor/menor: se define a la amputación mayor como proximal a la articulación del tobillo y a la amputación menor como distal a la articulación del tobillo ¹⁹. Se midieron las variables edad, sexo, procedencia, años de diabetes, HbA1C, hipertensión arterial (HTA), tabaquismo, dislipidemia, tratamiento con insulina, antidiabéticos orales o combinado, PSP. Complicaciones: Retinopatía, Enfermedad Arterial Periférica (EAP) = ITB <0,9 derecho e izquierdo, Enfermedad Renal (ER)= Clearence de Creatinina <60 ml/min/m2 (MDRD), amputaciones (mayores y menores).

Según un estudio similar, la frecuencia de neuropatía diabética por monofilamento fue de 30,9% ²⁰. Para el cálculo del tamaño de muestra se utilizó el programa estadístico de análisis epidemiológico de datos tabulados EPIDAT 3.1. La proporción de casos expuestos es de 0,30; controles expuestos 0,7; OR esperado: 1, controles por caso: 1, nivel de confianza 95%, con lo cual el tamaño de la muestra es de 84 casos y 84 controles con una potencia 1%.

En cuanto a la gestión de datos y enfoque analítico se confeccionó una planilla de registro de datos en Microsoft Excel 2010. El análisis de datos se realizó con el programa estadístico Epi Info. Los resultados se expresan en medidas de tendencia central, dispersión y OR.

Asuntos éticos: en el presente trabajo se garantizó la confidencialidad de los datos personales de los pacientes que ingresaron al estudio, ya que para él se utilizaron los números de fichas, protegiendo su identidad. Además, este estudio no requerió financiación de otro organismo y los autores del trabajo declaran que no existen conflictos de interés que puedan estar influyendo en las conclusiones y resultados expresados en el presente estudio. El protocolo de estudio fue aprobado por la Dirección de Investigaciones de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción.

RESULTADOS

De los 100 pacientes estudiados, 33 pacientes (33%) presentaron PSP. En relación a las características demográficas de la población en estudio, se encontró que el promedio de edad de los pacientes fue de 59±9,7 años y 55 pacientes (55%) fueron del sexo masculino. La procedencia de los mismos correspondió a 85 pacientes (85%) provenientes del departamento Central, mientras que 15 pacientes (15%) de áreas rurales.

El tiempo transcurrido desde el diagnóstico de DM en promedio fue de 10,24±8,5 años y el tratamiento recibido fue Insulina en 34 pacientes (34%) y en 33 pacientes (33%) combinación de Insulina + Antidiabéticos Orales.

Los factores de riesgo para PSP en relación con el grupo sin PSP se describen en la Tabla 1, y en la Tabla 2 las complicaciones asociadas a la PSP en pacientes con DM.

Tabla 1. Factores de riesgo asociados a Pérdida de Sensibilidad Protectora en pacientes con Diabetes Mellitus que acudieron a la Unidad Multidisciplinaria de Pie Diabético. Hospital de Clínicas (n=100) 

Tabla 2. Complicaciones asociadas a la Pérdida de Sensibilidad Protectora en pacientes con Diabetes Mellitus (n=100) 

DISCUSION

En este estudio se encontró una asociación significativa de retinopatía diabética en el grupo con PSP. Darivemula S et al, en el 2019 realizaron un estudio denominado “Prevalencia y sus determinantes asociados a la Neuropatía Diabética Periférica en individuos con DM tipo 2 en el sur de la India rural”, estudio multicéntrico donde evaluaron 336 pacientes con DM2, y buscaron la prevalencia de Polineuropatía Diabética y factores de riesgo asociados, encontraron que la mayoría de los pacientes correspondían al sexo masculino, con una prevalencia de 39% de Neuropatía Diabética Periférica, coincidente con este estudio, y registraron una asociación significativa con la edad, años de enfermedad, nivel de HbA1c e HTA ²¹. Amira et al, en el año 2014 en su estudio “Evaluación de la polineuropatía diabética y la presión plantar en pacientes con DM en la prevención del pie diabético”, un estudio prospectivo, que incluyó 100 pacientes con DM tipo 2, evaluaron neuropatía diabética, la función dinámica del pie (presión plantar) y los factores de riesgo asociados. En esta población la mayoría tenía más de 50 años, con predominio femenino, HbA1c > 7, más de 10 años de enfermedad y la prevalencia polineuropatía diabética con test del monofilamento fue del 65% ²², cifra alejada de nuestro hallazgo de 33% con la salvedad de la diferencia en el diseño de estudio.

Por otro lado; Rani y colaboradores en el 2010 encontraron que la prevalencia de neuropatía diabética era del 18,84% y fue clasificada como leve (5,9%), moderada (7,9%) y severa (5%) ²³. Destacan que la edad avanzada fue un factor de riesgo significativo para todos los grados de neuropatía y que para la neuropatía severa además fue la duración de DM, la macroalbuminuria y la retinopatía diabética.

El presente estudio presenta coincidencias con publicaciones internacionales en cuanto a la asociación entre la mayoría de edad, años de DM y peor control metabólico, las cuales aumentan el riesgo de presentar neuropatía en pacientes diabéticos. Zakaria Chahbi et al, en un estudio analítico y transversal realizado en Marruecos, encontraron que la edad avanzada estaba en asociación significativa con la neuropatía diabética. Además, el sexo femenino, la duración de DM >10 años y la ausencia de seguimiento de la enfermedad se asociaron con presencia de neuropatía. A pesar de que se encontró asociación con la obesidad y el mal control glicémico, estas no fueron estadísticamente significativas. Los factores de riesgo cardiovasculares asociados de manera significativa con neuropatía diabética fueron la HTA, dislipidemia y el sedentarismo ²⁴. Llama la atención en el grupo estudiado la presencia de dislipidemia en mayor proporción en el grupo sin PSP, pero podría explicarse por el tamaño de la muestra y por el diseño del estudio. En cuanto a las complicaciones crónicas, la retinopatía fue la única que mostró una fuerte asociación con la presencia de neuropatía diabética. Dicho resultado coincide con este estudio, donde se encontró una asociación significativa de retinopatía en el grupo con PSP.

La frecuencia de pacientes con PSP, que traduce una neuropatía diabética, en este estudio es de 33%. En la literatura, dicha frecuencia reportada varía ampliamente de 8,3 a 45% ²⁴. Esta variabilidad podría deberse a la diversidad de la población estudiada, el tipo de DM y las herramientas utilizadas para el diagnóstico de neuropatía.

En un estudio realizado en el Hospital Nacional de Itauguá, Paraguay, en el año 2015 denominado “Factores de riesgo asociados al pie diabético” se incluyeron 86 pacientes, de los cuales el 57% presentó neuropatía. La onicomicosis representó un factor de riesgo para el desarrollo de pie diabético y en lo que respecta a la vasculopatía, la neuropatía y el control glicémico no se pudo establecer un riesgo significativo ²⁵.

La limitación de este trabajo es su propia naturaleza retrospectiva, y el grupo reducido de pacientes a quienes fueron realizados el test de monofilamento, como complemento del examen neurológico.

La importancia de este trabajo de investigación radica en que el control de los factores de riesgo hallados en asociación con la PSP es fundamental para evitar la aparición de lesiones en pie que podrían llevar a la amputación de miembros inferiores así también como el diagnóstico de otras complicaciones como la retinopatía también se asocia de forma significativa a la pérdida de sensibilidad protectora.

CONFLICTOS DE INTERESES Y FINANCIACIÓN

Los autores declaran que no recibieron financiación externa ni tiene conflictos de interés comercial.