INTRODUCCIÓN

Las anomalías de la diferenciación sexual y del desarrollo, como también los síndromes genéticos, afectan a un gran número de personas, cuyos resultados llevan a una disfunción en la reproducción¹. La falta de descendencia puede estar relacionada con problemas de esterilidad o de infertilidad², que constituyen un dilema clínico y requieren una investigación extensa antes de encontrar la causa³. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la infertilidad como “Enfermedad del sistema reproductivo masculino o femenino consistente en la imposibilidad de conseguir un embarazo después de 12 meses o más de relaciones sexuales habituales sin protección”, refiriéndose a esterilidad e infertilidad como sinónimos^4). Sin embargo, dentro de la ciencia de la reproducción, estos términos no son equivalentes en significado⁵. La infertilidad se refiere a la incapacidad de llevar un embarazo a término, incluyendo abortos espontáneos y muerte prenatal; puede clasificarse como primaria o secundaria según haya existido o no un embarazo previo que haya llegado a término exitosamente mientras que la esterilidad se trata de la ausencia de fecundación en una pareja que durante un año no ha utilizado métodos anticonceptivos. También puede ser primaria cuando la pareja no ha logrado ningún embarazo, o secundaria cuando la pareja ha conseguido previamente uno o más embarazos a término⁶. En cuanto a las alteraciones cromosómicas, estas constituyen una de las causas relacionadas a los trastornos reproductivos, y pueden ser numéricas o estructurales y encontrarse tanto en la mujer como en el varón o incluso en ambos miembros de la pareja⁷. Si bien en la actualidad se cuentan con herramientas diagnósticas moleculares, el cariotipo en sangre periférica sigue siendo la primera línea de estudio para la detección de problemas cromosómicos en personas con trastornos reproductivos⁸. El cariotipo se trata del análisis cromosómico de un individuo, permite conocer el número y la estructura de los cromosomas; un total de 46 cromosomas pueden ser observados mediante la utilización de un microscopio, 22 pares de cromosomas somáticos y un par de cromosomas sexuales X e Y⁹. 46,XX y 46,XY constituyen la forma de representar el cariotipo de una mujer y un varón, respectivamente¹⁰. El cariotipo es una herramienta importante para el médico genetista, ya que permite el diagnóstico de síndromes asociados a aberraciones cromosómicas numéricas o estructurales y de esta manera proporcionar un manejo clínico y consejo genético adecuado a los pacientes¹¹. En parejas con trastornos reproductivos es de gran importancia la realización del cariotipo para detectar anomalías cromosómicas que estén causando ya sea la infertilidad o esterilidad¹².

MATERIALES Y MÉTODOS

Este trabajo constituye un estudio observacional, descriptivo de corte transverso en el que fueron incluidas 19 parejas que acudieron al Departamento de Genética del IICS para someterse al estudio de cariotipo durante los meses de septiembre del 2021 a febrero del 2022. Los criterios de inclusión que se tuvieron en cuenta fueron, parejas en edad reproductiva, con esterilidad o infertilidad, que quieran participar del estudio y se excluyeron aquellas parejas que acudieron por motivos diferentes a esterilidad e infertilidad. Las parejas participantes fueron entrevistadas a través de una ficha clínica para la obtención de datos demográficos y clínicos en los cuales se incluyeron los siguientes datos, edad, sexo, motivo de consulta, antecedentes de enfermedades crónicas, hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas), historia ginecológica en la mujer (número de embarazos, abortos, hijos vivos), exposición a agentes químicos o radiación. El cariotipo de cada participante se obtuvo a partir del cultivo de sangre periférica extraída con jeringa estéril heparinizada, las muestras se cultivaron en medio RPMI-1640 (Gibco BRL) suplementado con suero fetal bovino (Gibco BRL) y fitohemaglutinina (Gibco BRL). El procedimiento de extracción de cultivo se llevó a cabo según la técnica de Babu¹³, coloración convencional y técnicas de identificación cromosómica con Bandas G y C. El análisis citogenético fue realizado en un total de 38 personas (19 parejas). Se analizaron 30 metafases por persona y el cariograma se realizó utilizando el software “VideoTest-karyo 3.0” para la obtención semiautomática de los cariotipos. Los resultados se elaboraron con las imágenes fotográficas de los cromosomas y para la descripción de los resultados se utilizó la nomenclatura del Sistema Internacional ISCN (An International System for Human Cytogenetic Nomenclature 2020)¹⁰. Todas las parejas involucradas en este estudio fueron debidamente informadas sobre la investigación y han consentido su participación. Además, el estudio contó con la aprobación del Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad Nacional de Asunción con Dictamen CEI 806.2021.

