REPORTE DE CASO

Donovanosis en mujeres indígenas

Donovanosis in indigenouswoman

Aldama Caballero A¹, Mendoza de Sánchez G², Guglielmone Pintos C³, Galeano de Valdovinos G⁴.
¹Cátedra de Dermatologia de la Facultad de Ciencias Médicas, ²Ministerio de Salud Publica y Bienestar Social, ³Hospital Nacional, ⁴Instituto de Medicina Tropical

RESUMEN

La donovanosis es una rara infección causada por la bacteriaCalymmatobacteriumgranulomatis que produce importantes lesiones ulcero-granulomatosas, preferentemente en la zona anogenital.Considerada como enfermedad de trasmisión sexual, no es ésta la única vía de trasmisión, siendo también importantes las condiciones higiénicas, socioeconómicas y ambientales en su etiopatogenia.Afecta áreas tropicales de varios continentes, incluido el americano, donde hay series descriptas en varios países. En el Paraguay ha sido poco reportada, por lo que esta serie de cuatro pacientes mujeres, jóvenes, indígenas de varias parcialidades, con lesiones exuberantes en zona anogenital, de larga evolución, tres de ellas embarazadas y dos con extensión a órganos internos, es importante. El objetivo de este trabajo es llamar la atención sobre un problema de gran morbilidad y que exige mejorar la cobertura de salud y condiciones de vida de estas comunidades indígenas.
Palabras clave: Donovanosis, Granuloma inguinal, Ulcera vulvar

ABSTRACT

Donovanosis is a rare infection caused by Calymmatobacteriumgranulomatis that produces important ulcerous-granulomatous lesions, mainly in the anogenital area. Considered a sexually transmitted disease, this is not the only route of transmission, being also important hygienic conditions, socioeconomic and environmental conditions in its pathogenesis. It affects tropical areas of several continents, including the Americas, where there are series described in several countries. In Paraguay little has been reported, so this series of four young female indigenous patients from various ethnic groups, with lesions in anogenital area is important. The aim of this paper is to draw attention to a problem that causes significant morbidity and to improve health coverage and living conditions in these communities.
Keywords: Donovanosis, Granuloma inguinale, Vulvarulcer

INTRODUCCION

La donovanosis es una rara infección subaguda o crónica, causada por la bacteria Calymmatobacteriumgranulomatis, que produce lesiones ulcerativas y granulomatosas preferentemente en zona genital, inguinal y perianal ^(1,2).
Antiguamente denominada granuloma inguinal, presenta aún hoy aspectos controvertidos en su etiopatogenia. Clásicamente incluida en el capítulo de las infecciones de transmisión sexual (ITS), existen otras vías de transmisión como las relacionadas a factores higiénicos, ambientales, sociales y económicos, por lo que puede ser observada en niños sin antecedentes de abuso y en personas sexualmente inactivas ^(3,4).
Este agente, anteriormente llamado Donovaniagranulomatis, es un bacilo Gram negativo, pleomórfico, capsulado e inmóvil de difícil cultivo en medios rutinarios. Por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)se han encontrado similitudes con el grupo Klebsiella por lo que se ha propuesto denominarlo Klebsiellagranulomatis^(1,4,5).
Clínicamente después de un periodo de incubación de 9 a 90 días, aparecen una o varias pápulas, nódulos, con ulceración posterior y evolución a lesiones vegetantes, fagedénicas con posible aparición de linfedema, fibrosis y elefantiasis. Generalmente hay ausencia de síntomas generales y de adenopatías regionales (a excepción de los casos complicados por infecciones sobre-agregadas, otras ITS o un carcinoma espinocelular). Las sinequias, parafímosis y mutilaciones son otras posibles secuelas ^(3-5).
La clasificación clínica de la donovanosis siguiendo a Lobo Jardim ⁽²⁾ es la siguiente: 1. Donovanosis genital y perigenital que puede ser ulcerosa con borde hipertrófico o con borde plano, ulcerovegetante, vegetante o elefantiásica. 2. Donovanosis extragenital y 3. Donovanosis sistémica. Para el diagnóstico se puede realizar un frotis del borde de la lesión o el estudio histopatológico. En ambos casos se observa a la bacteria dentro de los macrófagos formando aglomerados ovales llamados corpúsculos de Donovan que se identifican con las coloraciones de Wright, Giemsa o mejor aún con Warthin-Starry. Otros hallazgos histológicos son hiperplasia seudoepiteliomatosa y una reacción inflamatoria mixta con histiocitos, polimorfonucleares y plasmocitos en la dermis ^(4,6,7).
La donovanosis es endémica en países tropicales y subtropicales de Asia, Australia, África y América, donde se describió en Argentina ⁽⁸⁾, Perú ^(9,10), Brasil ⁽¹¹⁾ y Guyana Francesa entre otros ⁽¹⁾. En el Paraguay hay un caso publicado ⁽¹²⁾, además de referencias ^(13,14), por lo que nos pareció importante reportar estos cuatro casos observados en el Hospital Nacional de Itauguá Paraguay.

