SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.42 número2 índice de autoresíndice de assuntospesquisa de artigos
Home Pagelista alfabética de periódicos  

Serviços Personalizados

Artigo

Indicadores

  • Não possue artigos citadosCitado por SciELO

Links relacionados

  • Não possue artigos similaresSimilares em SciELO

Compartilhar


Anales de la Facultad de Ciencias Médicas (Asunción)

versão impressa ISSN 1816-8949

An. Fac. Cienc. Méd. (Asunción) v.42 n.2 Asunción dez. 2009

 

Reporte de Caso

Endometriosis de pared abdominal. Presentación de un caso

Endometriosis of the abdominal wall. Presentation of a case

Medina BA1 , Mitsui N2, Centurión O2, Recalde A2, Ayala NP2, Ojeda Fiore H1, Bogado Yinde LA1.

1Cátedra de Anatomía Descriptiva y Topográfica. Facultad de Ciencias Médicas - UNA, 2Servicio de Cirugía. Instituto de Previsión Social – Hospital de Luque


RESUMEN

Introducción: La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial fuera del útero. Su localización habitual es intrapélvica, de manera infrecuente puede localizarse en otros lugares, entre éstos la pared abdominal, donde puede ser primaria o más frecuentemente secundaria a cirugías, sobre todo obstétricas. Objetivo: Presentar un caso típico de endometriosis secundaria de pared abdominal. Material y método: Descriptivo. Reporte de un caso y breve revisión bibliográfica del tema. Discusión: La endometriosis de pared abdominal ocurre generalmente secundaria a cirugías ginecológicas u obstétricas, sobre todo cesáreas. Se manifiestan como masas localizadas a nivel de la pared abdominal, con una sintomatología que se exacerba con el periodo menstrual. La clínica orienta al diagnóstico, que puede ser confirmada en el preoperatorio con el estudio citológico del material obtenido por punción con aguja fina. Los estudios por imágenes determinan el grado de extensión del proceso, ayudando a planificar el acto quirúrgico, que consiste en una exéresis amplia y reconstrucción de la pared con o sin material protésico, según necesidad. Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino, con antecedente de cesárea hacía 5 años y con un tumor a nivel de la pared abdominal de 3 años de evolución, que presentaba aumento de tamaño y dolor localizado coincidente con la menstruación. La ecografía muestra una masa sólida, mal delimitada isoecogénica. La tomografía computada muestra un tumor localizado en la cara anterior del recto anterior del abdomen, sin compromiso de la cavidad. Operada en el Hospital IPS - Luque con el diagnóstico presuntivo de endometriosis de pared, realizándosele una exéresis amplia y reconstrucción con malla de la pared. El estudio anatomopatológico de la pieza confirma el diagnóstico. Conclusiones: La presencia de un tumor a nivel de la pared abdominal, con cambios volumétricos y sintomáticos relacionados con los periodos menstruales, sugieren fuertemente el diagnóstico de endometriosis de pared abdominal. Los estudios por imágenes permiten determinar el compromiso de las estructuras afectadas y programar la cirugía, que es el tratamiento de elección con una exéresis amplia.
Palabras clave: endometriosis, pared abdominal, diagnóstico y tratamiento.