RESULTADOS

Una de las mujeres participantes responde al rango etario menor a 20 años, de 20 a 30 años, 4 mujeres y 2 varones, de 31 a 40 años, 13 mujeres y 14 varones, de 41 a 50 años, una mujer y 2 varones y, un sólo varón afirmó tener más de 50 años (Tabla 1).

De las 19 parejas estudiadas, 3 (16%) indicaron la imposibilidad de concebir, el mismo porcentaje de parejas afirmó haber sufrido un aborto espontáneo y 13 parejas (68%) con más de un aborto (Tabla 2).

De las 38 personas estudiadas, 24 presentaron un cariotipo normal (63%), ninguna de ellas presentó anomalías cromosómicas numéricas, en tanto que 3 personas (8%) presentaron anomalías cromosómicas estructurales y, 11 personas (29%) presentaron variantes o polimorfismos cromosómicos (Tabla 3).

Dentro de las 24 personas con cariotipo normal, se incluyeron 5 parejas en las que ambos miembros de la pareja presentaron cariotipo normal, las restantes 14 personas han correspondido a parejas en las que 3 presentaron anomalías cromosómicas y 11 con variantes cromosómicas en las que un solo miembro ha presentado la alteración. No se han observado anomalías o variantes en ambos miembros de una pareja.

Las anomalías cromosómicas observadas durante el estudio incluyen, una mujer con una deleción en el brazo corto de uno de los cromosomas del par 5, un varón con una translocación balanceada entre un cromosoma del par 3 y uno del par 18, y una mujer presentó anomalías múltiples, que involucraron una translocación balanceada entre un cromosoma del par 3 y uno del par 8, una deleción del brazo corto de un cromosoma 17 y rupturas diversas (Tabla 4).

La variante cromosómica con mayor frecuencia fue la del cromosoma 9, en todos los casos se vio involucrada la heterocromatina del brazo largo, observándose de mayor tamaño (9qh+). Se observó un caso con la heterocromatina de un cromosoma del par 1 aumentado (1qh+); un caso de un cromosoma Y con heterocromatina del brazo largo aumentado (Yqh+). También se observaron polimorfismos satelitales, del cromosoma 21 y 22, con los satélites de mayor tamaño (21ps+, 22ps+), un caso de cada uno, además pacientes que presentaron más de un polimorfismo cromosómico, presentándose un paciente con 1qh+ y 9qh+; un paciente con 9qh+, 21ps+ y 22ps+; un paciente con 9qh+ y 21ps+ y finalmente un paciente con 22 ps+, poliploidías, cromosomas dicéntricos y un cromosoma del par 18 con deleción en el brazo corto (del18p) (Tabla 5).

En la Tabla 6 se indican los factores de riesgo asociados a esterilidad e infertilidad de las parejas en las que ambos miembros presentaron un cariotipo normal.

DISCUSIÓN

De acuerdo con los resultados obtenidos, se puede mencionar que 3 parejas acudieron a la consulta debido a la imposibilidad de concebir, es decir por esterilidad, y 16 parejas por uno o más abortos espontáneos, por infertilidad. En los resultados de la evaluación citogenética, se observó que 24 de las personas estudiadas (63%) presentaron cariotipo normal, no se observaron anomalías cromosómicas numéricas, mientras que 3 personas (8%) presentaron anomalías cromosómicas estructurales y 11 personas (29%) mostraron variantes o polimorfismos cromosómicos, resultados que concuerdan con publicaciones similares que reportan un mayor porcentaje de personas con cariotipo normal^2,14-15.

