INTRODUCCIÓN

Paraguay ha declarado prioridad de la política de salud alcanzar acceso y cobertura universal de salud (CUS) para el 2030¹, en concordancia con las metas de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de las Naciones Unidas². Entre los desafíos se destacan la necesidad de aumentar el gasto público para incrementar la oferta de servicios en todos los niveles, desarrollar recursos humanos de salud, aumentar el acceso a medicamentos esenciales^3,4 y disminuir el gasto de bolsillo, sobre todo aquellos catastróficos y empobrecedores^5,6.

Desde el 2008, la universalidad propuesta por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS) se ha basado en el desarrollo de redes integradas de servicios de salud (RISS) y Atención Primaria de Salud (APS)⁷. La innovación ha sido la incorporación de las Unidades de Salud de la Familia (USF) cuyo propósito es proveer servicios integrales de salud a las comunidades según sus necesidades en el primer nivel de atención⁸. Estas unidades operan mediante un equipo de profesionales y agentes comunitarios bajo guías y normas para desarrollar las redes desde la base de los territorios sociales⁹ con capacidad resolutiva, medicamentos esenciales y cartera de servicios definidos^10-12.

La evidencia señala que la implementación del modelo de atención a través de las USF ha sido efectiva para reducir las hospitalizaciones sensibles al cuidado ambulatorio en el país¹³. Varios estudios coinciden en concluir que las USF de Paraguay presentan fortalezas de organización y modelo de atención centrado en las personas y sus necesidades^14,15. Sin embargo, también coinciden en debilidades de disponibilidad de recursos e insumos^16,17. También se ha estudiado las debilidades de gobernanza, la inestabilidad política y el gerenciamiento no profesional como factores asociados al desempeño de la estrategia de APS en el Paraguay¹⁸. Las brechas de inversión y de recursos para ampliar la cobertura de las USF están identificadas. Las estadísticas señalan que, en Paraguay, hay más necesidad y menor acceso en áreas rurales¹⁹.

Lo que está menos estudiado en el Paraguay es el grado de preparación de las USF instaladas y su vinculación con los mecanismos de gestión para mejorar el desempeño.

La debilidad en la preparación de los establecimientos y servicios basados en APS no es una situación exclusiva del Paraguay. Brechas en la capacidad de estos servicios se han reportado en estudios sobre países de bajos y medianos ingresos^20,21, así como en otros sobre países de diferentes continentes como Brasil²², Bangladesh²³, Madagascar²⁴, Mongolia²⁵, Tanzania²⁶ y Vietnam²⁷.

La falta de métricas estandarizadas dificulta la comparación de evaluaciones y la toma decisiones para gestionar mejoras en el desempeño de la preparación y capacidad resolutiva del primer nivel de atención basado en APS.

Esta situación ha impulsado la creación de marcos conceptuales y metodológicos para realizar evaluaciones sistemáticas que permitan la toma de decisiones como por ejemplo Primary Health Care Performance Initiative dirigido a la mejora del desempeño en países de bajos y medianos ingresos cuenta con un marco conceptual e indicadores seleccionados para la evaluación^28,29.

La Organización Mundial de Salud (OMS) cuenta con un conjunto de herramientas para evaluar el grado de disponibilidad y preparación de servicios de salud (SARA por las siglas en inglés de Service Availability and Readiness Assessment)³⁰ y para evaluar la continuidad de los servicios de salud esenciales en el contexto de la pandemia de COVID-19³¹. Estas herramientas utilizan indicadores trazadores que permiten construir índices de diferentes dimensiones o componentes en la producción de servicios de salud, de forma general o específica: disponibilidad y utilización de servicios, disponibilidad y capacidad del personal, infraestructura, equipamiento, disponibilidad de medicamentos, capacidad de diagnóstico, prevención de enfermedades, gestión de residuos y otros^30,31.

Estos instrumentos pueden aplicarse en todos los niveles de atención públicos y privados^32,33.