PRESENTACIÓN DE CASOS CLINICOS

Caso clínico 1: Mujer de 25 años, indígenaNivaclé, de Campo Loa, Filadelfia, Chaco, Paraguay. Consulta en el año 2004, por lesiónulcerosa y dolorosa en periné de un año de evolución, periodo en el que recibe cefazolina por una semana sin mejoría.
Cursa un embarazo de 29 semanas. Refiere tener una tía con lesión similar y su pareja quien la acompaña no presenta lesiones genito-anales. Al examen físicolabios mayores con importante edema e infiltracióncon aspecto de piel de naranja; lesióntumoral que emerge entre ambos labios mayores,de 5x3cm de diámetro, de superficie irregular y color amarillento; úlcera serpiginosade bordes elevados e irregulares, límites netos, de 10x4cm de diámetro, fondo granulomatoso, sanguinolento, que afecta la horquilla vulvar inferior, el periné y llega a la región anal; con lesiones satélites papulosas, ulceradas, algunas de bordes regulares, límites netos y otras de límites poco definidos(figura 1). Al examen colposcópico se constata afectación de paredes vaginales hasta cuello uterino y con la rectosigmoideoscopia afectación del anorecto. Laboratorio: Hb6g/dL, VDRL no reactiva, FTA-abs y VIH negativos.Cultivo de la lesión ulcerosa en medios habituales es negativo y la anatomía patológica muestra denso infiltrado constituido por linfocitos, plasmocitos en gran cantidad, histiocitos, macrófagos y neutrófilos pudiéndose observar cuerpos de Donovan con HE(figura 2), Giemsa (figura 3) y Warthin-Starry (figura 4).Recibe azitromicina 1g/día y no se puede seguir la evolución porque la paciente retorna a su comunidad y no vuelve a los controles.

