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INTRODUCCION
La leishmaniasis cutánea o mucocutánea puede ser ocasionada por varias especies de leishmania, que en muchos casos presenta distribución geográfica específica; determinando aspectos clínicos, evolución y respuesta al tratamiento variables. Las lesiones van de la clásica úlcera moldurada hasta lesiones atípicas como las lesiones verrucosas, psoriasiformes o queloidianas. El compromiso puede ser solo cutáneo o también de mucosas. Hay formas poco frecuentes, como el recidivante cutis, diseminada y la difusa (LD). Además del agente es fundamental el estado inmunológico del huésped para explicar estas características 1-3.
La LD o anérgica se caracteriza por presentar pápulas, tubérculos, nódulos, placas e infiltración; inicialmente localizadas, pero con tendencia a la progresión, pudiendo llegar a ser diseminadas. Tiene poca tendencia a la ulceración y el compromiso mucoso es tardío y sin destrucción de estructuras. Se observa en pacientes con profunda alteración de la inmunidad celular, que se demuestra con la intradermorreacción de Montenegro negativa. La histopatología muestra gran cantidad de amastigotes en los macrófagos, generalmente sin constituir granulomas 4-8.
La LD inicialmente fue descrita en el Brasil en el año 1945 5 y posteriormente en Venezuela 6 y Etiopia 7; y sus características se presenta en la Tabla 1 6,8.
El principal diagnóstico diferencial es la lepra lepromatosa, por lo que algunos lo denominan leishmaniasis leproide o anérgica hansenoide 4,5-7.
En el Paraguay la leishmaniasis cutánea o mucocutánea, llamada también tegumentaria americana, es de importante incidencia. Entre los años 1975 y 1996 se reportan 6.438 casos de leishmaniasis tegumentaria, casi todos con la clásica úlcera moldurada, con un porcentaje importante de afectación mucosa y no se menciona ningún caso de LD 9. Existen publicaciones de la llamada forma diseminada de la leishmaniasis, que presenta características específicas que la diferencian de la LD 10,11. Por consiguiente, la LD es una forma aun no comunicada en el Paraguay.
Presentamos el caso de una mujer con lesiones en ambos miembros inferiores, en cuyo frotis y anatomía patológica se observaban leishmanias, clínicamente clasificada como LV. La PCR-HRM confirmó ser producidas por L. (V.) brasiliensis.
CASO CLÍNICO
Mujer, 70 años, ama de casa, procedente de zona rural del Departamento de Caaguazú.
Consulta en el Servicio de Dermatología del Hospital Nacional en el año 2017 por lesiones en ambos miembros inferiores de 11 meses de evolución. Refiere haberse iniciado como nódulos en la parte inferior de ambas piernas que fueron aumentando en número haciéndose confluentes y llegando a comprometer muslos. Niega sensación febril y afectación del estado general.
Como antecedentes refería hipertensa, y presenta demencia incipiente. Niega diabetes.
Al examen físico: En pierna derecha placa eritematosa, infiltrada, de superficie abollonada ligeramente descamativa, límites netos de aproximadamente 25 por 10 cm. El borde es irregular, sobre-elevado y más eritematoso. Lesiones satélites de 2 cm. aproximadamente en el borde superior y lateral externo (Figura 1). En la placa, ulceración de 2 por 1 cm en región supra-maleolar externa de fondo sucio, bordes costrosos (Figura 2). En pierna izquierda placa de similares características (Figura 3). En muslos lesiones nodulares cubiertas por piel de aspecto normal o eritematoso (Figura 4). El resto del examen cutáneo y mucoso sin particularidades. No presenta adenopatías o visceromegalias.
Figura 1. Placa eritematosa, infiltrada, de superficie abollonada. Lesiones satélites en el borde superior y lateral externo, en pierna derecha
Figura 2. Ulceración de 2 por 1 cm en región supra-maleolar externa lado derecho, de fondo sucio, bordes costrosos en placa infiltrada
Figura 5. Estudio histopatológico con HE. En dermis reticular y parte de la hipodermis denso infiltrado inflamatorio crónico difuso constituido por linfocitos, plasmocitos y numerosos macrófagos de citoplasma amplio y claro con poca tendencia a constituir granulomas. Dentro y fuera de los macrófagos gran cantidad de amastigotes
Figura 7. Estudio parasitológico directo del frotis coloreado con Giemsa. Se observa amastigotes de Leishmania sp.
Con las hipótesis clínicas de lepra dimorfa reaccional, necrobiosis lipoidica, linfoma cutáneo se procede a estudios laboratoriales como hemograma, glicemia, hepatograma, perfil renal VDRL, HIV todos en rangos normales o no reactivas y biopsias múltiples para anatomía patológica, estudios microbiológicos y moleculares.
La anatomía patológica informa epidermis con leve acantosis de crestas interpapilares e hiperqueratosis ortoqueratósica. En dermis papilar y subpapilar escasos capilares sanguíneos dilatados y congestivos rodeados por ocasionales linfocitos. En dermis reticular y parte de la hipodermis denso infiltrado inflamatorio crónico difuso constituido por linfocitos, plasmocitos y numerosos macrófagos de citoplasma amplio y claro con poca tendencia a constituir granulomas. Dentro y fuera de los macrófagos gran cantidad de amastigotes (Figura 5 y 6) En el estudio parasitológico directo del frotis coloreado con Giemsa, amastigotes de Leishmania sp (Figura 7).