ABSTRACT

Introduction: Endometriosis is defined as the presence of endometrial tissue outside of the uterus. The usual location is intrapelvic but it can occur elsewhere rarely i.e. in the abdominal wall, where it can be primary or more often secondary to gynecological or obstetrical surgeries, especially caesareans. Objective: To present a typical case of secondary endometriosis of the abdominal wall. Material and Methods: Descriptive. This is a case report and a brief bibliographical revision of the subject. Discussion: The endometriosis of the abdominal wall generally occurs secondarily to gynecologic or obstetric surgeries, most often caesarean. It appears as masses located at the abdominal wall with symptoms that are exacerbated during the menstrual period. The clinic orientates the diagnosis that can be confirmed in the preoperative stage with the cytological study of the material obtained by fine-needle aspiration biopsy. Imaging studies determine the extension degree of the process, helping to plan the surgical act that consists in a wide excision and reconstruction of the wall with or without prosthetic material as needed. This is the case of a female patient, with records of a caesarean five years ago and a tumor at the abdominal wall of three years of evolution that presented increased size and localized pain coinciding with menstruation. The ultrasound showed a poorly demarcated, isoechogenic and solid mass. The computed tomography showed a tumor located in the anterior face of the rectus abdominis muscle without compromise of the cavity. She was operated in the IPS Hospital of Luque with the presumptive diagnosis of wall endometriosis. A wide excision and reconstruction of the wall with a prosthetic mesh were made and the anatomopathological study of the piece confirmed the diagnosis. Conclusions: The presence of a tumor in the abdominal wall with volumetric and symptomatic changes related to menstrual periods strongly suggests the diagnosis of endometriosis of the abdominal wall. Imaging studies allowed determining the commitment of the affected structures and defining the surgery, which is the election treatment with a wide excision.
Keywords: endometriosis, abdominal wall, diagnosis and treatment


INTRODUCCIÓN

La endometriosis es definida como la presencia de tejido endometrial, en sitios distantes al útero (1). En condiciones normales sólo debe encontrarse endometrio en el útero, siendo su finalidad prepararse para recibir al óvulo fecundado y proseguir el embarazo (2).
Afecta a mujeres en edad fértil, con una edad promedio de 33,2 años (3,4). Puede ser intra o extrapelviana, siendo ésta última menos frecuente (5).
La primera descripción de la endometriosis cutánea fue hecha por Von Recklinghausen en 1885. Villar en 1886 realizó la primera descripción de la enfermedad a nivel umbilical (6).
La endometriosis puede ubicarse en cualquier sitio fuera de la pelvis, incluso en los pulmones donde puede manifestarse con hemoptisis con cada ciclo menstrual (7). Su presencia a nivel de la pared abdominal se relaciona frecuentemente con las cirugías ginecológicas y obstétricas, y se manifiestan como una masa próxima a la cicatriz quirúrgica, dolorosa generalmente con los esfuerzos o en relación con el periodo menstrual, y que puede aumentar de manera intermitente de tamaño, también en relación con el ciclo. Estas características clínicas permiten orientar el diagnóstico (8). El estudio citológico a través del material obtenido por la punción con aguja fina (PAAF) permite el diagnóstico de certeza en el preoperatorio (9). Los estudios complementarios como la ecografía y la tomografía computada (TC) pueden determinar la extensión del proceso, y ayudar con el diagnóstico diferencial con otros procesos patológicos de la pared (10,11) ayudando a planificar la cirugía que es el único tratamiento efectivo conocido (12).
El pronóstico es favorable y la curación es la regla, aunque existe la posibilidad de malignización, por lo que el estudio anatomopatológico de la pieza es necesario (13).

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 27 años de edad, sin antecedentes patológicos relevantes, ni hábitos ecotóxicos, con dos gestaciones previas, culminadas con cesáreas, la última hace 5 años. Desde hace 3 años nota un pequeño tumor a nivel del extremo izquierdo de la cicatriz de Pfannenstiel (Figura 1), que aumenta discretamente de tamaño y se hace doloroso coincidentemen te con cada ciclo menstrual. A la palpación se constata un tumor a nivel de la pared abdominal anterior, sobre el recto anterior izquierdo de 4 cm. de diámetro poco móvil, doloroso, que no desaparece con la contracción de los músculos abdominales.

