DESARROLLO DEL TEMA

Entre los años 1968 y 2002, la silicosis es atestada como principal contribuyente o causa subyacente de 74 millones de certificados de defunción en los EEUU¹. Es un tema de salud pública muy relevante para gigantes mineros como India y China aunque afecta también de manera poderosa a los países emergentes como Tailandia donde se ha reportado que el 20% de las fuerzas de trabajo en la industria relacionada a la construcción está afectada². Es la enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) asociada a inhalación ocupacional de polvo más frecuente en el Brasil donde muestra una curva de mortalidad ascendente desde 1980 hasta el 2006³. El enorme impacto en la salud pública hizo que la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Internacional del Trabajo (OIT) soliciten la asistencia técnica de la National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) en el 2005, surgiendo “Silicosis de las Américas”, como primera iniciativa regional que generó los programas nacionales de erradicación de la enfermedad en Chile, Brasil y Perú⁴.

El producto de las concentraciones de polvo que contiene sílice respirable en el aire del lugar de trabajo y el porcentaje del mineral respirable en el polvo total es el factor determinante del desarrollo de esta neumoconiosis, junto con la exposición acumulativa y la susceptibilidad individual. La mayor parte de sílice de uso comercial se obtiene de fuentes naturales, y los tres productos primordiales son la arena y grava, los cristales de cuarzo y las diatomeas⁵. La inhalación de estas partículas ocurre cuando piedras, arena, concreto, tejas de cemento para techos, ladrillos, cerámica, suelo y otros productos son aplastados, martillados, perforados, cortados, desechados, barridos o sometidos a cualquier proceso que genere polvo visible o invisible como excavaciones en minas, túneles, canteras o galerías; fabricación de vidrio, porcelana, loza y otros productos cerámicos; fabricación y manutención de abrasivos y de polvos detergentes; trabajos en desmolde y desarenado en las fundiciones; tallado y pulido de rocas silíceas o en canterías; trabajos en seco, de trituración, tamizado y manipulación de minerales y rocas; trabajos con chorros de arena; manipulación de aglomerados de cuarzo, piedra ornamental y prótesis dentales⁶. Entonces, se debe prestar especial atención a trabajadores de la construcción, de excavaciones y sitios de demoliciones; creación de cerámica o artesanías e piedras; labores en canteras, minas, fundiciones o en operaciones de trituración de piedras, reparaciones de carreteras y talleres de mampostería; oficios con polvos abrasivos y limpieza y extracción de pintura de barcos, edificios de piedra, y estructuras con superficie de metal.

Durante mucho tiempo la clasificación de la enfermedad contemplaba el tiempo de exposición, los síntomas y la expresión radiológica, pudiendo manifestarse como aguda (< 5 años de exposición, disnea y patrón acinar bilateral en la radiografía torácica), acelerada (5-10 años, disnea y nódulos/masas de progresión rápida), crónica simple (> 10 años, sin síntomas y nódulos <10 mm) y crónica complicada también conocida como fibrosis masiva progresiva o FMP (>10 años, disnea y masas de > 1cm)⁷. Actualmente se vienen reportando formas aceleradas de la neumoconiosis asociada a nuevas fuentes por lo que no debe considerarse a la silicosis como una enfermedad del pasado⁸. Muchos países están en alerta ante esta situación.

Un porcentaje muy importante de nuestra población cumple labores en las tareas de riesgo citadas más arriba y con certeza se atiende a pacientes con esta neumoconiosis en nuestras instituciones de salud. Puede ser causa de muerte en pacientes jóvenes⁹ aunque un porcentaje transita un destino agrio desde la discapacidad laboral hasta una calidad de vida que puede ser condicionada por la insuficiencia respiratoria¹⁰.

¿Existen reportes sobre la silicosis en el Paraguay?, ¿Cuáles son las labores de riesgo?, ¿Es posible establecer el perfil demográfico de esta entidad en nuestro país?, ¿Cómo se presentan clínicamente? ¿Cuáles son las complicaciones inherentes? Hemos realizado esta revisión con el objetivo de responder estas preguntas.