Sin embargo, es importante destacar que las parejas con cariotipo normal no están exentas de presentar algún daño genético, debido a que existen defectos simples en los genes que pueden no manifestarse por anomalías cromosómicas, lo cual significa que existe la posibilidad de que pacientes con abortos recurrentes e inexplicables presenten este tipo de anomalía genética, mencionando además que mediante la determinación del cariotipo no es posible identificar microdeleciones (por ejemplo del cromosoma Y) y anormalidades a nivel meiótico que pueden estar presentes en células espermáticas o en el ovocito y ser la causa de abortos recurrentes o de la imposibilidad de fecundación^2,16-17.

El presente estudio no reporta anomalías cromosómicas numéricas, pero sí anomalías cromosómicas estructurales, que incluyen una deleción en el brazo corto de un cromosoma del par 5 (del 5p), una translocación balanceada entre un cromosoma del par 3 y uno del par 18 (3;18) y en una persona se observaron anomalías múltiples que involucraron tanto una deleción del brazo corto de un cromosoma del par 17 (del 17p), una translocación balanceada entre un cromosoma del par 3 y uno del par 8 (3;8) presentando además rupturas cromosómicas múltiples.

Las deleciones y translocaciones balanceadas pueden generar gametos desequilibrados (con pérdida o ganancia de material genético) y ocasionar defectos en el feto o la pérdida reproductiva ya que los embriones con un desbalance cromosómico grande serán abortados ⁽¹⁸. Un caso muy importante y llamativo en este trabajo es el de una mujer con deleción en el brazo corto de uno de los cromosomas del par 5 (del 5p), región 5p14.1 y 5p15.2, el producto de aborto de esta paciente también presentó una deleción 5p15.2 compatible con el síndrome de Cri du chat, que se trata de un trastorno que se presenta en 1 de cada 15.000 a 50.000 nacidos vivos. Se caracteriza por un llanto similar al maullido de gato, frecuentemente se diagnostica dentro del primer año de edad y está asociado a discapacidad intelectual, síntomas psicóticos, malformaciones dentales, cardiopatía congénita, entre otras manifestaciones clínicas. Este síndrome se debe a la deleción parcial o total de material genético en el brazo corto del cromosoma 5 y la severidad de la clínica del individuo que lo padece depende del tamaño y ubicación de la deleción cromosómica¹⁹, motivo por el cual se puede asumir que esta paciente no haya sido previamente diagnosticada como Cri du chat, además el feto producto de aborto en esta paciente presentó otras malformaciones congénitas no especificadas, motivos por los cuales resultó en un aborto espontáneo.

Los estudios citogenéticos en parejas con trastornos reproductivos pueden mostrar resultados variados con respecto a la presencia de anomalías cromosómicas ya que la población estudiada puede ser seleccionada por diferentes criterios e incluso pueden padecer de ciertas enfermedades e infecciones que podrían ser la causa de esterilidad o infertilidad ⁽²⁰. Estudios similares, como el de Picos et al.²¹ quienes estudiaron un total de 34 parejas (68 personas) en México, observaron anomalías cromosómicas en el 10,3% (20,6% de parejas) de las personas estudiadas, con un mayor porcentaje de translocaciones recíprocas, ninguna de las parejas presentó anomalías en ambos miembros, mientras que Niroumanesh et al.²² realizaron un estudio en 100 parejas (200 personas) en Irán, y reportaron un 6,5% de alteraciones cromosómicas (incluida una pareja con alteración cromosómica similar en ambos miembros), también informaron un mayor porcentaje de translocaciones recíprocas. Torres et al. estudiaron a 87 parejas (174 personas) en Paraguay, e informaron una frecuencia del 5,7% de anomalías cromosómicas tanto numéricas y estructurales, y 6,3% de variantes cromosómicas, ambos porcentajes en base a las 174 personas estudiadas²³.

