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INTRODUCCION
La Esporotricosis es una micosis profunda producida por Sporothrix schenckii, un hongo dimorfo que penetra al organismo generalmente por implantación traumática a partir de sustratos orgánicos, mordeduras o arañazos de animales especialmente el gato, picaduras de insectos etc. Presenta varias formas clínicas (linfangítica, fija, diseminada cutánea o sistémica y extracutánea) y el diagnóstico se confirma fundamentalmente por el cultivo 1-4.
El advenimiento de técnicas moleculares, como la PCR, ha permitido reconocer varias especies dentro del complejo Sporothrix spp agrupados en 5 clados (Conjunto de especies emparentadas): S. brasiliensis (clado 1), S. schenckii sensu stricto (clado 2), S. globosa (clado 3), S mexicana y S. albicans (clado 4 y 5 respectivamente). Existen diferencias geográficas, macroscópicas, en asimilación de azúcares y crecimiento a 37º, pero la confirmación molecular mediante la secuenciación de la región ITS del ADNr o del gen de la calmodulina o B tubulina es la definitiva 2,4,5.
Las especies que se han relacionado con afecciones en humanos son fundamentalmente las 3 primeras, mientras la S. mexicana y S. albicans se han aislado de la naturaleza y excepcionalmente en humanos 6. Existen otras especies como S.luriei y S. inflanta no incluidas en el complejo por tener diferencias filogenéticas 2,4.
Estas especies además de sus diferencias genotípicas y fenotípicas difieren en su distribución geográfica, pues el S. brasiliensis inicialmente fue aislado de pacientes procedentes del Brasil, S. schenckii sensu stricto de Estados Unidos y Sudamérica y el S.globosa de China, India, Italia, España 4.
En un estudio de 32 aislamientos clínicos y ambientales de México, Guatemala y Colombia se pudo determinar por análisis estadístico de secuencias parciales del gen de la calmodulina que 28 eran S. schenckii sensu stricto y 4 S. globosa 7.
S. globosa también fue descrita en EEUU y Chile, en donde aislaron de una paciente con esporotricosis linfática y del suelo del entorno de su vivienda 8.
S. brasiliensis ha producido importantes epidemias en el Brasil relacionados con el gato, constituyendo una zoonosis emergente. El 83% de los pacientes y el 85% de los perros con esporotricosis tuvieron relación con gatos afectados y el 56 % de los pacientes recordaron haber sido mordidos o arañados por ese animal 9,10.
La determinación de las especies además de contribuir a un mejor conocimiento de la epidemiologia de la enfermedad tiene importancia en la presentación clínica, evolución y respuesta a la terapéutica 11.
S. globosa parece tener menor virulencia y no provocar formas diseminadas o extracutáneas al no lograr adecuado desarrollo a los 37º. Se adquiere de la tierra, asimila sacarosa y es rafinosa negativa 2,4.
En cambio S. brasiliensis es el agente más agresivo, puede producir formas diseminadas en humanos siendo frecuentemente fatal para los gatos, además de mayor resistencia a los antifúngicos. In vitro la terbinafina es la más efectiva, seguido por posaconazol, itraconazol, voriconazol y la anfotericina y el fluconazol son los menos efectivos 10-12.
Factores de riesgo para adquirir la infección son: habitar en áreas endémicas; ciertas profesiones, donde son frecuentes las heridas, como jardineros; el contacto con animales; la edad, pues los niños son más susceptibles, los adultos son más resistentes al desarrollar cierta inmunidad y con los años ésta disminuye, haciendo que los ancianos puedan desarrollar formas severas; las condiciones socioeconómicas; las enfermedades intercurrentes sobre todo las inmunodepresoras; el diagnóstico tardío 1,2.
El objetivo de la comunicación es recalcar la importancia de los estudios moleculares en los casos de esporotricosis para una mejor comprensión de las características clínico-evolutivas de esta patología y la necesidad de contar con estos recursos en nuestro país.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1: Paciente de sexo masculino, de nacionalidad brasilera, residente en Itá (Paraguay) desde hace 9 meses (antes Sao Paulo-Brasil) consulta por lesiones nodulares y gomosas de 2 meses de evolución, que siguen un trayecto linfático por lo que se plantea el diagnóstico de esporotricosis linfangítica (Figura 1).