En este estudio se ha seleccionado un conjunto de indicadores para conocer el grado de preparación de las USF de Paraguay. Las preguntas que han orientado el estudio fueron: ¿Están preparadas las USF para proveer atención integral a sus comunidades? ¿El grado de preparación se asocia a la gestión en los diferentes territorios?

El objetivo fue analizar el grado de preparación del primer nivel de atención para proveer servicios de salud integrales en cinco Regiones Sanitarias del Paraguay durante el 2022.

MATERIAL Y MÉTODOS

El diseño del estudio fue no experimental, cuantitativo, transversal, descriptivo, con componente analítico. Se analizó la preparación de servicios de salud de las Unidades de Salud de la Familia (USF) en 5 de las 18 Regiones Sanitarias del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS) del Paraguay, utilizando una adaptación de un instrumento de evaluación estándar de la Organización Mundial de Salud (OMS). Se aplicó un cuestionario en línea dirigido al personal de las USF durante el mes de julio de 2022.

El universo de análisis estuvo compuesto por las USF de las Regiones Sanitarias de Concepción y Amambay (Eje Norte), de las Regiones Sanitarias de Caaguazú y Canindeyú (Eje Centro - Este) y de la Región Sanitaria de Itapúa (Eje Sur). Este universo fue correspondiente al 28,3% del total de 865 USF instaladas en el país.

Quedaron incluidos como válidos los cuestionarios de 216 USF que representó el 88% de las 245 que están instaladas en estas cinco Regiones Sanitarias: 80% de las USF de Concepción, 100% de las USF de Amambay, 98% de las USF de Caaguazú, 63% de las USF de Canindeyú y 100% de las USF de Itapúa.

Fueron excluidas las USF que presentaron los cuestionarios fuera del plazo establecido.

También fueron excluidas las USF que asientan en el Eje Chaco bajo el supuesto que presentan características particulares relacionadas con las características de la Región Occidental del Paraguay: un territorio predominantemente rural, con baja densidad poblacional y que presenta mayores barreras de acceso en comparación con la Región Oriental. Las USF que asientan en el Eje Metropolitano también fueron excluidas bajo el supuesto que los resultados de desempeño podrían estar más relacionados con la proximidad de la gestión del nivel central del MSPBS.

Se utilizó el método de “evaluación de disponibilidad y preparación de los servicios de salud” de la OMS (SARA). Esta evaluación se basó en indicadores trazadores de cinco dimensiones complementarias para la producción de servicios de salud: estructura del establecimiento, disponibilidad de equipamiento básico en funcionamiento, capacidad de diagnóstico, disponibilidad de medicamentos esenciales y preparación para la prevención de infecciones.

Se aplicó una adaptación del instrumento estándar de la OMS, conforme a guías y normas nacionales definidas por MSPBS, así como con base a consultas realizadas a profesionales de USF que prestan servicios en estas regiones. El resultado fue la agregación de indicadores complementarios. Para este trabajo se utilizaron 82 indicadores trazadores para construir el índice de preparación general de servicios de salud para las USF (índice SARA).

Estos indicadores trazadores fueron agrupados de la siguiente manera: 10 indicadores en la dimensión de evaluación sobre la infraestructura del establecimiento (índice infraestructura), 12 indicadores sobre equipamiento básico (índice equipamiento), 40 indicadores sobre medicamentos esenciales (índice medicamentos), 8 indicadores sobre capacidad de diagnóstico (índice diagnóstico) y 12 indicadores sobre prevención de infecciones (índice prevención de infecciones).

La preparación del trabajo de campo consistió en la presentando el proyecto a los directores de las Regiones Sanitarias incluidas y a los coordinadores de APS. Se analizó con ellos la factibilidad y pertinencia de la evaluación y se estableció un cronograma para la recolección de la información. Como actividad preparatoria, se envió a todos los equipos de salud de las USF la invitación a participar de la evaluación, explicando los objetivos y fines, así como orientaciones para la preparación de la información necesaria, fijando una fecha para completar un formulario en línea.