Utilizando las palabras claves “Silicosis” o “Neumoconiosis” o “Silicosis y Paraguay” se procedió a búsqueda electrónica de publicaciones nacionales en todas las revistas médicas del país que adscriben hasta el momento a SCIELO o a LILACS, incluso en la base de datos GOOGLE SCHOLAR y no se obtuvieron resultados, ni siquiera reportes de casos.

Hurgar en publicaciones nacionales de antaño no digitalizadas, actas de congresos y hasta en disertaciones universitarias, era el siguiente paso. Se pudo acceder a la base de datos (planilla Excell) de dos trabajos nacionales. Fue de este único modo que rescatamos información. El presente artículo consiste en una revisión narrativa sobre los aspectos epidemiológicos y clínicos de la silicosis en nuestro país y su contextualización en el seno de publicaciones internacionales.

Hemos encontrado seis estudios observacionales sobre características clínicas- demográficas, y un ensayo que contemplaba una encuesta sobre elementales cuestiones de bioseguridad en trabajadores de canteras. En su conjunto, esta revisión comprendida entre 1946 y 2015 abarca una muestra de datos de 468 individuos.

En la Tabla 1 se exponen las series representadas aquí, citando a los autores, al periodo de tiempo de estudio, al número de individuos incluidos (n), la ocupación consignada en las fichas clínicas y la mortalidad intrahospitalaria. No es homogénea la declaración sobre el tipo de forma clínica ilustrada, aunque estimamos que prevalecen las formas crónicas.

Tabla 1. Estudios observacionales sobre silicosis realizados en el Paraguay 

En 1946, el Prof Luis C Maás publica el primer estudio de silicosis en nuestro país y puntualiza algunas características diferenciales con casuísticas de otras regiones. También puntualiza en este estudio que la profesión de pocero es un denominador y distintivo en relación a otras publicaciones. “La profesión de pocero no figura en los textos y monografías sobre la silicosis, probablemente porque esta labor está muy poco generalizada en otros países, donde la provisión de agua corriente y otras comodidades elementales, la anulan. En nuestro país, donde cada casa debe proporcionarse sus necesidades de agua, se ha desarrollado bien establecidamente la profesión de pocero”, resalta el autor de la obra nacional primigenia¹¹.

Mallorquín C et al. publican en los “Anales del Sanatorio Prof. Dr. Juan Max Boettner” una casuística sobre 60 pacientes (edad media 35 años), observados en un periodo comprendido entre 1945-1963. Del total, 24 individuos tenían confirmación bacteriológica de tuberculosis (silico-tuberculosis), mientras que los 36 restantes eran silicosis puras en su forma crónica. Todos los individuos referían haber cavado pozos (<5 = 19 casos; 5-10= 4 casos; > 10= 37 casos). Es interesante citar que 6 pacientes refirieron haber cavado solo un pozo y que en aquella época esto implicaba un tiempo de 2-3 meses según el terreno. Los síntomas más frecuentes eran tos, disnea, expectoración, dolor torácico y hemoptisis siendo la fiebre (42% vs 19%) más frecuente en el grupo de las silico-tuberculosis. La clasificación radiológica encontró en 72% casos de silicosis complicada con distorsión pulmonar que podría corresponder a lo que hoy llamamos fibrosis masiva progresiva. Como métodos diagnósticos se emplearon la anamnesis y las característico-radiológicas, biopsias ganglionares, biopsias pulmonares, examen de esputo por polarímetro, y hasta necropsias. El 38% de los pacientes falleció durante la internación. Este estudio describe la única serie de necropsias hechas en el Paraguay (12 casos, de los cuales 6 eran silico-tuberculosis). En ella se describen los nódulos silicóticos típicos en los pulmones y en ganglios intra-torácicos. En dos casos encontraron nódulos en hígado y bazo, destacándose, sin embargo, la fibrosis pleural en 7 casos examinados^12).