Nuestros resultados concuerdan con las frecuencias de los trabajos mencionados, reportando un 8% de anomalías cromosómicas del total de personas estudiadas, y, entre las anomalías cromosómicas también fueron observadas un mayor porcentaje de translocaciones recíprocas. La mayoría de los estudios citogenéticos en parejas con trastornos reproductivos no incluyen a las variantes cromosómicas o polimorfismos, mientras que en este trabajo sí se incluyen, además se presentaron en un porcentaje mayor que las anomalías estructurales, Ninguna pareja presentó anomalías cromosómicas en ambos miembros.

En cuanto a los polimorfismos cromosómicos observados, las variantes o polimorfismos no son considerados “alteraciones” propiamente, sino que se consideran “variantes normales”, pero visiblemente merecen ser destacados y estudiados más a fondo sobre su posible repercusión en el proceso de reproducción²⁴. Los polimorfismos no generan alteraciones fenotípicas, sin embargo, la literatura reporta que las variantes heterocromáticas pueden afectar significativamente la espermatogénesis; incluso, se menciona que la heterocromatina presente en el centrómero tiene funciones que se asocian al movimiento de los cromosomas en la división celular por lo que estaría afectando a la formación del gameto ^(25-26. En general, el efecto de las variantes cromosómicas aún es muy poco conocido, se ha convertido en un campo de controversia en citogenética clínica reproductiva; su mecanismo de acción en pacientes con trastornos reproductivos está en proceso de dilucidarse ⁽²⁷.

En cuanto a los factores de riesgo como la edad, ciertas enfermedades y medicaciones, consumo de bebidas alcohólicas y tabaco, también pueden relacionarse con los trastornos reproductivos en personas con cariotipo normal. En este estudio se identificaron algunos factores de riesgo en las parejas que presentaron cariotipo normal (sólo en 5 parejas, ambos miembros presentaron cariotipo normal). El factor de riesgo común identificado en estas parejas es la edad avanzada (35 años o más), que se trata de uno de los principales factores en la imposibilidad de las parejas de reproducirse. La edad está directamente relacionada con la disminución de las probabilidades de fecundación como también disminución de la calidad de los gametos^5,16,28-30, en el caso de las mujeres, la edad fértil se extiende desde la primera menstruación o menarquia hasta la menopausia (entre 15 y 55 años de edad), pero desde los 35 años aproximadamente las probabilidades de fecundación disminuyen. En cuanto a los hombres, su edad fértil también inicia con la pubertad y se alarga aproximadamente 20 años respecto a la edad reproductiva femenina, pero la edad paterna avanzada se asocia con la disminución de la calidad del semen, fertilidad disminuida y abortos espontáneos ^(5,28,31. En una de las parejas con cariotipo normal también se identificó trombofilia y celiaquía a la vez (en la mujer), la trombofilia se trata de una enfermedad que favorece la formación de trombosis y se sabe que está relacionada con varias complicaciones durante el embarazo, entre ellas el aborto recurrente³². Por otra parte, la celiaquía es una enteropatía autoinmune y dentro de las principales manifestaciones en las pacientes celiacas se encuentran también los abortos recurrentes ⁽³³, particularmente, esta pareja tiene como antecedente 3 abortos. En una segunda pareja, además de la edad, otro factor de riesgo identificado en el varón es el consumo de tabaco, que “ocasionalmente” o en “pequeñas cantidades” afectan de forma directa la calidad del semen, generando una alteración morfológica, en la movilidad y cantidad de los espermatozoides⁵.

Finalmente, los resultados arrojados por el presente estudio apoyan el concepto de que los trastornos reproductivos pueden tener un origen en las alteraciones cromosómicas y, la alta frecuencia de polimorfismos sugiere un probable factor asociado tanto a esterilidad e infertilidad, es indispensable la realización de más estudios al respecto. Este trabajo destaca la importancia del cariotipo como parte del protocolo diagnóstico en parejas con fallas reproductivas, principalmente en aquellas que serán sometidas a tratamientos de reproducción asistida con el fin de establecer un diagnóstico y consejo genético oportunos.