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Memorias del Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud

On-line version ISSN 1812-9528

Mem. Inst. Investig. Cienc. Salud vol.20 no.1 Asunción Apr. 2022

https://doi.org/10.18004/mem.iics/1812-9528/2022.020.01.22 

Artículo Original

Frecuencia de la posición, inclinación y grado de dificultad quirúrgica de terceros molares mandibulares en pacientes que acuden a la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Asunción

Frequency of the position, inclination and degree of surgical difficulty of mandibular third molars in patients attending at the School of Dentistry of the National University of Asunción

1Universidad Nacional de Asunción, Facultad de Odontología. Paraguay


RESUMEN

La disposición que puede adoptar un tercer molar mandibular resulta en la mayoría de los casos impredecible. Para facilitar el análisis de la posición e inclinación de los terceros molares autores como Pell-Gregory y Winter, establecieron una clasificación de esas piezas dentarias para guiar la técnica operatoria más adecuada para cada situación. El objetivo fue determinar la frecuencia de la posición, inclinación y grado de dificultad quirúrgica en terceros molares mandibulares. El estudio fue observacional descriptivo, retrospectivo de corte transversal. Formaron parte del estudio radiografías panorámicas de pacientes que acudieron a la Facultad de Odontología UNA entre el 2018 y 2020. Un total de 220 radiografías panorámicas fueron incluidas en el estudio, 120 (54,5%) correspondían al sexo femenino y 100 (45,4%) al sexo masculino, la franja etaria de 18 a 28 años fue la de más participación con 134 (61%) radiografías. Se evidenció una frecuencia en la posición A clase II de 141 (36,6%), en cuanto a la inclinación de las piezas dentarias, la más frecuente fue la mesioangular 174 (45,5%) y en cuanto al grado de dificultad quirúrgica se observó una dificultad mínima a moderada. Se evidenció una frecuencia alta de la posición A clase II e inclinación mesial del total de las radiografías analizadas.

Palabras clave: Tercer molar; exodoncia; diente incluido

ABSTRACT

The position a mandibular third molar can adopt is unpredictable in most cases. To facilitate the analysis of the position and inclination of third molars, authors such as Pell-Gregory and Winter established a classification of these teeth to guide the most appropriate surgical technique for each situation. The objective was to determine the frequency of the position, inclination and degree of surgical difficulty in mandibular third molars. The study was descriptive, retrospective, cross-sectional, and observational. Panoramic radiographs of patients who attended the School of Dentistry of the National University of Asuncion between 2018 and 2020 were part of the study. A total of 220 panoramic radiographs were included in the study, 120 (54.5%) corresponded to women and 100 (45.4%) to men, the age group from 18 to 28 years old had the most participation with 134 (61%) radiographs. A frequency in position A class II of 141 (36.6%) was evidenced, while in terms of the inclination the mesioangular was the most frequent, 174 (45.5%) and in terms of the degree of surgical difficulty, minimal to moderate difficulty was observed. A high frequency of position A class II, mesial inclination was evidenced in all the radiographs analyzed.

Keywords: Third molar; extraction; tooth included

INTRODUCCIÓN

Los terceros molares llamados también cordales o dientes de juicios, son los últimos en erupcionar, por lo general entre los 18 y 25 años de edad1, y son las piezas dentarias más irregulares en cuanto a su morfología y erupción. Debido a la frecuente falta de espacio suficiente entre la cara distal del segundo molar y la rama ascendente de la mandíbula, un tercer molar mandibular puede erupcionar en una posición anormal o puede impactarse. La impactación es la alteración del diente en su tiempo de erupción debido a una retención, dicha retención puede ser ocasionada por factores locales como sistémicos2,3. En efecto, los terceros molares mandibulares son las piezas dentarias que más comúnmente se presentan impactadas 4) correspondiendo al 90% de todos los casos de dientes impactados5,6. La exodoncia del tercer molar está recomendada en casos de caries no restaurable, patologías pulpar y periapical no tratables, celulitis, absceso y osteomielitis, reabsorción radicular del diente adyacente, quistes, tumores, pericoronaritis recurrente y exodoncia profiláctica por motivos ortodóncicos7. La remoción quirúrgica de esta pieza es uno de los procedimientos de cirugía bucal más frecuentes pero en comparación con una exodoncia simple, requiere de una evaluación diagnóstica comprehensiva mediante el uso de la radiografía panorámica y en algunos casos, la tomografía computarizada de haz cónico8.

