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INTRODUCCION
La Lesión de Dieulafoy fue descripta inicialmente en 1898 por George Dieulafoy, denominándose exulceración simple, creyendo que era el estadio inicial de una úlcera gástrica 1. Consiste en un vaso arterial histológicamente normal, de gran tamaño, que de manera anómala mantiene su calibre (1-3 mm) a lo largo de un recorrido sinuoso desde la submucosa hasta la mucosa, donde penetra por un defecto mínimo. Se localiza generalmente en estómago proximal aunque se han descripto en esófago, duodeno, yeyuno, colon y recto. Es una causa rara, aunque potencialmente fatal de hemorragia gastrointestinal 2. Es más frecuente en hombres y se presenta a una edad media de 60 años, pero puede verse incluso en niños3. La endoscopía juega un papel muy importante en el diagnóstico y tratamiento, y es de primera elección 4-5.
Se han publicado diferentes series en las que se comparan varios métodos, pero hasta el momento no se ha comprobado la superioridad de una modalidad terapéutica endoscópica.
Presentamos el caso de un varón de 82 años que ingresó con el diagnóstico de hemorragia digestiva alta grave, en el que la endoscopía de urgencia demostró sangrado arterial activo en jet (ForrestIa) por lesión de Dieulafoy localizado en el interior de un divertículo duodenal, tratado endoscópicamente con banda elástica y, una revisión de las técnicas endoscópicas descriptas para tratar este tipo de patología sangrante.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 82 años, que consulta en la urgencia por melena y hematoquecia de 48 horas de evolución e inestabilidad hemodinámica. No antecedente de ingesta de AINES ni sangrado digestivo anterior. Al ingreso: hemoglobina de 6g% y hematocrito de 25%. Previa compensación hemodinámica con transfusión de concentrados de hematíes, se realiza una endoscopía digestiva alta de urgencia, con hallazgo de sangre fresca y coágulos en el duodeno, después de lavado con chorros de agua y aspirado, conseguimos visualizar un divertículo duodenal de tamaño grande proximal a la ampolla de Vater.
En el interior del divertículo se encontró un coágulo adherido que una vez movilizado deja al descubierto en el fondo diverticular una pequeña lesión erosiva con un vaso que sangra activamente en jet (ForrestIa) (Figura 1).
Seguidamente procedemos a realizar hemostasia endoscópica del vaso sangrante utilizando la técnica de la ligadura con banda elástica (Figura 2). Se coloca una banda elástica sin dificultad, deteniéndose inmediatamente el sangrado. El paciente evolucionó favorablemente sin complicación alguna.
Figura 2 Ligadura endoscópica con banda elástica. Se puede apreciar la inclusión del vaso sangrante en el tejido ligado.
Al cuarto día se realiza un examen endoscópico de control, donde se puede observar la presencia de la ligadura sin sangrado alguno (Figura 3). Es dado de alta al quinto día de internación. En el control ambulatorio al mes no hubo episodio de recidiva hemorrágica.
DISCUSION
La prevalencia del divertículo duodenal, generalmente como lesión única, se encuentra en alrededor del 22% en series de autopsia 6. En la mayoría de los casos el divertículo duodenal se localiza en la segunda porción del duodeno en vecindad a la Ampolla de Vater. No existe predisposición en cuanto al género y la edad de los portadores, pero suele ser mayor de 65 años.
Las complicaciones incluyen la perforación; de manejo quirúrgico y, el sangrado diverticular, responsable del 0,1% -0,2% de la hemorragia digestiva alta 7.La presencia de una lesión sangrante tipo Dieulafoy en el fondo de un divertículo duodenal es sumamente rara. En la literatura se describen muy pocos casos. Hasta hace poco tiempo la cirugía era el método de elección para tratar este tipo de hemorragia originada en un divertículo duodenal. En los últimos años varias modalidades endoscópicas terapéuticas de avanzada han sido utilizadas con excelentes resultados para tratar este tipo de lesión sangrante, tales como como la inyección, coagulación, endoclip, ligadura con banda, terapia combinada, etc. 8-9. La inyección suele ser efectiva inicialmente en detener el sangrado (80% -100%) pero la recidiva es elevada (10% - 40%) 10. Los clips han demostrado su utilidad hemostática pero teniendo en cuenta la ubicación del divertículo no siempre es posible un buen posicionamiento endoscópico para clipar el vaso sangrante y además existe algún riesgo de perforación con las ramas del clip 11-12. La ligadura con banda elástica se utiliza con seguridad en el tratamiento de las lesiones varicosas de esófago, en lesiones de Dieulafoy y también en divertículos colónicos sangrantes 13-15. Sin embargo, no se describen casos de ligaduras con banda elástica en hemorragia por lesión de Dieulafoyintradiverticular. A nivel nacional se publicó un trabajo sobre tratamiento endoscópico con clip en pacientes con hemorragia digestiva alta no varicosa, incluidos 12 casos de Dieulafoy, con resultado excelente en cuanto a la hemostasia definitiva 16. Nuestro grupo de trabajo viene utilizando en los últimos 5 años, con elevado porcentaje de éxito; la técnica de la ligadura endoscópica con bandas elásticas en lesiones sangrantes del tubo digestivo (úlceras agudas-MalloryWeiss-lesiones vasculares), incluidos cinco pacientes con Dieulafoy. Por esta experiencia previa acumulada decidimos recurrir a la hemostasia endoscópica con banda en éste caso de malformación vascular sangrante en un divertículo. Sabemos que la mayoría de los divertículos duodenales son pseudodivertículos sin la capa muscular, por lo tanto se podría incrementar el riesgo de perforación. Es probable que el endoclip constituya el mejor método terapéutico endoscópico, pero en nuestro caso, a pesar de tratarse de un Dieulafoyintradiverticular sangrante, conseguimos una buena visualización y posicionamiento estable que permitió la ligadura con banda elástica, detuvo el sangrado en forma definitiva y no hubo complicación alguna atribuible a la técnica.
Concluimos que la ligadura constituye una técnica endoscópica de gran efectividad, al mismo nivel que los clips, para tratar éste tipo de lesión sangrante.