La recolección de información se realizó durante el mes de julio del 2022 mediante la aplicación de un formulario en línea con el formato de Google. Los cuestionarios fueron completados por el personal de la salud de la USF.

A continuación, se procedió a una revisión de la base de datos y se ajustaron los datos extremos e inconsistentes, mediante consultas aclaratorias a los coordinadores de APS y se eliminaron registros duplicados.

La base de datos en Excel fue codificada de forma alfanumérica y se procedió al cálculo de los índices de desempeño de disponibilidad y preparación para cada dimensión de evaluación y la resultante general.

El índice SARA sintetizó la proporción de indicadores trazadores que cumplieron con el criterio en cada una de las cinco dimensiones de evaluación. A cada indicador se le asignó el valor “1” cuando cumplió el criterio de “disponible” o “preparado” y “0” cuando el trazador no cumplió el criterio. Las definiciones del cumplimiento de estos criterios se basaron en la guía de la OMS 2015³⁰.

Para la disponibilidad de teléfonos, computadoras y conexión a internet se asignó el valor 0,5 y no 1 cuando éstos pertenecían al personal y no a la institución. Para el cálculo del desempeño general se sumaron los valores de desempeño de cada componente (numerador) y se dividió por la cantidad de componentes o dimensiones⁵.

Los valores de desempeño para cada dimensión y para el índice general se expresó como proporción (de 0 a 1). La brecha de preparación pudo estimarse mediante 100x(1- índice SARA).

Para categorizar el nivel de desempeño del índice general o índice SARA y de los índices de cada dimensión componente se categorizó como desempeño alto cuando el resultado fue mayor a 0,75, como desempeño intermedio cuando estuvo entre 0,5 y 0,75 y como desempeño bajo cuando fue menor a 0,5.

Aunque todos los trazadores utilizados son esenciales para proveer servicios de atención integrales, en este trabajo se consideró que un desempeño alto puede ser suficiente para proveer servicios adecuados a las comunidades.

Aunque la norma es más exigente, en este trabajo se adoptó la definición de disponibilidad completa del personal cuando en la USF estaban disponibles al menos 1 médico, al menos 2 personales de enfermería u obstetricia y al menos 1 agente comunitario. Se asignó el valor “1” cuando se cumplió con esta condición y “0” cuando no. La disponibilidad de personal no formó parte del índice SARA calculado.

Los resultados fueron estratificados por Región Sanitaria y por el área donde asienta la USF (urbana o rural). Para evaluar la normalidad de la distribución se aplicaron pruebas de Kolmorov - Smirnov para la distribución del índice SARA en áreas urbanas y rurales y de Shappiro - Wilk para la distribución por Regiones Sanitarias.

Para determinar la asociación estadística entre estos estratos y el desempeño evaluado se aplicaron pruebas de significancia estadística mediante pruebas no paramétricas de Mann-Whitney, de Kruskal-Wallis y de Chi2. La significancia se estableció cuando p < 0,05. Se utilizó Stata 17.0.

Adaptación de la lista de ítems para definir indicadores trazadores para la evaluación de disponibilidad y preparación de servicios de salud (SARA) en el primer nivel de atención.

RESULTADOS

Se procesaron los datos de 216 USF. En el 54,17% de los casos la información fue provista por el médico del establecimiento; en el 26,39% por una licenciada en enfermería u obstetricia; en el 10,19% por otro profesional de salud y en el 9,26% por otro personal de la USF.

La distribución de USF estudiadas por Regiones Sanitarias fue la siguiente: 18,98% correspondió a Concepción, 10,19% a Amambay, 23,61% a Caaguazú, 14,35% a Canindeyú y 32,87% a Itapúa.

El 66,20% de las USF asentaban en áreas rurales mientras que el 33,80% en áreas urbanas.

El 95,37% eran USF del tipo estándar, 3,24% USF del tipo ampliada y 1,39% USF del tipo móvil, según la clasificación del MSPB.

