INTRODUCCION

La brucelosis es la enfermedad zoonótica con múltiples y variadas presentaciones sintomatológicas y causante de diversas patologías agudas y complicaciones crónicas, entre ellas espondilo artritis, neurobrucelosis y endocarditis infecciosa, situación que dificulta el diagnostico de no saberse la prevalencia, o no tener presunción diagnostica ¹. El reservorio natural de la Brucella son los animales: vaca, cabra, oveja, cerdos y perros. La especie más prevalente a nivel global es la Brucella abortus(Ba), relacionada con infecciones bovinas y abortos en dicho ganado lo cual provoca grandes pérdidas económicas, pues reduce la fertilidad del ganado, ya que se debe sacrificar y desechar las carnes de los bovinos infectados. Sin embargo, la más asociada a expresión clínica más grave sintomática en humanos es la B. melitensis (Bm), debido a la dificultad que supone la erradicación en cabras y ovejas de ganadería extensiva en las regiones endémicas. Otras especies (suis, canis) también pueden tener significación clínica, sin embargo, la relevancia estadística de estas está limitada a áreas endémicas muy restringidas ^2-4. (Tabla 1)

Tabla 1. Especies de Brucella (B) según Biovar, Reservorio y Patogenicidad 

La Frecuencia de Brucelosis en América varía según países. A pesar de ser infrecuente en EE. UU, la brucelosis presenta entre 100-200 casos anuales, por lo general extranjeros. En hospitales de tercer nivel de Chicago, desde 1986-2008 describieron 22 casos de los cuales fueron 14 latinos y 5 árabes y entre estos 18 habían viajado a un país endémico (México). La presentación clínica inicio posterior a un promedio de 0.5 meses después del contacto, debutando con 60% esplenomegalia, 55% hepatomegalia y 35% artritis, se hallaron transaminasas elevadas en el 80% ^5,6.

Durante el año 2000, en la Catedra de Microbiología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción, se analizaron 236 muestras de suero humanos en grupos de riesgo; veterinarios trabajadores de frigoríficos, ordeñadores de Asunción y Gran Asunción: describiendo el porcentaje de positividad para cada prueba: 8,5 % para SAT, 13,6 % para AP (Aglutinación en placas), 7,6 % para RB, y 1,3 % para 2-ME ⁷.

La enfermedad en humanos se asocia frecuentemente al sexo masculino, entre los 30 y 40 años, en población rural que por su ocupación están en contacto con animales, como en veterinarios, laboratoristas, trabajadores de frigoríficos y peones de campo (8).

Existen 2 patrones epidemiológicos: a) urbano- alimentario: *Por consumo de alimentos no pasteurizados de origen animal, como leche y sus derivados (quesos, crema, manteca, helados) y en menor medida carnes poco cocidas b) rural- laboral: *Por Contacto de piel o mucosas con tejidos de animales infectados o sus productos como ganglios, sangre, orina, semen, secreciones vaginales, fetos abortados y en especial placentas. * Por Inhalación: de material infectado-contaminado. *Por Inoculación: este tipo de transmisión afecta fundamentalmente a veterinarios, matarifes y personal de laboratorio. Se ha descripto la enfermedad por auto inoculación accidental de vacuna de Brucella abortus cepa 19 y B. melitensis, de uso en medicina veterinaria. La transmisión interhumana es excepcional, aunque se ha informado posterior a una transfusión de sangre, trasplante de médula ósea. De lo anterior se desprende que los factores de riesgo para brucelosis son: la Ocupación, la Alimentación y la Convivencia con animales ^9,10.

El diagnóstico de brucelosis, recomendado por OMS y protocolizado en Paraguay, puede realizarse de manera directa (búsqueda del Microorganismo), aislando el microorganismo a partir de cultivos de sangre, médula ósea u otros tejidos, o indirecta a través de métodos serológicos que detectan anticuerpos. La mayoría de los pacientes son diagnosticados a través de métodos indirectos (serología), ya que la bacteriología es positiva en la etapa aguda de la enfermedad ¹¹.

SENACSA (Servicio Nacional de Calidad y Salud Animal), es la institución encargada de la reglamentación del “Programa Nacional de Control, Prevención y Erradicación de la Brucelosis” desde el año 1978. En la actualidad el titular de SENACSA refiere que la enfermedad está presente en la región durante todo el año, hay países que ya lograron erradicarla, pero en Paraguay, cada año se analizan 100.000 muestras de animales, y la prevalencia de la enfermedad es del 4 %. Este marco legal reglamenta los diferentes componentes del programa relacionados a: vacunación, categorías de animales a ser vacunados, materiales sujetos a análisis de laboratorio, acciones a ser implementadas en casos de resultados positivos, requisitos de importación/exportación de especies susceptibles y sanciones a ser aplicadas en casos de incumplimiento. En el Código Sanitario: se establece Brucelosis humana como “enfermedad de notificación obligatoria” ¹².

