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INTRODUCCION
El eje vascular del miembro superior está constituido por la arteria axilar, continuación de la arteria subclavia a nivel de la parte media de la cara inferior de la clavícula. Este vaso pasa a denominarse braquial a nivel del borde inferior del pectoral mayor. Al llegar a la flexura del codo, suele dividirse, a unos 4 cm de la interlínea articular, en sus dos ramas terminales, cubital y radial, que llegan a la palma de la mano para formar los arcos arteriales palmares superficial y profundo respectivamente. En el antebrazo la arteria radial está cubierta en el tercio proximal por el músculo braquirradial, siendo superficial en los dos tercios inferiores, ocupando el canal del pulso entre este músculo y el flexor radial del carpo 1-3. Otros autores informan que la arteria radial nace de esta bifurcación a 1 cm por debajo de la interlínea articular del codo 4. La prevalencia de variaciones anatómicas en las arterias del miembro superior basadas en reportes de autopsias varía entre el 14 % al 19,5 % 5. Testut describe que la división de la arteria en el tercio distal del brazo es la variación más frecuente. Otros autores comparten este concepto 1,6.
Se describen tres casos en los cuales la arteria radial tiene un origen alto y un trayecto distintos al tipo clásico habitual. En el primer caso la arteria braquirradial superficial nace a nivel del tercio superior de la arteria braquial, en el segundo caso el nacimiento de la arteria braquirradial superficial se da a nivel del tercio medio de la arteria braquial y en el último caso, esta nace a nivel a la arteria axilar. En todos los casos la presentación fue unilateral.
Estas variaciones tienen un origen embriológico y pueden descubrirse por métodos imagenológicos, sobre todo angiográficos, durante procedimientos quirúrgicos o en disecciones cadavéricas, como son los casos presentados 7. La arteria radial es el vaso más frecuentemente utilizado en cateterismos, ya sea diagnósticos o terapéuticos 8. Sus anomalías tienen implicancias clínicas y quirúrgicas de relevancia y su consideración es relevante para, no solo evitar complicaciones, sino también para ser aprovechado en procedimientos invasivos, siendo este el motivo de la presentación (7, 9-12).
CASO 1
Se presenta una variación del origen de la arteria radial derecha en el cadáver de un adulto de sexo masculino que fue encontrado durante una disección de rutina en la Cátedra de Anatomía Descriptiva y Topográfica de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción. La arteria radial encontrada nace del tercio superior de la arteria braquial, a cinco cm del borde inferior del músculo pectoral mayor y a cuatro cm del origen de la arteria braquial profunda (colateral externa). Se ubica medial a la arteria humeral y corre paralela a la misma y al borde medial del bíceps, por debajo de la fascia, sin cobertura muscular. Emite cuatro ramas musculares pequeñas para el bíceps y dos para el braquial anterior. Al nivel de su emergencia el diámetro de la arteria es de cuatro mm, siendo el de la arteria braquial de seis mm. Estas medidas son conservadas en todo su trayecto braquial por ambos vasos. En el pliegue del codo ocupa superficialmente el surco bicipital medial, por encima de la aponeurosis bicipital, pasando por debajo de la vena mediana basílica y por encima del nervio mediano, que cruza a la arteria braquial a este nivel, para ubicarse del lado lateral del antebrazo. No se observan venas satélites (ver Figura 1).
Figura 1: 1. M. Bíceps braquial. 2. M. Pectoral mayor. 3. Arteria braquial. 4. Origen alto de la arteria radial (arteria braquioradial superficial). 5. Arteria braquial profunda. 6. Nervio mediano
En el antebrazo continúa sin cobertura muscular, desciende paralela y superficial al flexor radial del carpo, pasando por delante del mismo en su tercio distal para ubicarse en el canal del pulso, conservando su diámetro inicial. Brinda pequeñas ramas musculares para el pronador redondo, para los flexores cubital y radial del carpo, así como para el palmar largo. A partir de ahí pasa al dorso de la mano, transcurriendo superficial al músculo braquiradial y, tras atravesar la tabaquera anatómica, perfora el primer interóseo dorsal para pasar a la palma de la mano y formar el arco palmar profundo (ver Figura 2).