Aplicando las pruebas de Kolmogorov - Smirnov para la distribución del índice SARA entre las USF urbanas y rurales y la prueba de Shapiro - Wilk para la distribución entre las USF de las cinco Regiones Sanitarias, se pudo verificar que esta distribución en los diferentes estratos no era normal (Figura 1).

Figura 1.  Distribución porcentual del desempeño del Índice preparación de servicios de salud (índice SARA) de USF de 5 Regiones Sanitarias de Paraguay en 2022 (n=216). 

En general, el índice SARA tuvo un desempeño intermedio. La mediana fue 0,655 y los percentiles 25% y 75% fueron 0,584 y 0,709 respectivamente. Analizado por dimensiones componentes del índice SARA, se pudo verificar que sólo el índice de equipamiento tuvo un desempeño alto o suficiente, siendo la mediana 0,833 y los percentiles 25% y 75% 0,667 y 0,917 respectivamente. Los demás componentes tuvieron un desempeño de preparación intermedio. En ese rango, los de menor desempeño fueron los índices de la capacidad de diagnóstico y de medicamentos (Figura 2).

Figura 2.  Índice de disponibilidad y preparación de servicios de salud (SARA) por dimensiones evaluadas en USF de cinco Regiones Sanitarias de Paraguay en 2022. Caja: percentiles 25%, 50% y 75%. Valores mínimos y máximos (n=216). 

El índice SARA se asoció de forma estadísticamente significativa con el área rural o urbana de las USF (p < 0,05) pero no con las Regiones Sanitarias donde asientan (p > 0,05). El índice de infraestructura estuvo asociado al área rural o urbana y a la Región Sanitaria de las USF. El índice de prevención de infecciones se asoció con el área rural o urbana pero no con la Región Sanitaria de las USF. El índice de disponibilidad de medicamentos y de capacidad de diagnóstico se asoció con la Región Sanitaria pero no con el área rural o urbana de la USF (Tabla 1).

La variación de preparación entre las USF según área y Región Sanitaria también puede evaluarse por los intervalos de confianza de 95% construidos para los diferentes índices ( Figuras 3 y 4).

Figura 3.  Índice de preparación de servicios de salud (SARA) de Unidades de Salud Familiar de 5 Regiones Sanitarias de Paraguay en 2022, por área. Promedios e IC 95% por componentes (n=216). 

Figura 4.  Índice de preparación de servicios de salud (SARA) de Unidades de Salud Familiar de 5 Regiones Sanitarias de Paraguay en 2022, por región. Promedios e IC 95% por componentes (n=216). 

Los resultados señalaron que la mayor parte de las USF estudiadas no tenían una preparación alta o suficiente para proveer servicios de salud integrales en sus comunidades. En efecto, sólo el 13,89% de las USF tuvo una preparación suficiente con un desempeño alto, mayor a 0,75. En el otro extremo, el 11,11% de las USF tuvo una preparación baja, es decir, por debajo de 0,5. El 75,00% tuvo un desempeño intermedio entre 0,5 y 0,75. Esta distribución se asoció de forma estadísticamente significativa con el área de asiento de las USF, urbanas o rurales (p Chi2 menor a 0,05) pero no así con la distribución por Regiones Sanitarias (Tabla 2).

Las brechas se evidenciaron en todos los componentes analizados, pero, las brechas más importantes se observaron en la disponibilidad de medicamentos esenciales e insumos para diagnóstico. Sólo el 6,99% de las USF rurales tuvo una preparación alta o suficiente en comparación el 27,4% de las USF urbanas. En el otro extremo, 11,19% de las USF rurales tuvo un desempeño de preparación bajo en comparación con el 10,96% de las USF urbanas. La mayor parte se acumulan en el rango de preparación intermedia. Es decir, que la mayor parte de las asimetrías de preparación están entre aquellas que logran un desempeño alto o suficiente.

Cabe destacar que el personal de salud suple con sus recursos las carencias de infraestructura en algunas USF. Por ejemplo, en el 29% de los casos, el internet utilizado para las actividades de la USF era pagado por el personal y en el 11% de los casos, la computadora utilizada era propiedad del personal.

