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INTRODUCCION
En la práctica médica diaria, es muy frecuente recibir pacientes con síntomas sugestivos de infección de las vías urinarias (IVU), y en el embarazo constituye una de las afecciones renales más frecuentemente encontradas 1.
De hecho, la IVU es la primera infección más comúnmente registrada en el entorno hospitalario y la segunda en la comunidad social. Se ha estimado que más de un tercio de la población femenina experimenta al menos un episodio de infección urinaria a lo largo de su vida 2.
Clínicamente, la IVU puede ser clasificada en bacteriuria asintomática (BA), cistitis aguda (CA) y pielonefritis aguda (PA) 3.
La fisiología renal presenta cambios significativos en el curso del embarazo normal, tanto en su anatomía como en su función. Estos cambios deben ser conocidos en profundidad por los médicos involucrados en el manejo adecuado de las IVU que se presentan en el embarazo, para que sus decisiones tengan fundamento científico y además resulten eficaces 4-8.
Las IVU son muy relevantes durante la gestación, ya que son el tipo más común de infección de las embarazadas y ocasionan el 10% de las internaciones fundamentalmente por PA 4,9.
Se han idenficado diferentes factores de riesgo para el desarrollo de las IVU en el embarazo, y en un intento de facilitar la compresión de estos factores, presentamos la siguiente tabla con las referencias que justifican su mención (Tabla 1).
El estándar de oro para la confirmación diagnóstica de la IVU es el cultivo de orina o urocultivo (UC), debiendo existir un recuento mayor a 100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro de orina (UFC/ml). Se acepta que un UC con un recuento mayor a 100.000 UFC/ml confirma el diagnóstico de IVU, si existe clínica sugestiva de infección urinaria 10.
La desventaja del UC es que los resultados se reciben luego de 48 a 72 horas de la toma de la muestra. Por esta razón, si el examen de la orina simple (OS) muestra alteraciones en los leucocitos, nitritos, proteínas, hematíes, junto con la tinción de Gram de la orina, podrían constituirse en herramientas más rápidas y también confiables que permitirían el diagnóstico de IVU y la iniciación del tratamiento empírico 13-15.
La OS y UC representan pruebas rutinarias en las embarazadas, debiendo ser evaluadas todas ellas, al menos una vez 4. En pacientes sintomáticas se puede tomar la muestra urinaria a cualquier hora del día.
En publicaciones recientes sobre IVU en el Paraguay, se ha encontrado que el agente etiológico más comúnmente identificado es Escherichia coli, aislado en un 70 a 80 % de los casos. Otros menos comunes son Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae; Staphilococcus saprophitus y Estreptococos beta hemolíticos 13-15. Estas observaciones fueron realizadas en población general adulta, y no en embarazadas específicamente.
Teniendo en cuenta los datos de publicaciones internacionales de IVU en embarazadas, hemos confeccionado la Tabla 2, para aportar datos sobre su prevalencia.
Las IVU son más comunes en embarazadas añosas, multíparas, de bajo nivel socioeconómico y con disfunción neurógena de la vejiga, no se observó asociación con diabetes mellitus en una reciente publicación 19.
Ante todo caso de IVU, asintomáticas o no, se recomienda la antibioticoterapia para evitar complicaciones (20). Esto se recomienda ya que el 20-40% de las BA del primer trimestre podrían evolucionar a PA en los siguientes trimestres, siendo una complicación mayor con alta morbilidad para el feto y la madre 21. La recidiva puede ocurrir en hasta un tercio de los pacientes, cada episodio supone una media de 6 días de síntomas y 2,4 días de actividad restringida 22.
Las recomendaciones de tratamiento son de 3-7 días ante BA o CA; en cambio ante una PA el tratamiento deberá ser por 7-14 días 10.
Entre las complicaciones fetales se destacan el parto prematuro en el 47 % de los casos 23, ruptura prematura de membranas, restricción de crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer, aborto y óbito fetal. Las complicaciones maternas son hipertensión, preeclampsia, anemia, corioamninonitis, endometritis, septicemias, coagulación intravascular diseminada (CID), insuficiencia respiratoria, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y deterioro de la función renal 9,16.
Este estudio preliminar tiene como objetivo general determinar la prevalencia de IVU en embarazadas que asisten para controles prenatales a un servicio público de ginecología y obstetricia de Asunción, Paraguay.
Además, se incluyen como objetivos específicos: identificar los uropatógenos productores de las IVU y la sensibilidad de los mismos a los antibióticos disponibles en el país; describir la sintomatología observada con mayor frecuencia, y las características clínicas de las IVU, como por ejemplo el trimestre de mayor prevalencia, determinar la relación de las IVU con la edad materna y con los antecedentes patológicos personales.