Mallorquin C et al. publican el análisis de 200 casos (donde vuelve a incluir su primera serie de casos), vistos en el Sanatorio Boettner, en los que ya aparece un porcentaje relevante de trabajadores en canteras (picapedreros) como fuente de la enfermedad. En esta cohorte con edad media de 42 años se consignan periodos de varios años de exposición y un 26% de mortalidad intrahospitalaria. Es relevante que en este trabajo y en conjunción al Instituto Geográfico Militar se realizan estudios de las rocas de regiones de los departamentos de Cordillera y Paraguarí. Lo encontrado se consigna como arenísca cuarcítica clara compuesta de granos de cuarzo con cemento de sílice amorfo (tierra de diatomeas)¹³.

En el periodo comprendido entre 1980 y 2000, Nina et al. describen una serie de 149 casos internados en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y Ambientales (INERAM) “Prof Dr Juan Max Boettner”. La muestra mayoritaria correspondía a poceros y el 12,5% refería antecedente de trabajos en cantera. El promedio de edad fue de 52 años con las siguientes comorbilidades: tabaquismo (79%), tuberculosis (42%), paracocidioidomicosis (8,3%), cor pulmonale (35%), lupus eritematoso sistémico (2%). Se encontraron dedos en palillos de tambor en 6,25% de los casos y 44% refería más de 3 internaciones por intercurrencias infecciosas por año. El periodo promedio de internación fue prolongado (42 días) y la mortalidad intrahospitalaria fue de 17%¹⁴.

El trabajo de Marín et al. relata las características demográficas de 74 varones, con edad media de 51 años, mayoritariamente cavadores de pozos (86%) con historia de exposición promedio de 19 años vistos en el INERAM entre los años 2000-2003. Este estudio consigna que Central (20 casos), Cordillera (19), San Pedro (10) y Paraguarí (10) son los departamentos de procedencia más citados en la serie. Comorbilidades: tabaquismo (73); tuberculosis, (34); EPOC (3); paracoccidioidomicosis (3). Promedio de días de internación de 52 días y mortalidad inhrahospitalaria de 19%. En un análisis univariado entre discriminadores clínicos entre sobrevivientes y fallecidos se encontró que la frecuencia respiratoria ha diferido significativamente entre los grupos^15,16.

Silguero et al. presentan una casuística de 45 casos, de varones con edad promedio de 53 años, procedentes mayoritariamente de los departamentos Central (18 casos), Cordillera¹³ y San Pedro⁸. En esta serie de casos vista en el INERAM entre 2009 y 2013 se visualiza otro tipo de distribución entre los antecedentes ocupacionales (trabajo en canteras = 50%; poceros=46%; olería= 2% y sin ocupación referida = 2%). Todos referían un tiempo indeterminado pero prolongado de exposición y ninguna medida de protección específica. El 37% de la serie presentó historial de internaciones anteriores por exacerbaciones. Comorbilidades: tabaquismo 31%, tuberculosis 26%, neumotórax 16%, carcinoma broncogénico (tipo histológico epidermoide) 2%. La mortalidad intrahospitalaria fue de 17,7%.¹⁷.

En un trabajo de campo hecho en el 2014, Cáceres et al. encuestaron aleatoriamente a 37 trabajadores (35% fumadores o ex fumadores) de entre 18-64 años de una cantera ubicada en la ciudad de Emboscada (Departamento de Cordillera), con promedio de exposición de 7,2 hs por día y durante 12,1 años, encontrándose que solo el 16,2% conocía la enfermedad y el 67,5% no usaba ningún tipo de protección durante las labores. El 29% presentaba síntomas respiratorios (disnea mayoritariamente y tos en algunos) y en 37 individuos que accedieron a realizar espirometria se encontró que 27% mostraba alteraciones en los valores previstos¹⁸.

Dinámica de los escenarios de exposición.

A diferencia de países industrializados donde las labores asociadas a minería y otras industrias proporcionan las tasas más altas de casos de silicosis, oficios elementales como cavar pozos y picar piedras aún constituyen las fuentes consignadas en todos los ensayos analizados aquí. Hay que destacar, sin embargo que a lo largo de los años se percibe una dinámica en el reporte de las profesiones ya que la predominancia inicial de la enfermedad apunta más bien a los trabajadores de cantera en los últimos tiempos. De interés es mencionar que Silguero et al. reportan un 4% que no se encuadra en estas dos labores preeminentes. Probablemente el mayor acceso de la población al agua potable es responsable de esta dinámica de oficios consignados en la revisión. ¿Podríamos, entonces augurar una disminución global en las tasas de presentación de esta enfermedad ?.