El 18,52% de las USF no contaban con todos los profesionales de salud que se requiere (1 médico y 2 personales de enfermería u obstetricia). Esta distribución se asoció con la Región Sanitaria de las USF (p de Chi2 menor a 0,05). En Amambay y Caaguazú se observaron las mayores brechas. Si además se considera a los agentes comunitarios, el 31,02% de las USF no tenían personal que completen los Equipos de Salud de la Familia. La distribución de USF con personal completo no se asoció de forma significativa con el área ni con las regiones donde asientan (p de Chi2 mayor a 0,05).

DISCUSIÓN

Los resultados demostraron que la mayor parte de las USF estudiadas no tenían una preparación completa para proveer servicios integrales de salud a sus comunidades. Con excepción del equipamiento básico, todos los componentes del índice de preparación de servicios de salud tuvieron un desempeño insuficiente. Además, hubo faltante del personal requerido, tanto de profesionales como de agentes comunitarios. En consecuencia, la capacidad resolutiva de las USF en la red de servicios de salud estuvo limitada por las carencias.

En efecto, se constataron brechas de disponibilidad y preparación al comparar los resultados con las disposiciones establecidas en el Manual de Organización de los Servicios de Salud en el Marco de las Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud sobre la capacidad instalada, infraestructura, equipamiento, recursos humanos, medicamentos y capacidad de diagnóstico por laboratorio⁸, comprometiendo la continuidad del conjunto de prestaciones para el primer nivel establecido en la Cartera de Servicios por Curso de Vida y Niveles de Atención y Complejidad. Estas disposiciones fueron consideradas como condiciones mínimas para proveer una atención integral a las comunidades¹².

Los medicamentos trazadores utilizados pudieron compararse con el Listado de Medicamentos Esenciales del MSPBS y sus actualizaciones: un grupo de antibióticos, medicamentos para el tratamiento de diabetes, de hipertensión, de enfermedad pulmonar obstructiva, para la atención de la salud mental, para hidratación, antiparasitarios y suplementos durante el embarazo. Todos ellos para la atención de necesidades prevalentes como lo señalan las guías del MSPBS¹⁰. Cabe destacar que en el modelo de evaluación SARA se analiza la disponibilidad y no la cantidad disponible ni el grado de cobertura de la necesidad (30). La actualización periódica de una lista de medicamentos básicos para las USF y la información a la comunidad sobre sus derechos de acceso a medicamentos esenciales pueden ser claves para un proceso de mejora continua.

Los indicadores trazadores para analizar la capacidad de diagnóstico pudieron compararse con lo establecido en el Manual de Funciones de las USF⁹ donde remite a las definiciones del Manual de Estructura Funcional de Laboratorios en las Redes Integradas de Servicios de Salud en el Paraguay¹¹. Las pruebas para la detección de glucosa en sangre y orina, para la detección proteína en orina y de embarazo en orina, no se encuentran explicitados en estos documentos técnicos del MSPBS. Sin embargo, pueden considerarse incluidos en la indicación de “uso de tiras rápidas en el primer nivel de atención”¹¹⁾ y en el marco del Programa Nacional de Diabetes y el Plan Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, los cuales son prioritarios para el MSPBS. También en este componente se requiere de actualizaciones del listado de tiras de diagnóstico y de información al público. La capacidad de gestión del diagnóstico en la red local no fue evaluada en este trabajo (toma de muestra y coordinación con laboratorios), cuestión que es indispensable para verificar el cumplimiento de los postulados de la red integrada de servicios en los diferentes niveles⁸.

Los resultados señalaron que las mayores brechas de preparación de las USF fueron la falta de disponibilidad de medicamentos esenciales y tiras reactivas para diagnóstico. Se ha señalado en otras investigaciones que, para compensar este déficit, los enfermos recurrieron a gasto de bolsillo, lo cual resulta inequitativo, genera exclusión, discontinuidad o falta de oportunidad del tratamiento. El gasto de bolsillo es la principal fuente de financiamiento del Sistema Nacional de Salud del Paraguay, principalmente para comprar medicamentos y para la realización estudios de diagnóstico no disponibles o no cubiertos^3-6 lo cual resultó consistente con los resultados de este trabajo.