DISCUSIÓN

La donovanosis, más que una ITS, es una infección relacionada con las condiciones socioeconómicas e higiénicas deficitarias de una comunidad ^(1,4,15,16), como lo son las que se presentan en estos casos. En efecto todas las mujeres negaron que sus parejas actuales tuvieran alguna lesión en la zona ano-genital, hecho que confirmamos en uno de los casos. Todas provienen de comunidades con paupérrimas condiciones de vida, con nula cobertura sanitaria, factores considerados importantes en la etiopatogenia de la enfermedad ^(2,4). Dos de estas pacientes refirieron otros casos en su comunidad.
Es clara la predilección por determinados grupos étnicos: aborígenes en Australia y Papua Nueva Guinea donde se registran más de 10.000 casos así como en individuos de raza negra, dravidianos en India ^(10,16) y probablemente también los indígenas de América.
Para confirmar el diagnóstico se debe observar los cuerpos de Donovan en el frotis o en la histopatología. En el diagnóstico de estos casos se utilizó este último recurso, con las coloraciones deHE (con la quese define el tipo de infiltrado y eventualmente puede observarse los cuerpos de Donovan, como ocurrió en el primer caso), de Giemsa y de Warthin-Starry (en los otros casos). Estas dos últimas coloraciones son las indicadas para la observación de dichas estructuras ^(1,4,7). Razones por las que no se puede observar los cuerpos de Donovan son las lesiones muy iníciales, muy antiguas, muy destructivas o por el uso previo de antibióticos ⁽¹⁶⁾.
La histopatología ayuda a descartar otros diagnósticos diferencialescomo el carcinoma epidermoide, no olvidando que la donovanosis de muy larga evolución puede presentar degeneración maligna,evolucionando al carcinoma epidermoide ⁽⁷⁾. Todos los casos tuvieronserología negativa para sífilis y esta enfermedad a pesar de ser polimorfa no suele producir lesiones muy exuberantes como las observadasen los casos reportados de donovanosis ⁽⁹⁾.
Otro diagnóstico diferencial es el linfogranuloma venéreo cuya lesión inicial es una pápula o úlcera que cicatriza espontáneamente en pocos días, presentando luego la afectación ganglionar regional importante y una posterior etapa de elefantiasis ⁽¹⁵⁾. El chancro blando presenta lesión dolorosa mientras que en la donovanosis la lesión es indolente ^(1,16) que justifica una larga evolución, de seismeses a dos años en estos casos. También deben considerarse a la tuberculosis cutánea, micosis profundas,Leishmaniasis,pioderma gangrenoso y amebiasis como otros diagnósticos diferenciales^(8,9).En todos estos casos la reacción para VIH es negativa. La infección por este agentedetermina un curso más agresivo con menor respuesta al tratamiento. La úlcerade la donovanosis es un facilitador de la entrada del virus ^(1,16).
El embarazo, presente en tres de las mujeres estudiadas, determinó la extensión rápida de la infección, por los cambios inmunológicos y hormonales que se producen ⁽⁴⁾. Dos pacientes que desarrollaron la infección antes del embarazo, presentaron un curso rápidamente evolutivo durante el mismo. La tercera paciente presentó lesiones durante el embarazo. La relación hombre mujer es variable según las series. En el varón puede estar relacionado con la homosexualidad, en cuyo caso predomina en la zona perianal ^(9,10), habiéndose comprobado la presencia de la bacteria, en algunos casos, como parte de la flora intestinal ⁽⁴⁾.
En cuanto a las formas clínicas, estos casos corresponden a la donovanosis genital y perigenital con un aspecto mixto de lesiones ulcerovegetantes y elefantiásicas. En dos casos se pudo observar afectación extragenital como en recto y colon. No se observaron casos sistémicos. La donovanosis puede afectar aunque raramente boca, huesos, pulmones e hígado ^(2,8,10,11).El tratamiento debe ser prolongado, de tres a más semanas hasta la curación y a veces con respuesta variable como la observada en dos de los casos reportados, que no respondieron a la amoxicilina-sulbactam y cefalosporina utilizadas por periodos cortos. Drogas de primera elección son la doxiciclina 200mg/día, sulfametoxazol– trimetoprín800 mg/160mg día. La azitromicina utilizada en tres de las pacientes a una dosis inicial de 1g/día y luego de 500mg/día, fue útil sobre todo en las embarazadas ⁽¹⁷⁾. En los pacientes con VIH se necesita agregar un aminoglucósido como la gentamicina o una cefalosporina. Eritromicina, ampicilina, norfloxacina, ciprofloxacina son otras alternativas a utilizar ^(1,16,18). El difícil cultivo en medios rutinarios no hace factible el antibiograma ^(2,16).
Los casos observados, en estas mujeres de diferentes parcialidadesindígenas, obligan a pensar en ésta patología, muchas veces muy exuberante, que exige tener en cuenta varios diagnósticos diferenciales y que presenta complicaciones importantes como la sobreinfección, el compromiso local y regional muy destructivo, la posibilidad de secuelas como fimosis y la probable transformación maligna. Teniendo en cuenta esto, es necesario mejorar la cobertura sanitaria y las condiciones de vida sobre todo en éste grupo poblacional.

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