Con este estudio pretendemos realizar una evaluación inicial de las IVU en las embarazadas, que nos permitirá tener un panorama más preciso de este frecuente problema médico de las embarazadas, y encarar con esta información, estudios de mayor envergadura científica para obtener datos más definitivos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal y temporalmente prospectivo, en mujeres embarazadas que acudieron a controles prenatales al Hospital Materno Infantil de Santísima Trinidad (HMIST), en Asunción, Paraguay, de mayo a noviembre del año 2018.
Se incluyeron embarazadas de cualquier edad, con distinta edad gestacional, que acudieron a sus controles prenatales al HMIST. Los criterios de exclusión fueron pacientes conocidas portadoras de infección urinaria en tratamiento o en uso actual de antibióticos por otras causas.
Se obtuvo la autorización del Comité de Ética en la Investigación de la Universidad Católica “Nuestra Señora de la Asunción”, Resolución N° 01/2018 el 11 de octubre del 2018, con la garantía de confidencialidad de datos y voluntariedad de los pacientes en el estudio.
La muestra fue de 202 pacientes y el diseño de muestreo fue probabilístico por conglomerado.
Se informó en detalle, de manera individual, por escrito y verbalmente a las potenciales participantes del estudio, sobre los objetivos y la importancia del trabajo, además de la garantía del anonimato en el manejo de los datos.
Luego, se procedió a completar un cuestionario con las variables requeridas. Las variables cuantitativas fueron: edad materna, edad gestacional, número de controles pre natales realizados y embarazos previos. Las variables cualitativas: datos demográficos, análisis de orina y urocultivos previos, síntomas sugestivos de infecciones del tracto urinario y tratamiento o internación anterior referente al mismo.
La toma de muestra de orina se llevó a cabo con previa higiene de la zona genital con agua y jabón y técnica de chorro medio-miccional en un frasco estéril, proveído por el laboratorio. Las muestras de orina fueron analizadas en su mayor parte en el Laboratorio Meyer Lab, (181 muestras, el 90% de las mismas) y las restantes en el Laboratorio de Microbiología de la Universidad Católica “Nuestra Señora de la Asunción” (21 muestras, el 10% de las mismas).
Posteriormente se realizó el análisis de las características físicas, químicas y microbiológicas, poniendo atención especial en los parámetros que podrían indicar la presencia de IVU (Tabla 3). Luego las muestras fueron sembradas en medio de cultivo agar sangre + agar Mac Conkey y se realizó el antibiograma. Los controles de crecimiento de colonias bacterianas se realizaron cada 24 horas durante 3 días sucesivos.
La información fue procesada con el paquete estadístico Epi InfoTM CDC, y se empleó además Microsoft Office Excel 2013 para la anotación de los datos arriba mencionados, así como también para confeccionar las tablas y gráficos.
RESULTADOS
Se analizaron muestras de 202 pacientes de entre 15 y 44 años de edad, con una media de 24±6 años. La procedencia fue predominantemente urbana en el 70% de los casos, periurbana 25% y rural 4%.
La mayoría de las embarazadas tenían nivel de escolaridad secundaria, en un 63%, y se encontraban en el tercer trimestre de gestación (Tabla 4).
Del total de pacientes, 168 (83%) presentaron síntomas clínicos que generalmente se corresponden con una IVU y los 34 restantes (16%) no presentaban síntoma alguno. En cuanto a los síntomas, hubo una predominancia de nicturia, polaquiuria y dolor en hipogastrio (Tabla 5).
Con respecto al análisis de orina simple, todas presentaron un pH urinario normal; en 45 mujeres (22%), fue positivo el marcador estearasa leucocitaria; en 49 (24%), se obtuvo leucocituria (glóbulos blancos en el sedimento urinario en proporción mayor a 5 por campo), en 27 (13%) se halló hematuria microscópica y solo en 1 caso (0,5%) nitritos positivo.
La prevalencia de IVU encontrada fue del 2% (5 casos), teniendo en cuenta los síntomas presentes más un urocultivo positivo con más de 105 UFC/mL. Tres de estas pacientes estaban cursando el segundo trimestre de gestación, una el primero y una el tercero.
Entre los antecedentes patológicos personales de importancia, 2 de ellas padecían hipertensión arterial crónica y 3 de ellas ya habían presentado un episodio previo de IVU en el embarazo actual, pero ninguna había requerido internación.
Los agentes etiológicos aislados fueron: Escherichia coli en 2 casos (40%), Staphylococcus saprophyticus en otros 2 (40%) y Enterobacter cloacae en una muestra (20%). La sensibilidad a antibióticos que presentaron se indica en la Tabla 6.
Consideramos importante resaltar la presencia de otros 6 casos en los que se aisló microorganismos con crecimiento de entre 40.000 a 60.000 UFC/mL, es decir < 105 UFC/mL (Tabla 7).
El agente etiológico aislado en 3 de estas pacientes fue Escherichia coli (50%) y en 1 Staphylococcus saprophyticus (16%). Ambos microorganismos también han sido hallados entre los casos confirmados de IVU previamente comentados. Además de ello, se aisló 1 caso de Streptococcus agalactiae (16%) y 1 de Enterococcus faecalis (16%). El antibiograma respectivo se presenta en la Tabla 7.