Refiere contacto con gato doméstico traído del Brasil, que presenta lesiones ulceradas en rostro desde hace 4 meses, que finalmente le produce la muerte.
El hijo de 11 años presenta una lesión única en abdomen que fue interpretada como esporotricosis a placa fija, diagnóstico confirmado laboratorialmente.
El estudio micológico directo con la coloración de Giemsa permitió observar levaduras y el cultivo confirmó el diagnóstico de esporotricosis, al observarse en la microscopía hifas con conidios con la imagen de duraznos en floración característica del Sporothrix spp (Figura 2).
El material es remitido al Departamento de Microbiología del Laboratorio Dr. Carlos Malbrán de Buenos Aires (Argentina) donde por secuenciación parcial del gen calmodulina es identificado S. brasiliensis.
El paciente es tratado con ioduro de potasio a dosis creciente hasta llegar a 5gr/día con mejoría progresiva y curación a los 5 meses.
Figura 1. Caso 1. Esporotricosis. Lesión gomosa inicial (en círculo). Lesiones nodulares siguiendo un trayecto linfangítico.
Figura 2. Caso 1. Micromorfología de las colonias, Hifas hialinas, septadas y delgadas, con presencia de conidióforos con conidios lisos, ovalados y globosos dispuestos de forma simpodial característicos del Sporothrix spp.
Caso 2: Mujer, 82 años procedente de Ypacaraí (Paraguay), consulta por lesiones diseminadas de 2 meses de evolución, afectando rostro y miembros en forma de pápulas y placas ulcerocostrosas y queratósicas (Figura 3).
La paciente tiene varios factores de inmunodepresión además de la edad: artritis reumatoidea, asma por lo que se automedica con ciclos de corticoides, hace 4 meses dengue, 3 meses antes neumonía de la comunidad y hace 2 meses traumatismo del pie que requirió cirugía además de antibioticoterapia.
En el examen directo y en la anatomía patológica se observaron levaduras y con el cultivo se confirmó el diagnóstico de Sporothrix spp.
El material fue remitido a la Fundación Oswaldo Cruz de Brasil retornando el siguiente informe:
Identificación molecular: El aislado se identificó molecularmente mediante una reacción de PCR utilizando cebadores específicos. El ADN total extraído de la fase de levadura se utilizó como molde en las reacciones de PCR para cada par de cebadores específicos de especies candidatos evaluados: S. brasiliensis, S. schenckii y S. globosa. Las reacciones se realizaron de acuerdo a la literatura con pocas modificaciones en un volumen final de 25 μL, incluyendo Buffer 1x PCR, 3 mM MgCl2, 0,4 mM cada dNTPs y 50 U/mL de Platimum Taq DNA Polimerasa; 10 pmol/μL cada uno de cebadores directos e inversos y 100 ng/μL de ADN buscado. Las condiciones fueron las siguientes: una etapa de desnaturalización inicial de 5 minutos a 95 ° C; seguido de 35 ciclos de 1 minuto a 95° C, 1 minuto a la temperatura de annealing y 1 minuto a 72° C; seguido de un paso final de 10 minutos a 72° C. En el protocolo de toma de contacto, la temperatura de annealing en el primer ciclo fue de 70° C, y posteriormente, la temperatura de annealing se redujo en 1 °C / 2 ciclos durante los siguientes 20 ciclos; finalmente, la PCR se completó con una temperatura de annealing de 60 ° C durante los 15 ciclos restantes.
En resumen, al usar la PCR específica de la especie basada en secuencias del gen calmodulina de miembros clínicamente relevantes del género Sporothrix, el ADN genómico del aislado obtenido del paciente reaccionó exclusivamente con los cebadores específicos de S. globosa. Se mostró una única banda clara por electroforesis en gel y detección por UV. No se generó amplificación de ADN con cebadores específicos para S. brasiliensis ni S. schenckii (Figura 4).