El panorama del siglo 21 no es alentador tomando en cuenta que recientemente han surgido formas más agresivas de presentación de esta neumoconiosis. En Turquía se relatan brotes en personas jóvenes relacionados a labores de exposición a chorros de arena en tejidos jeans para obtener el aspecto desgastado de las prendas¹⁹. Un reporte de India menciona que sujetos dedicados al pulido de joyas desarrollaron síntomas después de un periodo de exposición de 5 años en comparación a otros trabajadores con silicosis debida a otras labores con 10 años de exposición. Lo notable también fue que la duración de la enfermedad (hasta desenlace fatal) fue menor (15 meses vs 28 meses)²⁰. En Estados Unidos, Israel y España se ha informado que el trabajo de los albañiles con piedra artificial, se asocia a tasas asustadoras de fibrosis masiva progresiva (silicosis complicada) con menores tiempos de exposición²¹. Los niveles de sílice en piedra artificial son muchos mayores a las de origen natural y se utilizan ampliamente como mesadas y decoraciones caseras Esto supone que la fuente de la enfermedad ha migrado desde la producción de estas piedras artificiales hasta la instalación de las mismas. Se reportan recientemente 36 casos de silicosis acelerada y 42 casos de silicosis crónica en sujetos con promedio de edad de 34 años entre trabajadores de la construcción en Australia en los cuales se consigna radiografía de tórax normal en 43% de los sujetos y por otro lado, un espectro siniestro de fibrosis masiva progresiva en 21%²². La piedra artificial ha penetrado en las construcciones urbanas de nuestras ciudades desde hace bastante tiempo.

Epidemiología.

Constituye un sesgo ilustrar la distribución demográfica de la silicosis crónica acorde al sitio de procedencia de los individuos registrados en los trabajos nacionales. Uno de los motivos es la desconocida tasa de migración inter-departamental en el Paraguay y otro, más importante, es el intervalo que existe entre la exposición y el desarrollo de los síntomas que lleva a la consulta²³. Responder a esta pregunta fundamental de salud pública requiere estudios mejor diseñados para trazar un perfil más exacto. Se registran actualmente más de 300 canteras en los departamentos, distribuidas como sigue: 25 en Concepción, 12 San Pedro, 22 en Cordillera, 5 en Guairá, 23 en Caaguazú, 10 en Caazapá, 32 en Itapúa, 8 en Misiones, 50 en Paraguarí, 42 en Alto Paraná, 30 en Central, 18 en Amambay, 11 en Canindeyú, 21 en Presidente Hayes y 4 en Alto Paraguay²⁴. También, y hasta el 2019, se hace constancia de alrededor de 25 minas oficialmente inscritas en catastro pertinente²⁵. Indudablemente que los casos vistos en los sanatorios y que integran las revisiones aquí consignadas, son aquellos que reciben la carga sintomática más pesada de la neumoconiosis. Y los asintomáticos? ¿Cuál es la prevalencia de silicosis simple entre los individuos que están en estas labores? Los catastros mencionados pueden guiar estudios que podrían cambiar centenas de vidas de trabajadores jóvenes a lo largo del tiempo.

Clínica y diagnóstico.