Figura 2: 1. Arteria braquioradial superficial. 2. Vena mediana basilica. 3. Nervio mediano. 4. M. Flexor radial del carpo. 5. M. Braquiradial
La arteria cubital, continua a la braquial, pasa por debajo del pronador redondo y se ubica por debajo del flexor cubital del carpo, acompañado por sus venas y el nervio cubital. Forma el arco palmar superficial con la radiopalmar. No pudo evidenciarse anastomosis entre ambas arterias antebraquiales.
En el lado contralateral, la arteria radial nace a 1 cm por debajo de la interlínea articular como bifurcación lateral de la arteria braquial.
CASO 2
La arteria braquirradial superficial derecha nace de la arteria braquial a 10 cm. por debajo del borde inferior del músculo pectoral mayor. Su calibre es discretamente menor a la de la arteria braquial (5 mm. y 6 mm. de diámetro respectivamente). Se ubica medial al nervio mediano (ver Figura 3). No da origen a ramas colaterales en el brazo y carece de venas satélites.
Figura 3: 1. M pectoral mayor. 2. Arteria braquial. 3. Arteria braquioradial superficial. 4. Nervio mediano
En el antebrazo es superficial en todo su trayecto y se acompaña de dos venas satélites. Da su primera rama, la arteria recurrente radial anterior en la fosa cubital y posteriormente da origen a ramas musculares destinadas a los músculos de la región. Presenta idénticas relaciones que en el caso anterior (ver Figura 4). Su calibre disminuye a un diámetro de 3 mm. al llegar al tercio inferior del antebrazo.
Figura 4: 1. Arteria braquioradial superficial. 2. Arteria recurrente radial anterior. 3. M braquiradial
Origina las arterias radioplamar, que se une a la arteria cubital para formar el arco palmar superficial, y la transversa anterior del carpo que se une con la transversa del carpo originada de la arteria cubital. Al rodear a la apófisis estiloides del radio origina la arteria dorsal del carpo, formando ésta al unirse con la originada de la arteria cubital el arco dorsal del carpo. Ingresa a la tabaquera anatómica, perfora el primer interóseo dorsal y forma el arco palmar profundo de la manera habitual uniéndose con la arteria cubitopalmar.
CASO 3
La arteria braquirradial superficial derecha nace de la arteria axilar y se introduce entre las dos ramas de origen del nervio mediano (ver Figura 5). No se acompaña de vena satélite. En el brazo da ramas musculares para los tres músculos de la región anterior.
Figura 5: 1. M pectoral mayor. 2. M Biceps (porción corta). 3. M Biceps (porción larga). 4. Nervio mediano. 5. Arteria axilar. 6. Arteria braquiradial superficial. 7. Vena humeral. 8. Vena basílica. 9. Vena axillar. 10. Nervio cubital.
En el antebrazo pasa por delante del pronador redondo, ubicándose entre los músculos braquirradial y flexor radial del carpo, dando origen a las ramas colaterales habituales y terminando en el arco palmar profundo (Ver Figura 6).
DISCUSION
Las anomalías del sistema arterial del miembro superior son tan variables que pueden ser uni o bilaterales y, estar o no acompañadas de otras variaciones musculares y/o nerviosas, pudiendo darse en el nacimiento de los troncos arteriales, en sus trayectos, sus ramas o sus terminaciones 13. Estas pueden presentarse en la arteria axilar, pudiendo este vaso ser doble o dividirse en arteria braquial superficial y profunda. En ocasiones la arteria axilar puede dar origen a la arteria braquial profunda o a las arterias radial y cubital 14-17. Traumatismos abiertos e incluso cerrados como los ocasionados por el uso de muletas podrían dañar estos vasos anómalos, provocando isquemias o hematomas compresivos para el plexo braquial, con el consecuente daño neurológico 18.
La arteria braquial puede tener un trayecto superficial o profundo 19 y dividirse a distintos niveles del brazo, por encima de la articulación del codo, dando sus ramas terminales radial y cubital, las cuales pueden tener un trayecto profundo o superficial tanto en el brazo como en el antebrazo. Estas arterias pueden dar un número variable de colaterales o carecer de estas 20-23. El origen alto de la arteria radial es la variación más frecuentemente encontrada, descubriéndose por disección cadavérica en el 14 al 19,5 % y por arteriografías en el 9,75 % 7,24, mientras que el origen alto de la arteria cubital se da en el 2 % 25. En este trabajo estos hallazgos representan el 7,5 % de los 40 miembros disecados, pertenecientes a 20 cadáveres humanos adultos.
