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INTRODUCCION
La neumonía causada por el nuevo coronavirus (NCIP), quedó nomenclada como tal desde la identificación en el lavado bronquiolo alveolar de los pacientes afectados por 2019-nCoV 1-5.
La infección puede presentarse de manera leve, moderada o grave, la cual incluye neumonía severa, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), sepsis y shock séptico. El período de incubación oscila entre 4 a 7 días (media de 5) con un máximo de 12 a 13 días. Los casos con enfermedad leve pueden tener síntomas similares a la gripe: fiebre alta, mialgias, fatiga y síntomas respiratorios, especialmente tos seca, con posible evolución a neumonía. El comienzo suele ser menos brusco que en la gripe y los síntomas de vías respiratorias superiores parecen poco importantes o están ausentes 6,7.
Los primeros reportes de esta patología, reportaban manifestaciones clínicas como fiebre, tos no productiva, disnea, mialgia, fatiga, leucopenia o leucocitosis y evidencia radiográfica de neumonía8, pudiendo evolucionar a un estado de shock, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), cardiomegalia, insuficiencia renal aguda, incluso la muerte9, siendo los portadores de patologías de base y mayores de 60 años el grupo más comprometido, en los que la evolución a casos graves es más rápida 10-13.
Desde el comienzo de la pandemia, varias sociedades radiológicas demostraron su preocupación por el aumento de estudios de imágenes realizados en pacientes con sospecha o confirmación de 2019-nCoV, advirtiendo, que tanto la radiografía de tórax (Rx) como tomografía computada (TAC) no son métodos de confirmación de la enfermedad, haciendo énfasis en evitar una exposición innecesaria del personal de radiología durante la realización de los mismos 14-17.
No obstante, se realizó un consenso publicado con fecha 7 de abril del 2020, que sugiere la realización de Rx y/o TAC en casos confirmados de 2019-nCoV que sufren descompensación clínica y en pacientes con síntomas respiratorios moderados o severos en los que se sospecha la enfermedad. Asimismo, desaconsejan su empleo en los pacientes con síntomas respiratorios leves 18-20.
A la fecha, existen diversos criterios tomográficos que sugieren una complicación en la evolución de los pacientes portadores de neumonía 19-20, por lo que el objetivo de esta serie de casos fue describir las características de los hallazgos tomográficos en pacientes diagnosticados de NCIP, realizadas en un sanatorio de grupo privado utilizando un modelo internacional de reporte de complicaciones.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional analítico de casos y controles con muestreo no probabilístico a criterio, en donde se incluyó a 123 sujetos ingresados en un sanatorio de grupo privado, entre agosto y octubre del 2020, agrupados de la siguiente manera 21-22.
Casos: Pacientes afectos de neumonía por 2019-nCoV que evolucionaron con alguna complicación.
Controles: Pacientes afectos de neumonía por 2019-nCoV que evolucionaron sin complicaciones.
Cálculo del tamaño de la muestra: Se realizó sobre la base de un reporte previo en el que se informa una tasa de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos debido a complicaciones del 45% de los pacientes (P1), y alrededor de 30% de pacientes hospitalizados no presentaron complicaciones (P2)2.
Diferencia entre P1 y P2: 0,15.
Frecuencia de exposición entre los casos: 0,45 (P1).
Frecuencia de exposición entre los controles: 0,30 (P2).
Odds Rattio a detectar: 2. Nivel de confianza: 95%. Potencia: 0,80
Número de controles por caso: 2
Con un α = 0,05 (bilateral) y β = 0,20, se calculó el tamaño de la muestra tomando como referencia el Apéndice 6B de Hulley, resultando 41 pacientes como mínimo en el grupo de “casos” y 82 pacientes de “controles”21.
Los datos de variables nominales y continuas se expresan en medias y proporciones. Para la comparación de grupos entre variables nominales se procedió a la elaboración de tablas de contingencia utilizando la prueba de chi cuadrado, cálculo del Odds Rattio y el coeficiente de correlación de Cramer. Para la comparación de grupos entre variables continuas se realizó la prueba “t” de Student, previa prueba de normalidad de las mismas, considerando una “p” menor a 0,05 como significativa en todos los casos 21-22.
RESULTADOS
Se encontró un rango etario de 23 a 87 (57,1±13,9) años. Fueron de sexo masculino 70 (56,9%) sujetos, con edades entre 25 a 87 (60,4±7) años y de sexo femenino 53 (43,1%), con edades entre 23 a 86 años (55,6±9) (p= 0,41).
En cuanto al patrón de consolidación, se constató infiltrados alveolares en bloque en 38 (30,9%) pacientes (figura 1), en 80 (55%) de tipo vidrio esmerilado (Figura 2, 3) y en 5 (4,1%) de tipo pseudo nodular (Figura 4) En 54 (43,9%) sujetos fue difusa y en 69 (56,1%) distribución periférica, unilateral en 43 (35%) y bilateral en 80 (65%). Se constató engrosamiento de los septos inter e intralobulillares (patrón en empedrado o crazy-paving, en inglés) (Figura 5) en 55 (44,7%) pacientes.
