INTRODUCCION

Varias drogas tienen el potencial de causar una elevación de la presión intraocular, lo que puede ocurrir a través de un mecanismo de ángulo abierto o cerrado ¹. En el último caso, la manera más frecuente es debido a la utilización de drogas que inducen el cierre angular en pacientes con ojos predispuestos (por ejemplo, con cámaras anteriores muy estrechas) ². Otros medicamentos (por ejemplo, los que contienen sulfas como el topiramato) pueden inducir el cierre angular por un mecanismo diferente, que involucra la rotación anterior del cuerpo ciliar. Típicamente, en estos casos el cierre angular es bilateral y ocurre luego de la administración de las primeras dosis de la medicación ³.

En el año 2001, Banta y colaboradores reportaron el primer caso de glaucoma agudo por cierre angular inducido por topiramato en un hombre de 51 años de edad que había iniciado la medicación como estabilizador del ánimo ⁴. Desde entonces, más de una treintena de casos de glaucoma agudo inducido por topiramato se han reportado alrededor del mundo ^5-7. Una serie de casos publicada por Thambi y colaboradores incluyó a 19 pacientes, con predominio del sexo femenino (89%) y edad promedio de 36,5 años. El inicio de los síntomas se dio rápidamente tras el inicio de topiramato, con una duración media de 10 días. Los síntomas incluyeron visión borrosa, ojos rojos, dolor de cabeza, náuseas, dolor periocular, sensación de presión en los ojos y vómitos. En el 74% de los pacientes se vio mejoría tras la suspensión del topiramato, mientras que en otros la suspensión coincidió con el tratamiento sintomático instaurado, por lo que la causa de la mejoría no pudo ser completamente dilucidada ⁷.

El topiramato es un monosacárido sulfamato sustituido, con usos aprobados en el tratamiento de la epilepsia, la migraña y como adyuvante en la pérdida de peso de pacientes obesos ^8-10. También se lo utiliza fuera de etiqueta para diversos otros cuadros, entre los que se incluyen el manejo de neuropatías periféricas ¹¹ y radiculopatías ¹², hipertensión intracraneana idiopática ¹³, como adyuvante en la terapia de dependencia alcohólica ¹⁴, en el abandono del uso de nicotina ¹⁵ y en el trastorno bipolar ¹⁶. Es justamente debido a ese creciente uso fuera de etiqueta del topiramato, que debe crearse conciencia en la comunidad médica de los efectos secundarios potencialmente cegadores que posee ¹⁷, a fin de poder actuar rápidamente ante su aparición.

En este breve artículo de revisión se presentan conceptos básicos acerca de la fisiopatología y del tratamiento de la miopía y del glaucoma por cierre angular inducidos por el uso de topiramato. Esta es una revisión narrativa, no sistemática, centrada en literatura primaria seleccionada de una búsqueda simple en PubMed y Scopus. Los términos clave que se utilizaron fueron los siguientes: "glaucoma y topiramato” y “miopía y topiramato”. Se complementaron estos artículos con libros y capítulos de libros. Todos los miembros del equipo de investigación participaron en la revisión de la literatura.

FISIOPATOLOGÍA DEL CIERRE ANGULAR Y MIOPÍA AGUDA INDUCIDAS POR TOPIRAMATO

El cierre angular por topiramato es una reacción idiosincrásica y puede ocurrir en ojos de características normales, con ángulo camerular normal. Se han reportado varios casos de cambio miópico agudo y cierre angular asociado al uso de topiramato ⁸. La mayoría de los casos reportados ocurrieron en las dos primeras semanas desde el inicio de la administración del fármaco y en las primeras horas tras el aumento de la dosis al doble ^4,18,19.

El mecanismo por el cual se producen estos cambios se debe a la rotación anterior de los procesos ciliares y al desplazamiento anterior del diafragma irido-cristalino por efusión coroidea, lo que lleva al cambio miópico, al estrechamiento de la cámara anterior y al glaucoma de ángulo cerrado resultante. El mecanismo exacto por el cual se produce la efusión coroidea no está claro, pero se piensa que se relaciona con cambios en el potencial de membrana inducido por la droga ^18-21. El aumento del espesor cristaliniano contribuye solo en forma mínima al estrechamiento de la cámara anterior ¹⁸. Otros autores contemplan la contribución en la formación de edema en el cuerpo ciliar a la elevación de prostaglandinas inducida por el topiramato ²².

MANEJO TERAPÉUTICO

El manejo del cierre angular inducido por topiramato requiere el cese del uso de la droga en asociación con la utilización de supresores de la formación del humor acuoso, tópicos y orales. Se recalca que el uso de pilocarpina puede llevar a un mayor estrechamiento del ángulo y al empeoramiento de los signos y síntomas. La iridotomía laser periférica, tratamiento tradicional para el glaucoma por cierre angular, no es de utilidad debido a que el mecanismo precipitante no es el cierre angular. Los ciclopléjicos tópicos pueden ser utilizados para disminuir la presión intraocular, ya que retraen los procesos ciliares ^3,5,17,19. Existen casos en los cuales se utilizó la iridoplastia laser periférica para el tratamiento del cierre angular agudo inducido por topiramato ²³.

El glaucoma por cierre angular y la miopía transitoria inducidas por el topiramato generalmente se resuelven con la discontinuación de la droga y las medidas de soporte antedichas. El resultado visual final suele ser favorable en la mayoría de los casos y el episodio se resuelve en pocas semanas ⁸.

CONCLUSIONES

El uso del topiramato en patologías de diversa índole, especialmente las de uso psiquiátrico y neurológico, requiere de un conocimiento amplio de sus efectos adversos, entre los cuales se citan al cambio miópico y al glaucoma secundario al cierre angular.

Estos efectos adversos, generados debido a efusión coroidea, se caracterizan por disminución de la agudeza visual y aumento de la presión intraocular en forma brusca (con sus síntomas y signos correspondientes: ojo rojo, cefalea, dolor periocular, náuseas y vómitos), que inician en forma temprana tras el inicio de la droga o posterior al aumento de la dosis. El tratamiento consiste en la identificación y suspensión de la droga injuriante, así como el uso de hipotensores oculares (tópicos y orales) y de ciclopléjicos. No se recomienda el uso de pilocarpina ni de iridotomía láser periférica.

Finalmente, se destaca que tanto los psiquiatras como los neurólogos que prescriben topiramato a sus pacientes deben estar alertas de los posibles efectos adversos oculares de la droga, a fin de realizar una derivación oportuna a servicios de Oftalmología.