Se realiza una ecografía que muestra una imagen sólida, isoecogénica, mal delimitada, a nivel de la pared. La Tomografía computada (TC) muestra una masa ubicada a nivel del recto anterior izquierdo, que no compromete el espesor total del músculo, menos la cavidad (Figura 2). El laboratorio no se aparta de lo fisiológicamente normal.
Es intervenida quirúrgicamente con diagnóstico presuntivo de Endometriosis secundaria de pared abdominal, realizándosele una excéresis amplia, con resección muscular hasta la vaina posterior, reconstruyéndose con malla de prolene (Figura 3). Buena evolución postoperatoria, lo que posibilita sea incluida dentro del programa de Cirugía Mayor Ambulatoria.
El informe anatomopatológico de la pieza (Figura 4), confirma el diagnóstico de Endometriosis.

DISCUSIÓN

La endometriosis es la presencia de tejido endometrial, tanto estromal como glandular, fuera de la cavidad uterina. Afecta a mujeres en edad reproductiva, limitando su fertilidad, pudiendo ocasionar daños en su salud, aunque raramente pone en peligro la vida (1,4). Afecta entre el 7 y el 15 % de las mujeres en edad fértil (14). A nivel de la pared abdominal su frecuencia es mucho más baja, apareciendo entre el 0,03 al 0,47 % de las cicatrices por cesáreas. En el caso de las histerectomías obstétricas, su aparición depende de las semanas de gestación, puesto que la incidencia en el 2º trimestre es del 0,8 % mientras que en las semanas finales es sólo del 0,03 %. Esto se debería a que la decidua temprana tiene capacidad pluripotencial, permitiendo la replicación celular. Es raro el desarrollo de la enfermedad en la menopausia, pudiendo manifestares posterior al uso de la terapia de reemplazo hormonal, lo que activaría antiguos implantes (15).
La localización extrapelviana es de muy baja frecuencia, y teóricamente puede afectar cualquier órgano de la economía, independientemente de la presencia de una endometriosis pélvica. Debido a la amplia variedad de síntomas y signos que la acompañan hace muy difícil sospechar el diagnóstico en la mayoría de los casos, dependiendo éste de su localización (6).
Markham y cols. (16) clasificaron la endometriosis extrapélvica según su localización en cuatro tipos: 1) Gastrointestinal, 2) Del tracto urinario, 3) Torácico y 4) De otros sitios: Entre éstos se sitúan los implantes de la pared abdominal. Sobre todo se observan en cicatrices de cirugías obstétricas o ginecológicas. La incidencia en cicatriz de cesárea (mediana o Pfannenstiel) es del 0,03 al 1,7 % (17). Estas serían las denominadas secundarias. En tanto que las primarias aparecen sin el antecedente de estas cirugías, teniendo amplia prevalencia en la región umbilical (6).
Se desarrollaron teorías que tratan de explicar el origen de esta patología (1,18,19,21,22): a) El desarrollo de un tumor endometriósico en la pared podría deberse a la implantación de tejido endometrial, con el desarrollo tumoral posterior, este sería el camino para explicar los casos que ocurren después de una cirugía de cesárea, b) La teoría de la transformación metaplasica, debido a algún factor externo de carácter irritativo, c) Otro mecanismo sería la migración por los vasos sanguíneos o linfáticos. Esta sería la explicación para las localizaciones extrapelvianas alejadas y también para las localizadas en la pared abdominal de origen primaria, d) Otras teorías como la mutacional o genética también tratan de determinar el origen de esta oscura enfermedad.