Es más frecuente que una complicación ocurra luego de una extracción de un tercer molar a que ocurra luego de una extracción de cualquier otra pieza dentaria, particularmente infección de heridas y parestesias9. Debido a esto, la remoción quirúrgica debe planificarse en función a la posición del diente retenido y solamente después de evaluar los factores relacionados a la retención de estos dientes10. Las clasificaciones de los dientes impactados permiten definir el tipo y grado de retención, como así también evaluar la dificultad del procedimiento de exodoncia11. Pell-Gregory, establecieron una clasificación de acuerdo a la posición de los terceros molares basándose en su relación con el ramo de la mandíbula (clase I, II o III) y su relación con el plano oclusal del segundo molar (posición A, B o C); como así Winter estableció la clasificación de acuerdo a la inclinación de los terceros molares basándose en la angulación del eje longitudinal del tercer molar en relación al eje longitudinal del segundo molar, estableciendo así los siguientes grupos: vertical, horizontal, distoangular, mesioangular, bucoangular, linguoangular e invertido para guiar la técnica operatoria más adecuada para cada situación12. Por su parte, Koerner13 propuso una escala de dificultad quirúrgica basada en la evaluación de la radiografía panorámica que podría predecir la dificultad del procedimiento como así también complicaciones posquirúrgicas.

Una correcta evaluación de la posición e inclinación del tercer molar y su relación con otras estructuras anatómicas junto con una adecuada planificación prequirúrgica puede ayudar a prevenir las complicaciones posoperatorias. Información acerca de la frecuencia con que se presentan los terceros molares mandibulares según su posición, inclinación y grado de dificultad quirúrgica sería un recurso muy útil tanto para la enseñanza como para la clínica. Por lo tanto, el objetivo general fue determinar la frecuencia de la posición, inclinación y grado de dificultad quirúrgica en pacientes que acuden a la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Asunción.

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio fue observacional, retrospectivo de corte transversal. Se utilizaron radiografías panorámicas, registradas en el Departamento de Imagenología de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Asunción (FOUNA) entre los años 2018 y 2020.

Se incluyeron Radiografía panorámicas de pacientes de ambos géneros mayores de 18 años de edad, presencia de por lo menos un tercer molar con su adyacente, terceros molares mandibulares con estadio 7 de Nolla, buena calidad de las imágenes, imágenes almacenadas en el Departamento de Imagenología de la FOUNA.

Las imágenes seleccionadas fueron visualizadas en un programa de presentación de diapositivas. En cada imagen se trazaron líneas verticales y horizontales de un 1 px de grosor, para establecer la clasificación de Pell y Gregory, como sigue: dos líneas verticales, una en el borde anterior de la rama mandibular y otra en la cara distal del segundo molar mandibular, una línea horizontal en sentido mesiodistal, sobre la corona de la pieza dentaria para determinar el espacio disponible (clase I, III o III). También fueron trazadas dos líneas horizontales, una en la línea oclusal, establecida por las cúspides de los molares y otra en la línea cervical para determinar la profundidad (A, B o C).

Figura 1: Ubicación de las líneas trazadas; dos líneas verticales, una en el borde anterior de la rama mandibular y otra en la cara distal del segundo molar mandibular, una línea horizontal en sentido mesiodistal, sobre la corona de la pieza dentaria para determinar el espacio disponible dos líneas horizontales una en la línea oclusal, establecida por las cúspides de los molares, otra en la línea cervical para determinar la profundidad y dos verticales sobre el eje longitudinal de la pieza dentaria y su adyacente para determinar la inclinación.  

Así también se trazó una línea siguiendo el eje longitudinal de la pieza dentaria como en su adyacente para evaluar la relación espacial de la pieza dentaria siguiendo la clasificación de Winter (Vertical, horizontal, mesioangular, distoangular, bucoangular, Linguoangular o invertida).