Desde el año 1991 se implementó el diagnóstico serológico, basado en la detección de anticuerpos. Según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, no es posible realizar el diagnóstico de brucelosis con una sola prueba serológica. Se mencionan las metodológicas sugeridas son: Reacción de Huddleson (PRP), Rosa de Bengala (RB o card test), Técnica de aglutinación con antígeno tamponado (BPA), Aglutinación lenta en tubo (SAT), Prueba de aglutinación 2-mercaptoetanol (2-ME); y la Reacción en cadena de Polimerasa (RCP) ¹³.

En Argentina en un estudio realizado a 562 estudiantes y veterinarios graduados entre 1964 y 2008 que residían en áreas rurales) la densidad de incidencia fue 19.5%; el periodo de mayor incidencia fueron los años próximos a la graduación, con una incidencia acumulada de 41.1% a los 20 años de profesión ¹⁴.

En Ecuador no se cuenta con un sistema de control de enfermedades zoonóticas, a pesar de esto se estima que 1.92% a 10.62% del ganado bovino se encuentra infectado y se sabe que unos promedios de 12 casos en humanos son reportados cada año; en los años aproximados entre 1996 - 2008 ¹⁵.

En Brasil el estudio publicado en el año 2015 menciona que las personas infectadas por Brucella spp, están comprendidas entre 20 a 64 años, con una media de 41,8. En cuanto a la ocupación, 9 (45 %) amas de casa, 2 (10%) técnicas de enfermería, 2 (10%) agentes comunitarios de salud; 1 (5%) jubilados, 1 (5%) empleada doméstica, 1 (5%) agente administrativo, 1 (5%) secretaria, 1 (5%) trabajadores rurales, 1(5%) servicios generales de limpieza e 1 (5%) artesanías. Dentro de las sintomatologías declaradas, la mayoría presentaba cefalea, malestar general, sudoración profusa, pérdida de peso, fatiga y fiebre irregular ¹⁶.

El objetivo del trabajo es caracterizar a la población con diagnóstico de brucelosis que consultó en el Instituto de Medicina Tropical, y describir los porcentajes de positividad de los diferentes métodos de laboratorio, en el periodo 2017 al 2019.

METODOLOGIA

Se realizó un estudio de tipo descriptivo y de corte transverso. Se basó en el análisis de 44 pacientes con diagnósticos de Brucelosis confirmados por estudios serológicos y/o bacteriológicos, que consultaron en el Instituto de Medicina Tropical (IMT), durante el periodo mayo del 2017 a mayo del 2019.

Fueron excluidos los pacientes con sospecha de Brucelosis, sin confirmación laboratorial. Se utilizó un cuestionario para el levantamiento de la información desde las historias clínicas con las siguientes variables: edad y sexo, procedencia, variación estacional, signos y síntomas, profesión y/o ocupación, métodos diagnósticos específicos.

Análisis estadísticos: Los datos fueron codificados. Se elaboró la base de datos en una planilla Microsoft Excel 2016, se aplicó métodos de estadística descriptiva, como Distribución de frecuencias, medidas de tendencia central (media, mediana y modo).

Asuntos Éticos: Los cuestionarios fueron analizados en forma anónima, garantizando la privacidad de los pacientes.

RESULTADOS

Fueron analizadas 44 historias clínicas ingresadas a un Consultorio de Zoonosis en el periodo de 2 años.

El rango de edad de los 44 pacientes, estuvo comprendido entre 7 a 61 años, con una media de 29 años de edad, una mediana de 24 y una moda de 22. Se hace la aclaración que la alta frecuencia en la década de 21 a 30 años se relacionó con el accidente laboral de los estudiantes en la Facultad de Veterinaria, con predominio en la edad de 22 años. (Gráfico 1)

Gráfico 1. Frecuencia de Brucelosis según grupo etario IMT- 2017-2019. N=44 

De los 44 pacientes 29 correspondió al sexo masculino (65,91 %) y 15 pacientes al sexo femenino (34,09 %) (Gráfico 2)

Gráfico 2.  Porcentaje según sexo de los pacientes con Brucelosis IMT- 2017-2019. N=44 

Según procedencia de los pacientes por Departamento: 3 casos fueron del Departamento de Boquerón, 4 del Dto. Presidente Hayes, 3 del Dto. Concepción, 3 del Dto. San Pedro, 1 del Dto. de Cordillera, 1 del Dto. de Paraguarí, 1 del Dto. de Itapuá. Si bien en el Departamento Central y Asunción en todas las ciudades hubo casos, los 20 casos de la Facultad de Veterinaria ubicada en San Lorenzo, marco el aumento en dicha ciudad. (Gráfico 3)