Las brechas de disponibilidad de infraestructura también se relacionan con las debilidades de la gestión de suministros. En efecto, la falta de computadoras y de acceso a internet limita el desempeño de la gestión logística a través de herramientas informáticas nacionales utilizadas por la Dirección General de Insumos Estratégicos. También limita el desempeño local del sistema rutinario de información, cuestión clave para evaluar la situación y las necesidades. En este estudio resultó que los profesionales de salud suplen estas carencias con sus propios recursos.

Otro resultado clave de este estudio fue que el desempeño de preparación de servicios de salud se asoció al área de las USF, rurales o urbanas. La preparación fue menor para las USF rurales. Esto planteó otro problema de equidad para el Sistema Nacional de Salud Paraguayo pues la menor preparación coincidió con el área de mayor necesidad, menor cobertura y menor acceso a servicios de salud. En efecto, según datos del INE del 2019, sólo el 14% de la población rural estaba cubierta por algún seguro médico, 45% estuvo enferma en un trimestre y 70% de los enfermos logró una consulta. Al mismo tiempo, el 36% de la población urbana contaba con seguro médico, 40% enfermó en un trimestre y el 74% de los enfermos accedió a una consulta¹⁹. La falta de equidad en la cobertura en el sistema nacional de salud paraguayo fue otra conclusión de Gómez y Guillen, quienes compararon la cobertura y acceso por quintil de ingreso y población indígena¹⁵. Los de menores ingresos y la población indígena tuvieron los peores resultados. También encontraron diferencias entre la población rural y urbana¹⁵.

Resolver las brechas de preparación y de equidad son prioridades para alcanzar acceso y cobertura universal de salud con protección financiera, con acceso a medicamentos esenciales, así como también con financiamiento y personal sanitario suficientes, sin que nadie quede atrás. Estos son compromisos y metas asumidos por el Paraguay en la Política Nacional de Salud¹ y en el marco de los Objetivos de Desarrollo Sostenible².

Los resultados de este trabajo fueron consistentes con otros estudios sobre USF en Paraguay. Por ejemplo, Gaete¹⁴ señaló que en una evaluación realizada en 2017 con indicadores para cuidados obstétricos y neonatales esenciales sólo estuvo disponible el 45% de los requerimientos en las USF evaluada. En el contexto de pandemia de COVID-19, Escobar y Strübing¹⁶ concluyeron que las USF contaban con estructura y organización favorables para proveer servicios comunitarios, pero no con las condiciones y apoyo para cumplir con su rol en la red de servicios. Con datos del 2016, Zavattiero¹⁷ concluyó que existen brechas de recursos humanos que afectaban al 22% de las USF instaladas en el país.

Aunque en este estudio no se evaluó aspectos de gobernanza, cabe señalar que los resultados atípicamente bajos para algunas USF indican problemas de gestión. Estudiando estos problemas estructurales para la gestión de APS en el Paraguay, Cabral Bejarano¹⁸ concluyó que las características del liderazgo, la aplicación de las regulaciones y las capacidades técnicas para la gestión han afectado al desarrollo de la estrategia de APS.

Del mismo modo que en esta investigación, los resultados de estudios realizados en países de ingresos bajos y medios también demostraron debilidades en los servicios basados en APS^20,21. Por ejemplo, O’Neill et al.³³ evaluaron la disponibilidad y preparación de servicios de salud en seis países de tres continentes y encontraron debilidades en la capacidad de diagnóstico y la disponibilidad de medicamentos esenciales en todos los casos. En Bangladesh, Shawon et al.²³ estudiaron la preparación de diferentes niveles de atención y resultó que los del primer nivel de atención tuvieron un menor desempeño del índice SARA sobre todo por limitaciones en la capacidad de diagnóstico. En Mongolia, Jigjidsuren et al.²⁵ utilizaron esta metodología para evaluar servicios de APS encontrando déficits más notorios en la capacidad de diagnóstico y medicamentos esenciales. En un estudio sobre APS en Vietnam, Van Huy et al.²⁷ utilizaron el índice SARA para evaluar la preparación de servicios en áreas rurales, encontrando brechas en todos los componentes.