Clínicamente se manifiesta por tumor a nivel de la pared abdominal, con aumentos cíclicos de tamaño coincidiendo con el periodo menstrual. Dolor localizado, cíclico o no cíclico también en coincidencia con los ritmos menstruales. En caso de una endometriosis de pared secundaria, estas manifestaciones se encuentran a nivel o próximas a una cicatriz operatoria (23,24). Nuestra paciente presentaba esta clínica, lo que permitió llegar a un diagnóstico semiológico en el preoperatorio.
El intervalo entre la última cirugía y la presentación de la patología es en promedio de 2 a 6 años (4). Este detalle también está presente en nuestro caso, pues los síntomas comenzaron 2 años después de su última cirugía obstétrica.
El laboratorio no muestra datos de interés. La ecografía muestra masas sólidas, quísticas o mixtas, de contornos definidos. De preferencia debe realizarse durante el periodo menstrual. La maniobra de Valsalva puede ser ayuda, para diferenciarlo de una hernia. Se observa casi siempre como una zona hipoecoica heterogénea, con ecos hiperecoicos interpuestos, bordes irregulares, especulados debido a la infiltración de los tejidos y un halo hiperecoico circundante. El ecodoppler color logra identificar un pedículo vascular en gran parte de los casos y vascularidad intralesional en endometriomas mayores de 3 cm de diámetro (10,11,13,25,26). La TC muestra el compromiso de los rectos anteriores, y el compromiso de otras estructuras intra o extraabdominales, pero no ayuda a aclarar el diagnóstico (27,28). La resonancia nuclear magnética no ha demostrado ser superior a los estudios antes citados (29). En nuestro caso, estos estudios demostraron la presencia de una masa a nivel de la pared abdominal, mostrando el compromiso muscular y la ausencia de otras lesiones intraabdominales.
Entre los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta se encuentran: granulomas por cuerpo extraño (sutura), lipomas, quistes epidérmicos, hernias, neuromas, hematomas, tumores anexiales sudoríparos, hemangiomas, onfalitis, granuloma piógeno, sarcomas, metástasis (nódulo de la hermana María José), melanomas, etc. (6,30,31).
La Punción aspiración con aguja fina (PAAF), con o sin guía ecográfica es un buen método para llegar al diagnóstico en el preoperatorio, a través del estudio citológico del material obtenido (9,32,33).
Si bien están descriptos varias drogas para el tratamiento médico de ésta patología, ésta sólo aporta un alivio transitorio de los síntomas y la recurrencia es la regla al suspender la terapia (1,2,7,34,35), por lo que el tratamiento de elección es el quirúrgico y consiste en la exéresis amplia de la lesión, con un margen de tejido sano de por lo menos 1 cm., con lo que disminuye el índice de recidivas. La reconstrucción del defecto en la pared, puede requerir el uso de material protésico (3,4,5,13,36).
Nosotros utilizamos una plancha de malla de prolene para tal efecto.
El pronóstico es bueno, aunque están descriptos casos de malignización, sobre todo se da a nivel del tabique recto vaginal (13,37,38,39).

