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INTRODUCCION
El carcinoma hepatocelular es la neoplasia maligna primaria del hígado más frecuente y constituye la quinta causa de cáncer a nivel mundial, convirtiéndose en un problema de salud pública 1. En la mayoría de los casos (90-95%), el CHC se desarrolla en pacientes con cirrosis hepática hepatopatía crónica previa 2,3. La cirrosis hepática es un factor de riesgo conocido para el desarrollo del CHC, ya que la necroinflamación crónica seguida de los procesos regenerativos son al origen de mutaciones genéticas que llevarían finalmente al desarrollo de la célula tumoral 4. A pesar de lo anterior, existe un porcentaje de pacientes no cirróticos que desarrollan la enfermedad que varía entre un 10 y 55% 5.
La incidencia mundial de CHC es de aproximadamente 0.5 a un millón nuevos casos por año. En alrededor 80% de los casosla etiología de las hepatopatías están asociadas con el alcohol, infecciones por virus de la hepatitis B y C 6,7.
En los países occidentales, la creciente epidemia de obesidad en el contexto de un Síndrome Metabólico es al origen de un aumento en la incidencia del carcinoma hepatocelular y de la cirrosis Hepática 8, a causa del desarrollo de la EHGNA, pudiendo considerarse esta un verdadero estado pré néoplasico. La incidencia del CHC pasó en siete años del 2,4% a 12,8%, siguiendo la misma evolución geográfica que la obesidad 9.
La presentación de este caso clínico tiene como objetivo analizarla creciente problemática de salud pública que constituye el aumento de la incidencia de la obesidad y sus consecuencias a nivel hepático convirtiéndola en una de las causas preponderantes del carcinoma hepatocelular y del trasplante hepático.
PRESENTACION CLINICA
Paciente de sexo femenino de 46 años de edad, portadora de un SM con obesidad Grado II (IMC 39,1), hipertensión arterial tratada y dislipidemia de más de dos décadas de evolución. Una ecografía abdominal es realizada en el contexto de dolores moderados inespecíficos de la fosa lumbar derecha, constatándose una hepatomegalia mayor en relaciona una lesión sólida de 19 cms de diámetro, de aspecto heterogéneo, que ocupa el hígado derecho (Flecha hepática de 25,4 cm), asociada a un hígado no tumoral de aspecto esteatosico. Al mes se agrega un dolor tipo puntada en hipocondrio derecho con irradiación escapular homolateral y náuseas. Al examen físico se palpa una tumoración en hipocondrio derecho, que se extiende a 14 cm. por debajo del reborde costal, a nivel de la línea medio-clavicular, dolorosa. La biología sanguínea muestra una alteración del hepatograma con patrón colestatico-citolitico y dislipidemia (Tabla 1).
La Alfa feto proteína en sangre se encontraba aumentada a cuatro veces el valor normal (15,31 ng/mL) con demás marcadores tumorales (Ca19-9, CEA, Ca 125, Ca 15-3) dentro del rango.
La Tomografía Axial Computarizada con contraste confirmaba la presencia de una lesión de aspecto sólida, heterogénea, polilobulada que ocupa los segmentos V,VI, con infiltración de los segmentos VII y VIII midiendo aproximadamente 20x20x13cm, con áreas de necrosis (Foto 1) asociada a otra lesión de 3 cm de diámetro del segmento VIII. El análisis radiológico dinámico mostraba un patrón característico de CHC, no se observa liquido en cavidad peritoneal, signos de carcinomatosis peritoneal, adenopatías lumboaorticas o en el hilio hepático, ni signos de cirrosis o hipertensión portal.
La resonancia magnética nuclear de abdomen confirma las mismas características radiológicas de las lesiones hepáticas derechas.
El diagnóstico pre operatorio fue el de un CHC bifocal sobre EHGNA, basados en la radiología dinámica y elevación de la AFP.
Se realiza una hepatectomía derecha anatómica + Colecistectomía en un hígado de aspecto esteatosico (Foto 2). La evolución post operatoria fue simple, con elevación momentánea de las enzimas hepáticas en el post operatorio inmediato (Figura 1).
La anatomía patológica informa CHC de 19,5 cm de diámetro, tipo trabecular, moderadamente diferenciado, con focos de invasión vascular (linfática). Margen quirúrgico de resección y vesícula biliar sin evidencias de neoplasia. Infiltrado inflamatorio crónico focal y leve en espacios periportales, además de focos de esteatosis, no se observa cirrosis.