La arteria radial puede faltar 26 o tener su origen, como se dijo, en la arteria axilar (2,13 %) o en la braquial (12,4 %) 24,27. En general, su trayecto en el brazo y en el antebrazo, en estas situaciones, es superficial, haciéndola más susceptible a traumatismos o a ser confundida con venas superficiales, lo que lleva a un mayor riesgo de ligaduras intencionales ante sangrados o a la arteriopunción en vez de venopunción para inyección de medicamentos, lo cual a su vez, puede llevar a una isquemia del miembro con la consecuente gangrena. También se han descripto accidentes en adictos endovenosos a la cocaína 28-31. Como se dijo, cualquiera de estas anomalías puede ser bilateral 32.
Lezcano y cols. presentaron un origen alto de la arteria radial, emergiendo también del tercio superior de la arteria braquial 33.
Rodríguez Niedenführ y cols. hacen una revisión y clasificación de las anomalías del árbol arterial del miembro superior en base al desarrollo embriológico tratando de marcar pautas en cuanto a la denominación más apropiada para estas arterias. Este tema fue controvertido desde que Von Haller describió estas anomalías por primera vez en 1813. En los comienzos del siglo 20 comienza a relacionarse esta situación a cambios en las etapas del desarrollo embriológico, pero es Singer, en 1933, quien dice que existe un tronco arterial axial principal que va de la axila a los dedos y que sus ramas se originan por angiogénesis 34,35.
Frydman y colaboradores hacen un análisis muy interesante sobre estas variantes y su relación con el desarrollo embriológico, en el que la predominancia hemodinámica del sistema arterial superficial tendría un valor importante para el tipo de variaciones que se presenta en este trabajo 36. En este contexto esta arteria debería llamarse arteria braquirradial superficial antes que arteria radial de origen alto 37,38. Sin embargo, este concepto no es compartido por algunos autores quienes no consideran oportuno denominar de esta manera a este vaso, pues emerge como una rama colateral y no como un tronco de división, puesto que el diámetro de la arteria braquial no varía al emitir la rama, además, porque este vaso braquial superficial se encuentra presente exclusivamente durante el desarrollo embriológico y posteriormente debe obliterarse 6.
La arteria radial es frecuentemente utilizada como acceso vascular percutáneo en cateterismo cardiaco, ya sea diagnóstico o terapéutico, pero sus características anatómicas y funcionales pueden dificultar el procedimiento 39,40.
Este acceso también puede utilizarse en monitorización invasiva, sin embargo el sitio de acceso presenta menos variantes anatómicas que en su origen y trayecto más proximal 41.
Otro procedimiento que requiere del conocimiento de la anatomía de la arteria radial, y en el que resulta indispensable descartar sus probables anomalías, son los colgajos radiales utilizados en cirugía plástica reconstructiva 42,43. Ante traumas vasculares, la presencia de estas variaciones también cobra importancia, puesto que los traumatismos de extremidades representan el 80% de todos los traumas vasculares, localizándose alrededor del 30% en las extremidades superiores. La principal etiología es el trauma penetrante, siendo el 50 a 70% por armas de fuego, el 10 a 15% por arma blanca y 10% por otras causas. Se describe además un aumento exponencial del trauma iatrogénico, constituyendo hasta el 38%. La ubicación superficial de esta variante lo expone más al trauma y requiere de su presunción para el diagnóstico y oportuno tratamiento 44.
CONCLUSIONES
Las variaciones en el árbol arterial del miembro superior son frecuentes. El origen alto de la arteria radial, emergiendo ya sea de la arteria axilar o de la braquial, es la variante más frecuentemente hallada. En general, adquiere un trayecto superficial, por lo que debería ser denominada arteria braquirradial superficial. El conocimiento de esta situación adquiere relevancia clínico quirúrgica, sobre todo para evitar iatrogenias.