CONCLUSIONES

La endometriosis de pared abdominal, es un padecimiento de difícil diagnóstico debido a su baja frecuencia y a la gran variedad de diagnósticos diferenciales. La triada diagnóstica formada por la presencia de una masa a nivel de la pared abdominal, próxima a una cicatriz operatoria, y con dolor cíclico es característica de la afección. Los estudios por imágenes no son específicos, pero ayudan a determinar el compromiso de la pared y a planificar la cirugía, que es el tratamiento de elección y que consiste en una exéresis amplia con margen de seguridad de por lo menos 1 cm., con lo que disminuye el riesgo de recidiva. El pronóstico es bueno.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Acosta A, Guanes PA. Endometriosis. En: Acosta A. y cols. Ginecología y Obstetricia. EFACIM, Asunción; 2004: 387 - 406         [ Links ]Acosta A., Guanes PA. Endometriosis. En: Acosta A. y cols. Ginecología y Obstetricia. Efacim. Asunción-Paraguay 2004.
2. Molinas R, Ret L. Entendiendo la endometriosis. Manual para facilitar el conocimiento y el manejo de la enfermedad. Artes Gráficas Zamphirópolos. Asunción-Paraguay 2008.         [ Links ]
3. Troncoso JL, Ricci P, Díaz L. Endometrioma de músculo recto abdominal en paciente con cicatriz de cesárea. Rev.Chil. Obstet.Ginecol 2008; 73(2):119-123.         [ Links ]
4. Carvajal A, Braghetto I, Carvajal R, Miranda C. Endometriosis de pared abdominal. Rev.Chil.Obstet.Ginecol 2007; 72(2): 105-110.         [ Links ]
5. Blanco RG, Parithivel VS, Shah AK. Abdominal wall endometriomas. Am.J.Surg 2003; 185: 596-8.         [ Links ]
6. Parra P, Caro J, Torres G, Malagón FJ, Tomás F. Endometriosis primaria de pared abdominal, una enfermedad que debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de las tumoraciones de la pared abdominal. Cir.Esp 2006; 79(1): 64-5.         [ Links ]
7. Espuella G, Armengol J, Bella F, Lain J, Calaft J. Pulmonary endometriosis: conservative managment with GnRH antagonist. Obstet.Gynecol 1992; 78: 535-7.         [ Links ]
8. Hidalgo LA, Heredia A, Fantova MJ, Badia JM, Suñol X. Endometriomas de pared abdominal: aspectos diagnósticos. Cir.Esp 2001; 70: 34-7.         [ Links ]
9. Fulciniti F, Caleo A, Lepore M, Fortunato A, Vetrani A, Palombini L. Fine needle cytology of endometriosis: experience with 10 cases. Acta Cytol 2005; 49 (5): 495-99.         [ Links ]
10. Hensen JH, Van Breda Vriesman AC, Puylaert JB. Abdominal wall endometriosis: clinical presentation and imaging features with emphasis on sonography. ARJ.Am.J.Roentgenol 2006; 186 (3): 616-20.         [ Links ]
11. Hassanin-Negila A, Cardini S, Ladam-Marcus V, Palot JP, Diebold ND, Marcus C. Endometriomas of the abdominal wall: Imaging findings. J.Radiol 2006; 87 (11 Pt 1): 1691-5.         [ Links ]
12. Villalta J, Custardoy AL, Carrasquer JA, Pujala M, Gambó P. Endometriosis en la cicatriz de una cesárea. Cir.Esp 2006; 79 (5): 313-5.         [ Links ]
13. Garteiz Martinez D, Carbo Romano R, Weber Sanchez A, Molinar Horcasitas L. Dificultad diagnóstica del endometrioma de pared abdominal: caso clínico y revisión de la bibliografía. Ginecol.Obstet.Mex 2008; 76 (2): 125-30.         [ Links ]
14. Wheeler JM. Epidemiology of endometriosis associated infertility. J Reprod Med. 1989; 34: 41-46.         [ Links ]
15. Singh K, Lessells A, Adam D. Presentation of endometriosis to general surgeons: a 10 years experience. Br.J.Surg 1995; 82: 1349-51.         [ Links ]
16. Markham SM, Carpenter SE, Rock JA. Extrapelvic endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am 1989; 16 (1): 193-219.         [ Links ]
17. Wolf Y, Haddad R, Werbin N, Skornick Y, Kaplan O. Endometriosis in abdominal scars: a diagnosis pitfall. Am Surg 1996; 62(12): 1042-44.         [ Links ]