Se concluye con el diagnóstico de esporotricosis cutánea diseminada. pues no presenta ninguna afectación sistémica y es tratada con anfotericina y posteriormente con itraconazol con curación del cuadro al 3er mes (Figura 5).
Figura 4. Caso 2. PCR específica de especies de Sporothrix spp. (1,5,9) Marcador de tamaño molecular, 1 kb. (3) S. globosa 27135. (7) S. brasiliensis 16490. (11) S. schenckii. 36277 (2,6,10) En el caso con cebador específico para S. globosa, S. brasiliensis y S. schenckii respectivamente. (4,8,12) . Control negativo.
DISCUSION
La esporotricosis presenta varias formas clínicas algunas graves, dependiendo esta evolución de la interacción de varios factores como el estado inmunitario del paciente, de la especie del hongo, de la carga fúngica, de la profundidad del inóculo y de la respuesta terapéutica 13,14.
En inmunocompetentes se presenta las formas fijas y linfangítica y en inmunocomprometidos las formas diseminadas tanto cutánea como sistémica y extracutáneas 13,14. Es lo que se observó en los casos presentados, el primero sin factores conocidos de inmunodepresión presenta una forma linfangítica, mientras el segundo caso con varias comorbilidades la forma diseminada.
Las formas diseminadas son poco frecuentes. Sin embargo, en Rio de Janeiro se describen 24 casos de esporotricosis diseminada producidos por contacto con gatos afectados por esta micosis, demostrando la mayor agresividad del S. brasiliensis responsable de estos casos 15.
En estos 2 casos el estado inmunitario del paciente fue el principal factor para la evolución clínica del caso, y fue diferente a lo mencionado en la literatura referente a las especies.
El primer caso fue producido por S. brasiliensis, pero el buen estado inmunitario del paciente hizo que presente una forma linfangítica con una respuesta adecuada al ioduro de potasio 16, pues se menciona la mayor resistencia del S. brasiliensis a los tratamientos instaurados 12.
En el segundo caso, a pesar de que S.globosa es considerada una especie menos agresiva 2,4, el estado inmunitario de la paciente, deprimido por varios factores como los ciclos de corticoides por asma, las intercurrencias clínicas como el dengue, la neumopatía y el procedimiento quirúrgico que requirieron antibióticos, ser portadora de artritis reumatoidea y la edad avanzada, hicieron que desarrolle una forma diseminada. Felizmente tuvo una adecuada respuesta al tratamiento primero con anfotericina y consolidado luego con itraconazo l 17.
Estos casos clínicos demuestran la importancia fundamental del estado inmunitario del paciente para el desarrollo de la forma clínica.
En cuanto al agente el primer caso fue producido por una especie introducida al país por un animal enfermo traído del Brasil, mientras el segundo es autóctono. La especie más frecuentemente aislada en series internacionales es S.schenckii sensu stricto 7, que aún no hemos registrado.
El primer caso tiene gran importancia en Salud Pública al ser muy frecuente tener gatos domésticos y estos ser muy susceptibles a la esporotricosis, que le produce formas graves generalmente mortales y además se convierten en trasmisores por mordidas y arañazos 10,12. Sin embargo, no se produjeron otros casos en gatos o humanos en la zona de procedencia del paciente.
Comunicados estos 2 casos con estudios moleculares, para resaltar la importancia de la determinación de la especie del Sporothrix spp y los factores de riesgo asociados por las diferencias señaladas. Es necesario implementar las técnicas moleculares en nuestro medio y ampliar el número de determinaciones de especies en casos de esporotricosis para poder sacar conclusiones definitivas.
AGRADECIMIENTOS
A los Dres. Vanessa Rabello y Rosely Zancopé- Oliveira.
A la Dra. Florencia Reyes y a la Bioquímica Alejandra Hevia.
A los Dres. Jesús García y Fabián Aldama.