Con respecto a las complicaciones, se constató derrame pleural en 15 (12,2%), cardiomegalia en 11 (8,9%), cardiomegalia y derrame pleural en 15 (12,2%) y ninguna en 82 (66,7%). Las asociaciones entre grupos se muestran en las Tabla 1, 2 y 3.
DISCUSION
Las neumonías por virus pueden presentar diversos hallazgos radiológicos de acuerdo con el agente en cuestión. El virus de la varicela-zóster presenta nódulos con signo del halo en ambos pulmones. La infección por virus influenza A presenta múltiples áreas de consolidación y opacidades difusas en vidrio esmerilado, muy similar a la neumonía por 2019-nCoV. Por tanto, una imagen radiológica no podría determinar la etiología sin la confirmación por medio más sensibles y específicos 14-15.
Es necesario tener en cuenta que los hallazgos radiológicos deben interpretarse en un contexto epidemiológico con riesgo de infección por 2019-nCoV, siendo recomendable interpretarlos con mucha precaución en regiones con baja probabilidad de sufrir la infección 16.
La presente serie estuvo compuesta predominantemente por hombres (56,9%) y con una edad media fue de 57,1 años, similar a lo encontrado en diversos informes 2,3,6. La distribución por edades o sexo no alcanzaron diferencias significativas en la comparación de los grupos, coincidiendo con hallazgos de otros grupos de investigación 8,9.
La menor sensibilidad de la radiografía simple para la detección de lesiones por agentes virósicos, tales como la distribución periférica o el aspecto de vidrio esmerilado, ha determinado que el método de elección para este tipo de neumonía sea la TAC, la cual está indicada en pacientes con descompensación clínica o en aquellos con síntomas respiratorios moderados o severos, con alta sospecha de la enfermedad, no siendo recomendada en los pacientes con síntomas respiratorios leves 18-20.
Los hallazgos más frecuentemente encontrados en pacientes con neumonía por 2019-nCoV fueron: infiltrados alveolares en vidrio esmerilado en 88%, afectación bilateral en 87,5%, distribución periférica en 76% y afectación de más de un lóbulo pulmonar en 78,8%18-20. Además, otras comunicaciones indican que hasta el 38% de los pacientes tenían afectación de los 5 lóbulos pulmonares, siendo el lóbulo inferior derecho el más frecuentemente afectado (76%) y el lóbulo medio el menos afectado (56%), coincidiendo con la serie reportada con hallazgos muy similares 23-25.
En la serie analizada se llegó a documentar un infiltrado en bloque en 30,9% pacientes, vidrio esmerilado en 55% y en 4,1% de tipo pseudo nodular con un nivel muy significativo (p= 0,000 R2= 79) determinante para evolución a alguna complicación. Asimismo, se encontró 56,1% de distribución periférica, muy asociada a la presencia de complicaciones (p= 0,038 R2= 69).
La distribución bilateral se registró en 65% de los pacientes. Si bien diversos informes sugieren una mala evolución, en la serie estudiada se encontró asociación, pero no alcanzó niveles de significancia (p= 0,192) 26,27.
El hallazgo de engrosamiento de los septos inter e intralobulillares fue reportado como signo de mal pronóstico por diversos autores con una evolución tórpida y hasta desenlaces fatales26,27. Coincidiendo con lo reportado, puesto que a pesar de una tasa minoritaria en la serie (44,7%), presentó una fuerte asociación muy significativa (p= 0,000 R2= 0,71).
Con respecto a las complicaciones, se constató derrame pleural en 15 (12,2%), cardiomegalia en 11 (8,9%), cardiomegalia y derrame pleural en 15 (12,2%) y ninguna en 82 (66,7%), siendo un hallazgo muy similar a lo reportado en otras investigaciones 26-28. No se documentó la presencia de tromboembolismo pulmonar, tan citada en series europeas. Con respecto a la presencia de fibrosis pulmonar, cabe destacar que, para su ocurrencia, algunos autores sugieren un lapso no menor a 9 a 12 meses, corroborado en los seguimientos de cohortes de pacientes orientales 14,15. La serie analizada no tuvo un seguimiento mayor a 21 días, por lo que se sugiere controles a largo plazo para evaluar dicha complicación.
Si bien en la actualidad, el apoyo de los medios auxiliares del diagnóstico es muy accesible, es prudente recordar que en conjunto con la clínica y la pericia del médico radiólogo hace mucho más efectivo su uso, teniendo como resultado un considerable apoyo para el manejo de pacientes afectos por neumonía por 2019-nCoV28, por lo que, se recomienda finalmente, indicar la TAC cuando realmente la condición clínica amerita.
CONCLUSION
La TAC es el estudio de elección en la evaluación de pacientes con neumonía por 2019-nCoV. La afectación en vidrio esmerilado, la distribución bilateral y periférica de lesiones y el engrosamiento de los septos inter e intralobulillares, son signos muy sugestivos de evolución a algún tipo de complicación, por lo que, ante su presencia, se recomienda tomar las medidas de apoyo terapéutico.
Conflicto de intereses y limitaciones del estudio: El autor se declara sin conflicto de intereses, siendo el mismo quien financió la investigación.
La principal limitación del estudio fue el tiempo de seguimiento de pacientes, por lo que recomiendo realizar una cohorte a un año del evento neumónico para evaluar otras complicaciones.