18. Fernández Pérez R, Pila Pérez R, Pila Peláez R, Guerra Rodríguez C. Endometriosis de pared abdominal. Comunicación de dos casos. Revista electrónica “Archivo Médico de Camagüey” 2001; 5 (4): ISSN 1025-0255. (On line).         [ Links ]
19. Sampson J. Peritoneal endometriosis due to menstrual disseminetion of endometrial tissue in to peritoneal cavity. Am.J.Obstet.Ginecol 1927; 14: 422-30.         [ Links ]
20. Healy J, Wilkison N, Sawyer M. Abdominal wall endometrioma in a laparoscopic trocar tract: case report. Am.Surg 1995; 61: 962-3.         [ Links ]
21. Scott R, Telinde R. Clinical external endometriosis. Probable viability of menstrually shed fragments of endometrium. Obstet.Ginecol 1999; 42: 699-711.         [ Links ]
22. Javert CT. Pathogemnesis of endometriosis based on endometrial homeoplasia direct extension, exfoliation and implantation, limphomatic and hematogenous metastasis. Cancer 1949; 2: 399-410.         [ Links ]
23. Toullalan O, Baque P, Benchimol D, Bernard JL, Rahili A, Gillet JY, et al. Endometriosis of the rectus abdominis muscles. Ann.Chir 2000; 125 (9): 880-3 (On line).         [ Links ]
24. Roberge RJ, Kantor WJ, Scorza L. Rectus abdominis endometrioma. Am.J.Med. 1999; 17 (7): 675-7.         [ Links ]
25. Tomás E, Martín A, Garfia C, Sánchez Gómez F, Morillas JD, Castellano Tortajada G, et al.
Abdominal wall endometriosis in absence of previus surgery. J.Ultrasound Med 1999; 18 (5): 373-4.
26. Francica G, Giardielo C, Angelone G, Finelli R, Tramontano G. Abdominal wall endometrioma near caesarean delivery scars. J.Ultrasaund Med 2003; 22: 1041-7.         [ Links ]
27. Ameto M, Levitt R. Abdominal wall endometrioma: findings. J.Comput Assist.Tomogr. 1994; 8: 1213-4.         [ Links ]
28. Wolf G, Kopecky K. MR imaging of endometriosis arising caesarean section scarJ.Comput.Assist.Tomogr 1994; 13: 150-2.         [ Links ]
29. Balleyguier C, Chapron C, Helenon O, Menu Y. Abdominal wall and surgical scar endometriosis: results of magnetic resonante imaging. Gynecol.Obstet.Invest 2003; 55: 220-4.         [ Links ]
30. Sataloff DM, La Vorgna KA, McFarland MM. Extrapelvic endometriosis presenting as a hernia: clinical reports and review of the literatura. Surgery 1989; 105 (1): 109-12.         [ Links ]
31. Rao R, Devalia H, Zaidi A. Post-cesarean incisional hernia or scar endometrioma?. Surgeon 2006; 4 (1): 55-6.         [ Links ]
32. Simsir A, Thorner K, Waisman J, Cangiarella J. Endometriosis in abdominal scars: a report of three cases diagnosed by fine-needle aspiration biopsy. Am.Surg 2001; 67: 984-9.         [ Links ]
33. Catalina-Fernandez I, López-Presa D, Sáenz-Santamaria J. Fine needle aspiration cytology in cutaneus and subcutaneus endometriosis. Acta Cytol. 2007; 51 (3): 380-4.         [ Links ]
34. Purvis R, Tyring S. Cutaneus and subcutaneous endometriosis: surgical and hormonal therapy. J.Dermatol. Surg. Oncol. 1994; 693-5.         [ Links ]
35. Erkan N, Haciyanh M, Sayhan H. Abdominal wall endometriomas. Int.J.Gynecol.Obstet 2005; 89: 59-60.         [ Links ]
36. Leng J, Lang J, Guo L, Li H, Liu Z. Carcinosarcoma arinsing from atypical endometriosis in a caesarean section scar. Int.J.Gynecol.Cancer 2006; 16 (1): 432-5.         [ Links ]
37. Ishida GM, Motoyama T, Watanabe T, Emura I. Clear cell carcinoma arising in a cesarean section scar. Report of a case with fine needle aspiration cytology. Acta .Cytol 2003; 47 (6): 1095-8.         [ Links ]
38. Sergent F, Barón M, Le Cornee JB, Scotté M, Mace P, Marpeau L. Malignan transformation of abdominal wall endometriosis: a new case report. J.Gynecol.Obstet.Biol.Reprod (Paris) 2006; 35 (2): 186-90.         [ Links ]
39. Brooks J, Wheeler J. Malignance arising in extragonadal endometriosis. A case report and a summary of world literature. Cancer 1987; 40: 3065-73.
        [ Links ]