Los cuestionarios clínicos y la historia ocupacional junto a la radiografía de tórax o la tomografía computarizada de alta resolución (TACAR) son los métodos predilectos para tamizaje periódico de los trabajadores expuestos a sílice cristalino respirable y fue el método diagnóstico preferencial citado en las series aquí analizadas. No obstante, este arsenal solo detecta la enfermedad en sus estadios avanzados²⁶. La TACAR de tórax es más confiable que la radiografía en la detección de enfisema, de los nodulillos y del espesamiento pleural, siendo mucho más útil para la detección precoz y la predicción de progresión, implica altos costos y mayor exposición a radiación por lo cual se preconiza aún la radiografía en los protocolos. Otro argumento es que las categorías radiográficas de la OIT tienen una correlación negativa con la capacidad vital forzada (CVF), no así la TACAR^27,28. Tal vez alguna herramienta de inteligencia artificial anexada a lecturas radiográficas pueda desenrollar esta controversia en el futuro. Entre los expuestos a sílice cristalino respirable, algunos marcadores serológicos que podrían indicar el desarrollo e incluso la posibilidad de progresión de la enfermedad son la interleucina-8, alfa 1-antitripsina, ferritina, PCR y LDH^29,30. Excepcionalmente se realizará biopsia pulmonar, ya sea por criobiopsia transbronquial o videtoracoscopia, que podría plantearse cuando no exista una clara historia ocupacional o se constaten divergencias entre los hallazgos clínicos y radiográficos³¹. Entre los trabajos estudiados en nuestra revisión resaltamos que el trabajo de Mallorquín et al. cita una pequeña serie de necropsias que mostró una peculiar distribución hepato-esplénica de la enfermedad en dos casos a más de los clásicos hallazgos en el parénquima pulmonar y en los ganglios mediastinales. Un marco jurídico que contempla la posibilidad de autopsia ante la sospecha de enfermedades ocupacionales suministra un elemento de juicio invalorable para evaluar la compensación familiar y la responsabilidad del empleador^32,33.

El trabajo de Cáceres et al.¹⁸ ha detectado que casi un tercio de los trabajadores de una cantera presenta síntomas respiratorios y alteraciones en la prueba de espirometría, aunque este dato no puede adscribirse de modo exclusivo a neumoconiosis dada la alta prevalencia de fumadores en la muestra. En 215 mineros de Colombia se consignaron síntomas en 79% junto a patrón obstructivo en la espirometría en 5,1% y disminución de la CVF en 3,7%³⁴. La concomitancia de EPOC con neumoconiosis es más alta en la silicosis (40%) cuando se compara con la asbestosis y la neumoconiosis de los trabajadores de minas de carbón³⁵. No obstante, la presencia de enfisema puede darse aún en ausencia del antecedente de tabaquismo pues se asocia a la fibrosis masiva progresiva (FMP) y es probablemente el factor que modula el grado de disturbio funcional encontrado, ya que 47% de los individuos con silicosis simple tiene alterada la prueba de difusión de monóxido de carbono (DLCO) en comparación con 65% de las silicosis complicada³⁶. También existe una relación inversa entre el porcentaje de DLCO previsto y la severidad de la enfermedad categorizada según TACAR³⁷. La prueba de difusión se muestra más sensible para estadios precoces en determinados tipos de neumoconiosis³⁸. Un trabajo reciente ha encontrado que la distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos se correlaciona con la categoría de silicosis e inversamente con la CVF, pudiendo servir además como factor pronóstico para hospitalización y mortalidad³⁹. Una línea de investigación interesante es la medición de gases exhalados como biomarcadores de inflamación de vías aéreas inferiores, así Sauni et al. encontraron que la fracción exhalada de óxido nítrico o FENO está aumentada en individuos expuestos a sílice en relación a grupo control⁴⁰. El test de ejercicio cardiopulmonar también podría ser útil en un selecto grupo de individuos.

CONCLUSIÓN

Presentamos una revisión de varios trabajos nacionales que describen características clínicas y demográficas de la silicosis en el Paraguay discutiendo aspectos generales y puntuales. Esta enfermedad secular, huella testimonial de la interacción de nuestro planeta con la especie humana, que evoca raramente interés clínico y ocupa minúsculo espacio en la literatura sudamericana, ha permeado el tiempo y proyecta perennidad en la mano de frágiles y anticuadas leyes de protección laboral coadyuvada con el desconocimiento de los trabajadores. Se necesitan trabajos actualizados y con solidez metodológica en este rubro para conocer qué cosas debemos cambiar para bien mientras creamos e implementamos, sin dilación, normativas rígidas sobre aspectos de bioseguridad en los distintos ambientes laborales.