Gráfico 3. Procedencia de paciente con diagnóstico de Brucelosis según Departamento IMT- 2017-2019. N=44 

Si bien el último trimestre del año fue el más afectado, tiene que ver con el episodio ocurrido en la Facultad de Veterinaria entre octubre, noviembre y diciembre del 2017, que afecto a un grupo importante de estudiantes en la Facultad de Veterinaria de San Lorenzo, que represento un total de 20 casos positivos de los 34 detectados. (Gráfico 4)

Gráfico 4. Distribución estacional de casos de Brucelosis según mes de diagnóstico IMT- 2017-2019. N=44 

El 25 % de los pacientes (11) requirieron internación por presentar síndrome febril prolongado y dolores articulares intensos. La sintomatología variada fue principalmente en los casos internados de: Síndrome febril principalmente nocturno, dolor de rodilla, tobillo, artritis de cadera, y/ o descenso de peso. (Tabla 2)

Tabla 2.  Frecuencia Absoluta de Síntomas de paciente con Brucelosis IMT- 2017-2019. N=44 

Entre los estudiantes de veterinaria 20 (45,6%) resultaron positivos por contacto con cabras positivas en el campo de práctica; faenadores 11 (25%); veterinarios 6 (13.6%), ordeñadores 2 (4,5%), por ingesta de leche sin pasteurizar 2 (4,5%), técnico veterinario 2 (4,5%) y por inóculo vacunando 1 (2,3%). (Tabla 3)

Tabla 3.  Frecuencia Absoluta y Relativa según Profesión/ ocupación de paciente con Brucelosis- IMT- 2017-2019. N=44 

Para el diagnóstico se realizaron al 100% de los pacientes métodos serológicos, y solo por métodos directos: mielocultivo y/ o hemocultivo a 19 pacientes.

Las diluciones más frecuentes de la Reacción de Hudlesson oscilaron entre 1/100 y 1/200. Los valores muy altos 1/1280 y 1/512 fueron de los pacientes que necesitaron internación. (Tabla 4 y 5). Con la Prueba de Rosa Bengala y BPA: de los 44 pacientes 34 dieron positiva, el resto no registraron el dato.

Tabla 4. Frecuencia Absoluta y Relativa según diluciones con la Reacción de Huddleson- IMT- 2017-2019. N=44 

Las diluciones más frecuentes de la Prueba de Aglutinación oscilaron entre 1/50 y 1/200. Con un máximo de 1/6400 y mínimo de 1/25.

Tabla 5.  Frecuencia Absoluta y Relativa según diluciones con la Prueba de Aglutinación SAT-IMT- 2017-2019. N=44 

Las diluciones de la Prueba de Aglutinación 2 Mercaptoetanol oscilaron entre 1/25 y 1/1600. 20 pacientes dieron negativo a la prueba. (Tabla 6)

Tabla 6.  Frecuencia Absoluta y Relativa según diluciones con la Prueba de aglutinación 2 Mercaptoetanol- IMT- 2017-2019. N=44 

Solo 3 pacientes se realizaron Mielocultivo : siendo positivo a los 21 días de la siembra: en ellos se informó Cocobacilos Gram negativos. Y 16 Hemocultivos realizados: en 3 solo se informó Cocobacilos Gram negativos; y en los 13 restantes se informó: Brucella melitensis biotipo I.

DISCUSION

En la mayoría de los países pobres, la poca inversión en servicios de sanidad animal y la estrecha relación entre humanos y animales, hace que la Brucelosis siga siendo una infección vigente, algunas veces detectada en su fase Aguda con floridas sintomatologías, o con frecuencia solo detectada por serología ².

En nuestro estudio, el sexo masculino fue el más afectado, con el 69,91 % de los casos. El registro del Brasil, se concentra en las edades laboralmente activas de la vida, alrededor de los 41,8 años, y la casi inexistencia de casos pediátricos ¹⁶. Estos datos se deben posiblemente al predominio del factor de riesgo profesional. En nuestra serie la moda fue de 22 años, debido al accidente ocurrido en Facultad de Veterinaria Nacional en el 2017, afectando a los estudiantes de 3er y 4to curso en las prácticas de grado de la facultad. Y se constató 1 caso pediátrico de 7 años.