Conforme fueron analizadas las imágenes los datos obtenidos fueron trasladados a una ficha de recolección de datos elaborada por los investigadores.

Dicha ficha contenía datos como código de la imagen analizada, edad, sexo y tipo de clasificación de Winter y Pell y Gregory.

Una vez analizados todos los datos se estableció la frecuencia de la posición e inclinación, de más frecuente a menos frecuente, a través de la clasificación de Winter y Pell y Gregory se determinó el grado de dificultad quirúrgica con la escala de Koerner (Dificultad mínima, dificultad moderada, dificultad muy difícil).

Los datos fueron analizados con el programa Epi Info 7.2.4. Se utilizaron estadísticas descriptivas utilizando frecuencia y porcentaje, presentados en tablas y gráficos para las variables cualitativas y para las variables cuantitativas se analizarán a través del promedio.

RESULTADOS

De las 220 radiografías panorámicas que conformaron la muestra, 120 (54,5%) corresponden al sexo femenino y 100 (45,4%) al sexo masculino.

Las imágenes eran de sujetos cuyas edades oscilaban entre 18 a 53 años, con una media de 29,27 años. La franja etaria de 18 a 28 años fue la de mayor participación con 134 (61%) radiografías, seguida por la de 29-39 años con 61 (27,7%) y por último la de 40-53 años con 25 (11,6%).

Figura 2: Frecuencia y porcentaje de participación según la franja etaria de los participantes (n=220) 

De las 220 radiografías, se analizaron 382 terceros molares mandibulares, 194 (50,7%) corresponden al lado derecho y 188 (49,2%) al lado izquierdo. Las frecuencias observadas en cada posición según el lado Tabla 1.

Tabla 1.  Frecuencia de la posición de terceros molares inferiores según el lado derecho (n=194) e izquierdo (n=188). 

Posición Derecho Izquierdo Total
Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia %
IA 60 30,9% 63 33,5% 123 32.1
IB 9 4,6% 9 4,8% 18 4.71
IIA 74 38,1% 67 35,6% 141 36.9
IIB 34 17,5% 32 17,0% 66 17.2
IIC 1 0,5% 0 0,0% 1 0.26
IIIA 1 0,5% 1 0,5% 2 0.53
IIIB 5 2,6% 5 2,7% 10 2.61
IIIC 10 5,2% 11 5,9% 21 5.49

En cuanto a la inclinación de las piezas dentarias del lado derecho se identificó una frecuencia por la posición mesioangular 89 (45,8%), vertical 67 (34,5%), horizontal 23 (11,8%), distoangular 11(5,67%), bucoangular 3 (1,54%) e invertida 1 (0,5%) no se encontraron piezas dentarias en la posición linguoangular. Similarmente, para las piezas del lado izquierdo se identificó una frecuencia por la posición mesioangular 81 (43,0%), vertical 73 (38,8%), horizontal 20 (10,6%), distoangular 10 (5,67%), bucoangular 3 (1,59%) e invertida 1 (0,5%) no se encontraron piezas dentarias en la posición linguoangular.

Tabla 2.  Frecuencia de la inclinación de terceros molares inferiores según el lado derecho (n=194) e izquierdo (n=188). 

Posición Derecho Izquierdo Total
Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia %
Mesioangular 89 45,80% 81 43% 170 44,50%
Distoangular 11 5,67% 10 5,67% 21 5,49%
Horizontal 23 11,80% 20 10,60% 43 11,25%
Vertical 67 34,50% 73 38,80% 140 36,60%
Bucoangular 3 1,54% 3 1,59% 6 1,57%
Linguoangular 0 0 0 0 0 0%
Invertida 1 0,50% 1 0,50% 2 0,52%

Teniendo en cuenta en análisis de ambos lados, la posición A clase II fue la más frecuente 141 (36,6%), en cuanto a la inclinación la más frecuente fue la mesioangular 174 (45,5%).