En la identificación de especie del parásito se empleó la técnica de PCR en tiempo real y High Resolution Melt analysis (HRM), donde se amplificó un fragmento del gen de proteína de choque término hsp70 de 144 pb (heat-shock protein70), utilizando los cebadores Fhsp70F2 5’-GGAGAACTACGCGTACTCGATGAAG-3 12 y Rhsp70C5’-TCCTTCGACGCCTCCTGGTTG- 3’, Times New Roman cebadores Fhsp70F25’GGAGAACTGCGTACTGATGAAG-3’ y Rhsp70C 5’-TCCTTCGACGCCTCCTGGTTG-3’ 13. En el análisis de la curva de la temperatura de melt se observó que la muestra estudiada fue compatible con Leishmania (V.) braziliensis. Para la confirmación de este hallazgo, se realizó la secuenciación del gen ribosomal ITS1 utilizando los cebadores decritos por El Tai 14, siguiendo las condiciones de ciclado reportados 15. La búsqueda en GenBank reveló que la muestra mostró una elevada concordancia con el gen ITS1 de Leishmania (V.) braziliensis.
Es tratada en otro Servicio, por ofrecer mayores facilidades a la paciente, con anfotericina B con mejoría inicial, pero con posterior reactivación del cuadro.
DISCUSION
El caso presentado cumplía con casi todos los criterios para ser clasificado como LD, con algunas observaciones: no pudimos realizar la prueba de Montenegro por carecer actualmente del reactivo en el país y el agente etiológico, no habitual en esta forma clínica.
Aunque inicialmente se atribuyó a cepas de Leishmania (V.) braziliensis16, luego se determinó que la LD era producida por L. (L.) mexicana, L. (L.) pifanoi y L. (L.) amazonensis en América y L. (L.) aethiopica en Etiopía 8. Sin embargo, hay comunicaciones de casos de LD producida por otras especies como L. panamensis 17 y L. infantum 18.
Además de ser una forma clínica rara, el caso llama la atención por el agente etiológico demostrado por PCR: Leishmania (V.) braziliensis. Esta especie es responsable de casi todas las otras formas clínicas de leishmaniasis observadas en el Paraguay 1,3,9.
La LD se relaciona a estados de inmunodepresión específica al germen, pero también a los producidos por drogas 19, cáncer o SIDA 20-22. Ninguna de estas estas concomitancias se demostró en este caso.
La paciente presentaba buen estado general, negaba fiebre, no se palpaban visceromegalias o adenomegalias y sus exámenes sanguíneos y hepáticos eran normales por lo que no había evidencias de compromiso sistémico. De hecho L.(V.) braziliensis no es agente viscerotrópico (1). En la revisión bibliográfica se encontró un caso de leishmaniasis cutánea difusa y visceral concomitantemente producido L. (L.) mexicana 21.
Un punto importante es diferenciar la LD de la leishmaniasis cutánea diseminada, forma en que aparecen múltiples lesiones en 2 o más áreas no contiguas del cuerpo, de rápida evolución, con lesiones papulosas, acneiformes, nodulares y frecuentemente ulceradas. Más del 25% tienen afección mucosa concomitante. El agente suele ser L. (V.) braziliensis. El paciente también suele presentar inmunodepresión, pero responde al tratamiento 10,11,22.
La lesión inicial de la LD producida por cualquiera de los agentes citados, suele ser un nódulo o placa con poca tendencia a la ulceración, luego por via linfo-hemática en un tiempo variable, a veces de años, tiende a diserminarse, afectando miembros y rostro, determinando en el rostro un aspecto similar a la lepra lepromatosa, su principal diagnóstico diferencial. Otro diagnóstico diferencial son las micosis profundas 2,5.
En el caso presentado la afección, que tenía relativamente poco tiempo de evolución, solo comprometía ambos miembros inferiores, con tendencia a progresar y las lesiones eran similares a las producidas por los otros agentes. El aspecto de facies leonina, característica de la lepra lepromatosa muy frecuente en nuestro medio, también puede ser producido por esta variante de la leishmaniasis. En pacientes procedentes de zonas endémicas de leishmaniasis, ante lesiones poco típicas al momento de plantear las hipótesis diagnósticas pensar en esta posibilidad para solicitar los estudios pertinentes.
El diagnóstico se confirma con el estudio parasitológico directo y el histopatológico, que se facilitan por la riqueza de parásitos de estos casos 2.
La evolución sobre todo en los casos extensos, suele ser tórpida con frecuentes recaídas lo que fue observada en esta paciente. Lesiones iniciales, localizadas pueden responder mejor al tratamiento con glucantime o anfotericina B 5.
La importancia de la comunicación radica en los siguientes aspectos:
1. No existe publicación previa de esta rara forma clínica en el Paraguay.
2. En los países en que se describe esta forma clínica no se relaciona a la L. (V.) braziliensis como agente etiológico.
AGRADECIMIENTOS
A los Doctores; Gloria Mendoza, Luis Celias y Camila Montoya por los estudios histopatológicos.
No existe conflicto de intereses.