La distribución estacional de casos presenta una distribución característica y diferenciada de la de otras series de otros países y que puede considerarse ligada al ciclo reproductivo del ganado 10. Destaca la drástica disminución de casos durante el verano, para aquellos de contacto directo, máxima en el mes de agosto, y los picos de otoño-inicio de invierno y primavera relacionados con los partos del ganado y la diseminación de Brucella en el medio ambiente. En cambio, aquellos de contagio indirecto, la presentación de casos durante el año es más constante y se pueden llegar a producir incrementos durante el verano. En nuestro estudio se concentró en el último trimestre del año, que, aunque el aumento tuvo un alza por los estudiantes de veterinaria igual fue el trimestre con mayor frecuencia. La prevalencia del factor de riesgo ocupacional y del mecanismo de contagio directo es muy superior a la de otros estudios en que prevalece el mecanismo de contagio indirecto y un elevado porcentaje de casos de mecanismo desconocido.

En cuanto a la sintomatología, la literatura caracteriza a la brucelosis como una enfermedad de clínica diversificada, entre los síntomas que se observan: fiebre continua, astenia, fatiga, cefalea, sudor profuso, y pérdida de peso. Nuestra frecuencia mayoritaria tuvo fiebre, astenia y mialgias, pero como en el anterior los síntomas se encuentran presentes. El reconocimiento de la brucelosis como enfermedad humana se vuelve complejo, justamente por el hecho de la no ser especifico los síntomas, por lo que se hace necesario pensar en ello en grupos de riego y, confirmar con el diagnóstico laboratorial.

La mayor incidencia de casos coincidió con estudiantes de veterinaria y trabajadores de frigoríficos y /o áreas rurales, por lo que se deduce que en esta serie de casos la mayoría de los casos ha sido contactos directos, más que por ingestión de productos animales.

Las Pruebas para diagnóstico de Brucelosis se deben interpretar en combinación con la clínica. Un resultado negativo de las pruebas bacteriológicas no descarta la infección; y un resultado positivo tiene una sola interpretación. Un resultado negativo serológico con una sola metodología no descarta la infección; por eso siempre se debe realizar la batería de estudios serológicos en conjunto con los datos clínicos y epidemiológicos ¹⁴. En nuestro estudio, las muestras serológicas por reacción de Huddleson fueron 77.3 % positivas entre diluciones entre 1/50 a 1/200; Aglutinación en tubo (SAT) 31 (70.5 %) fueron muestras positivas; aglutinación con 2 mercaptoetanol (2-ME) 25,4 % muestras positivas. Se llegó a la identificación de cepas Brucella melitensis biotipo 1: en 13 pacientes. Se debería en todos los casos llegar a la identificación de cepas para poder relacionar los factores de riesgo en los diferentes ambientes epidemiológicos. Todos estos Porcentaje fueron mayores que con el estudio realizado en Paraguay en el año 2000 en la Cátedra de Microbiología UNA, donde se halló 13,6 % para reacción de Huddleson; 8,5 % para SAT, 1,3 % para 2-ME.

A pesar de ser una enfermedad de notificación obligatoria, son muy escasos los reportes encaminados a establecer la especie de Brucella. Se sabe que la sub-notificación de esta enfermedad en humanos es alta, lo que se ha evidenciado a partir de estudios de seroprevalencias en donde en lugares con baja notificación de casos de brucelosis tienen una seropositividad alta en su población. Queda evidenciado en el estudio realizado en la Cátedra de Microbiología de seroprevalencia en frigoríficos de Asunción y gran Asunción, con positividad de los trabajadores de 13,9 % ⁷. En el estudio efectuado en Colombia, indica prevalencia para Brucella spp del 4,4% en humanos. De acuerdo con la literatura científica, se entiende que la incidencia de la brucelosis puede ser de hasta cinco veces mayor, debido a la sub notificación y al difícil diagnóstico. En Argentina la incidencia en una población de estudiantes de veterinaria fue de 19,5 %, considerando que es una población de riesgo.

Como limitaciones del presente estudio, se puede mencionar el hecho de que los individuos pertenecieron a un grupo de pacientes que consultaron en uno de los consultorios de zoonosis.

CONCLUSION

La Brucelosis humana es una infección vigente, fundamentalmente por contacto directo debido a razones profesionales y /o laborales. Los casos analizados, posiblemente adquirieron la bacteria durante el contacto con animales. Y unos pocos manifestaron haber consumido leche. Los estudiantes de veterinaria son catalogados como personal de alto riesgo para esta zoonosis.

El hecho que exista casos humanos es porque existen casos animales; y esto nos lleva a pensar que las vacunaciones animales no se realizan como esta descripto en las leyes que reglamentan la patología. Además, es una infección que conlleva un reto diagnóstico para el médico, ya que el cuadro clínico es inespecífico y una batería de laboratorio compleja de interpretar.

Esta vigencia de infección tiene que ver fundamentalmente a una situación endémica en el ganado, y por tanto se deberán intensificar las medidas del saneamiento del ganado (vacunación) y la educación de la población de riesgo para adopción de medidas de protección contra la infección.