El grado de dificultad quirúrgica fue determinado a través de la escala de Koerner, teniendo en cuenta la clasificación de Winter, Pell y Gregory, dividiendo a los resultados de más frecuente a menos frecuente, la más frecuente fue la posición IIA mesioangular que posee una dificultad quirúrgica mínima (mesioangular 1P, posición A 1P, clase II 2P=4 puntos), posición A clase I vertical con una dificultad quirúrgica moderada (posición A 1P, clase I 1P, vertical 3P= 5 puntos) y la posición B clase II horizontal con una dificultad quirúrgica también moderada (posición B 2P, clase II 2P, horizontal 2P= 6 puntos).

DISCUSIÓN

Resulta prácticamente impredecible la disposición anatómica que pueden adoptar los terceros molares mandibulares por ende es necesario un diagnóstico certero para un buen manejo quirúrgico, previniendo complicaciones y correcto manejo posoperatorio 14).

Un 54,5% de las radiografías estudiadas pertenecen al sexo femenino datos que coinciden con estudios de otros autores en donde se observa una mayor participación de este sexo1,6,15, este hecho puede deberse a que se observa, por parte de las mujeres, una mayor preocupación con relación a su salud 16).

La posición A clase II fue la más frecuente, datos que coinciden con algunos estudios previos10,12,16-18. Sin embargo, otras investigaciones coinciden en que la clase II fue la más frecuente pero en su posición B 6,15,16,19) lo que difiere con el dato obtenido.

En cuanto a la frecuencia en la inclinación de los terceros molares mandibulares algunos autores demostraron que la inclinación más frecuente era la vertical 1,6,20 datos que no coinciden con el presente estudio en donde se observó que la inclinación más frecuente es la mesioangular (Tabla 2) en concordancia con lo reportado por varios autores 12,15,16,18,21-25).

En cuanto al grado de dificultad quirúrgica establecida por la escala de Koerner, obtenidas a través de la clasificación de Winter, Pell y Gregory, se interpreta con los datos obtenidos en el presente estudio que existe una prevalencia por actos quirúrgicos de dificultad mínima a moderadas datos que no coinciden con el estudio realizado por Arias Montoya que evidenció una prevalencia por actos quirúrgicos moderados que a su vez coincide con el estudio realizado por Khanal 26,27).

En Paraguay solo hay un estudio que hace referencia a la posición e inclinación de los terceros molares mandibulares18, en donde se encontró que la clase II, posición B fue la más frecuente con una inclinación mesioangular. Es importante recalcar que dicho estudio fue realizado en pacientes que acudieron a una unidad de cirugía bucal con la indicación de exodoncia del tercer molar, a diferencia del presente estudio.

Si bien la radiografía panorámica es la primera opción como examen diagnóstico radiológico y es útil como herramienta en el proceso inicial de toma de decisiones7, tiene limitaciones como la de ser una imagen bidimensional de estructuras tridimensionales. Cabe resaltar que el tercer molar puede estar en mayor o menor medida en contacto con el nervio dentario inferior y la falta de planificación puede implicar un daño al mismo.

Como limitación en el estudio podríamos mencionar que las radiografías analizadas no fueron de pacientes que acudieron con la exclusiva necesidad de realizarse la exodoncia de sus terceros molares mandibulares por lo que se necesitarían de otros estudios que tengan en cuenta esa condición para relacionar mejor la posición e inclinación con el grado de dificultad quirúrgica real que podría representar en la práctica clínica universitaria.

CONCLUSIÓN

Se concluye que la posición más frecuente encontrada fue la posición A y la clase II en los terceros molares mandibulares con una inclinación mesioangular, lo que representa una dificultad mínima siguiendo la escala de grado de dificultad quirúrgica de Koerner.

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1Contribución de los autores: Hugo Ocampos y Vicente Frentes concepción de la idea, elaboración del manuscrito; José Gamarra concepción de la idea, elaboración del manuscrito, recopilación de información, análisis e interpretación de datos; Clarisse Díaz y Carlos Adorno aprobación de la versión final del artículo.

2Fuente de financiamiento: Autofinanciado.

3Conflictos de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Recibido: 01 de Diciembre de 2021; Aprobado: 01 de Marzo de 2022

Autor correspondiente: José Miguel Gamarra Insfrán. Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Asunción. Avda. España Nº 430 casi Brasil. Email: josemgamarra31@gmail.com

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