Varias otras publicaciones, como las de Ratcliffe²⁸ y de Veillard et al.²⁹, coinciden en señalar que se requiere de evaluaciones periódicas, como instrumento de gestión, para mejorar el desempeño de preparación de servicios de salud en el primer nivel de atención con enfoque de APS.

Los instrumentos propuestos por la OMS, tanto el de preparación y disponibilidad que utilizan el índice SARA como el de continuidad de servicios esenciales durante la pandemia, son útiles para este propósito^30,31. Cabe señalar que estos instrumentos no son específicos para las unidades de APS, sino que pueden aplicarse a establecimientos de todos los niveles de atención.

Se han ensayado varios instrumentos para evaluar diferentes aspectos de servicios basados en APS como por ejemplo The Primary Health Care Progression Model²⁹, The Primary Care Assessment Tool y otros. La escogencia del método estará en función a los objetivos de la evaluación.

El ejercicio académico realizado en este trabajo puede aportar evidencias para un ejercicio gerencial que adopte un instrumento de evaluación periódica con indicadores claves.

Entre las limitaciones de este trabajo se pueden mencionar aquellas que son propias del instrumento estándar y sus adaptaciones, así como otras relacionadas al diseño metodológico.

En cuanto al instrumento, los indicadores utilizados no son exhaustivos sino más bien trazadores seleccionados. Es decir, que hay varios otros aspectos no evaluados y que pudieran ser más o menos relevantes para las características de ciertos establecimientos en territorios específicos o para las prioridades de gestión en un momento determinado. Otro asunto es que el instrumento evalúa la disponibilidad o no de equipos e insumos, pero no evalúa la cantidad ni el grado de cobertura de las necesidades. En necesario resaltar que un mismo desempeño a lo largo del tiempo puede deberse a las brechas de disponibilidad de diferentes elementos, sobre todo en las dimensiones de insumos estratégicos como son los medicamentos esenciales y tiras de diagnóstico.

En cuanto al diseño, las limitaciones son propias de los diseños transversales. Además, la información corresponde a datos no verificados in situ de forma independiente, sino que fueron completados por los propios funcionarios profesionales de los establecimientos.

La agenda para otras investigaciones podría incluir la estratificación por distritos categorizados, la evaluación de servicios para comunidades indígenas y de otras comunidades vulnerables. Se podría evaluar la preparación específica para algunas necesidades como por ejemplo la atención integral a personas que padecen enfermedades crónicas no trasmisibles, a aquellas viven con VIH o para el tratamiento de la tuberculosis, entre otras.

También es posible, y necesario, realizar evaluaciones de preparación en el segundo y tercer nivel de atención.

Lo más importante es vincular los estudios de evaluación con los procesos de gestión regional y nacional, para tomar decisiones y realizar los ajustes necesarios para mejorar el desempeño y la equidad en el sistema nacional de salud.

Esta y otras investigaciones contribuirán a la necesaria definición de un instrumento nacional estandarizado para la evaluación y gestión de procesos de mejora continua en el primer nivel de atención del sistema nacional de salud paraguayo.

En conclusión, podemos decir que las USF presentaron brechas de preparación para proveer servicios de salud integrales en sus comunidades. En general, presentaron un grado de preparación intermedia que no fue suficiente para cumplir con su rol en la red de servicios de salud. Se detectaron problemas de equidad pues el grado de preparación se asocia a las áreas rurales o urbanas, con menor desempeño de las USF rurales. Además, un grupo presentó un desempeño atípicamente bajo lo que supone problemas de gestión. Los resultados sugirieron la necesidad de evaluaciones periódicas para ajustar la gestión, sobre todo de suministros, y mejorar el desempeño de las USF.