Luego de una estadía de 48 horas en la Unidad de Cuidados Intensivos, la paciente presenta como complicación una infección urinaria a Klebsiela Neumoniae BLEE.
DISCUSION
La EHGNA abarca un espectro de enfermedades hepáticas crónicas que va desde la esteatosis hepática simple hasta la lesión e inflamación de las células hepáticas conocida como esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) pudiendo evolucionar a la cirrosis 8.
El diagnóstico de CHC en hígado no cirrótico se realiza en general en etapas avanzadas de la enfermedad, en el momento de volverse sintomáticas (dolor abdominal) que coincide con el caso presentado que sufría de una voluminosa lesión dolorosa 10.
La paciente tratada presentaba una colestásis-citolitica hepatica, sin embargo, en general, al no tratarse de pacientes cirróticos, la analítica hepática puede mostrar anormalidades, pero la funcionalidad es siempre mejor 11.
En cuanto a la AFP, nuestra paciente presentó una elevación de cuatro veces el valor normal, sin embargo hasta en un 60% de los pacientes puede ser negativa, no pudiendo utilizarse por ello como criterio diagnóstico 12.
Existe en la actualidad un aumento de la prevalencia de EHGNA, debido entre otras causas, al aumento del consumo de alimentos ultra-procesados hipercalóricos y al sedentarismo, alcanzando cifras de 31% en América del Sur), 32% en Medio Oriente, seguidos de Asia con 27% y EE.UU. con 24%, mientras que la prevalencia es más baja en África es de 14% y Europa muestra una prevalencia entre 23% -26% con variaciones en diferentes poblaciones europeas 13.
Según datos oficiales del ministerio de Salud Pública y Bienestar Social en Paraguay, 2 de cada 3 adultos presentan sobrepeso u obesidad (58%), de éstos, 1 de cada 4 adultos (23%) presenta obesidad. La obesidad también afecta a los niños y adolescentes del país, 1 de cada 3 niños escolares y adolescentes presenta sobrepeso u obesidad (32%). 14
Otro grupo afectado son las embarazadas, en donde prácticamente la mitad de las embarazadas del país presenta sobrepeso u obesidad y de éstas, 1 de cada 3 es obesa.
La EHNG está caracterizada por la excesiva acumulación hepática de grasa, asociada a la insulino-resistencia y definida por la presencia de esteatosis >5% de los hepatocitos. 15
Entre los pacientes que padecen de HGNA o EHNA, la enfermedad hepática es la tercera causa de óbito, representando el CHC la principal causa en estos pacientes 16,17
La EHGNA sin inflamación o cirrosis puede presentarse con CHC, como en el caso presentado, y estos tumores son generalmente menos agresivos 18-20.
El desarrollo de CHC en la EHNA implica la asociación de múltiples factores entre ellos una respuesta inflamatoria sistémica crónica de bajo grado, incremento del depósito de lípidos y lipotoxicidad, alteraciones genéticas, estrés oxidativo, obesidad, hiper-insulinemia y resistencia a la insulina así como una alteración de la microbiota intestinal 21,22
La creciente incidencia de EHGNA / EHNA ha ocasionado un aumento dramático en la incidencia de CHC relacionada con EHNA.
Este aumento en la incidencia de CHC relacionado con EHGNA también ha afectado las tendencias en el trasplante de hígado. Un estudio de cohorte retrospectivo en EEUU de pacientes adultos con trasplante de hígado de 2002 a 2012 mostró un aumento de 4 veces de pacientes trasplantados por CHC relacionado con la EHNA en comparación con el aumento de 2 veces en el número de pacientes que se sometieron a trasplante por el CHC a causa del virus de la hepatitis C (21). Al mismo tiempo la EHNA se convirtió en la primera causa de trasplante de hígado en la mujer y en la segunda en el hombre en Estados Unidos 23
CONCLUSION
Debido al aumento sostenido de la obesidad se espera que la EHNA se convertirá en una de las principales causas de CHC en un futuro próximo. La evidencia reciente ha demostrado que una proporción significativa de pacientes con EHGNA y EHNA progresan a CHC en ausencia de cirrosis. Si bien la resección y el trasplante de hígado representan opciones terapéuticas curativas en determinados candidatos, constituyen al mismo tiempo una causa de óbito importante, que se podría evitar con programas adecuados de educación. Actualmente, el CHC relacionado con la EHNA es la indicación de más rápido crecimiento para el trasplante de hígado por CHC. Se necesita implementar seguimientos efectivos y estrategias preventivas en pacientes portadores de EHGNA no cirrótica, para reducir su impacto futuro.