Todas las pacientes que mostraron crecimientos bacterianos de <105 UFC/mL así como las portadoras de IVU presentaron manifestaciones clínicas de la enfermedad. En la Tabla 8 se realiza la comparación con las embarazadas sin IVU.
DISCUSION
Las embarazadas que concurrieron al Consultorio Externo del Servicio, fueron fundamentalmente de segundo y tercer trimestre del embarazo, éstas constituyeron el 81% de las pacientes. Las que consultaron en el primer trimestre fueron solamente el 17% del total de las embarazas que fueron incluidas en el estudio. Esto puede ser importante porque se estima que del 20 al 30% de las mujeres con bacteriuria en el primer trimestre desarrollan pielonefritis en los últimos trimestres, y estas pacientes no serían vistas en el consultorio externo 27.
Con relación a la sintomatología de las pacientes se presenta detalladamente en la Tabla 5, y en la observación realizada, el 80% de las embarazadas presentaron signos o síntomas que podrían corresponder a afectación infecciosa del árbol urinario. Es importante resaltar que dichas manifestaciones clínicas que pueden encontrarse en las IVU están presentes con frecuencia en el embarazo sin IVU, por lo que pueden ser poco confiables durante la gestación 28. La disuria y el aumento de la frecuencia urinaria son comunes en la segunda mitad del embarazo en ausencia de infección, explicada por la presión sobre la vejiga del útero grávido. Un bajo grado de piuria está presente con frecuencia y es debido a contaminación por secreciones vaginales 28.
En un metaanálisis Divillé et al. encontraron que en la IVU en general, cuando la combinación de un test de nitrito y estearasa leucocitaria resultaran ambas negativas, excluyen el diagnóstico de bacteriuria significativa 29. Sin embargo, en las embarazadas, la posibilidad de identificar una bacteriuria significativa, con la utilización de las tiras reactivas en orina, está con frecuencia asociada con resultados falsos negativos 28.
Las pacientes estudiadas mostraron en el análisis de OS, con la cinta reactiva, un pH urinario normal. En 45 mujeres (22%), fue positivo el marcador estearasa leucocitaria en 49 (24%), se obtuvo leucocituria, es decir glóbulos blancos en orina mayor a 5 por campo; en 27 (13%) se halló hematuria microscópica y solo en 1 caso (0,5%) nitrito positivo. Es mencionado en la literatura que los análisis de orina mediante tiras reactivas en la orina tienen poca sensibilidad para la detección de proteinuria asintomática durante la gestación 26. Los resultados del examen de la orina con tira reactiva son equívocos en su aplicación a las gestantes, ya que pueden dar falsos positivos, y en fases iniciales de la infección, falsos negativos. El test de nitrito puede resultar negativo cuando la infección es producida por gérmenes Gram positivos 3.
La prueba diagnóstica definitiva de IVU es la presencia en el cultivo de orina de un solo germen en una cantidad igual o mayor a 100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro de orina (1055UFC/mL) 3. Las pacientes pueden presentar en la clínica síntomas y/o signos de cistitis o pielonefritis, pero también pueden encontrarse asintomáticas. En este último caso, algunos autores mencionan la obtención de 2 muestras consecutivas de orina de chorro medio miccional para establecer el diagnóstico de IVU 30,31. Pero en la práctica médica, la bacteriuria es habitualmente detectada por un urocultivo único tomado precozmente en el embarazo 4.
En esta investigación encontramos una incidencia de IVU en embarazadas en el ambulatorio del 2%. Estos valores son semejantes a los publicados por otros autores, en cuanto a CA de la embarazada 10. La concientización en los hábitos higiénicos, como alternativa de tratamiento sin antibiótico para prevenir las IVU, son un desafío para los niveles de educación de las pacientes que fueron fundamentalmente primaria y secundaria, constituyendo la minoría aquellas que realizaron estudios de nivel terciario 21.
Los antibióticos utilizados comúnmente en nuestro país en las IVU impresionan ser efectivos, ya que presentaron buenos resultados in vitro, es decir en el urocultivo. Las muestras de las pacientes en las que se aisló Escherichia coli resultaron sensibles a amoxicilina, nitrofurantoína y cefalexina, considerados antibióticos útiles para tratar CA de las embarazadas 4.
En las pacientes jóvenes embarazadas, un alto número (83%) presentó síntomas sugerentes de IVU, pero la prevalencia que encontramos de dicha patología en las gestantes examinadas fue del 2%. Los agentes etiológicos aislados más comunes fueron: Escherichia coli y Staphylococcus saprophyticus. Podemos entonces afirmar que las manifestaciones de IVU pueden ser poco confiables durante la gestación.
Consideramos que un estudio con mayor número de pacientes, de ser posible a nivel nacional, podría aportar datos más sólidos para el manejo de las IVU en embarazadas.
