Mediciones y Cálculos de la Onda P

La dispersión de la onda P (DP) constituye una contribución relativamente reciente al campo de la electrocardiología no invasiva y se define como la diferencia entre la duración de la onda P más larga (onda Pmax) y la duración más corta (Onda Pmin) registrada de múltiples derivaciones diferentes del ECG de superficie^4-8. La DP ha recibido una atención cada vez mayor y se ha examinado en una amplia gama de entornos clínicos, incluido el cardiovascular y enfermedades no cardiovasculares. Se calculan las duraciones máxima y mínima de la onda P del ECG estándar durante el ritmo sinusal. La DP se obtiene restando la duración mínima de la onda P de la duración máxima de la onda P en cualquiera de las 12 derivaciones de ECG (Figura 1). El inicio de la onda P se determina como el inicio de la primera deflexión de la onda P que se desvía de la línea isoeléctrica ya sea en dirección superior o inferior de la línea de base hasta el final de la onda P en que la deflexión regresa a la línea isoeléctrica^{(5, 6)}. La duración de la onda P se puede calcular mediante mediciones ya sea en métodos en papel o informatizados. La medición manual se realiza con calibradores de mano a una velocidad del papel del ECG de 50 mm/s, y a un voltaje de 20 mm/mV bajo vista magnificada por lupa. Sin embargo, Las mediciones con calibrador de mano tienen menos precisión en comparación con las mediciones digitales. Se ha demostrado que el valor promedio normal de la DP es 29±9 ms, y que valores de DP mayores a 40 ms indican la presencia de una actividad eléctrica heterogénea en diferentes sitios auriculares que puede contribuir al desarrollo de FA en los pacientes predispuestos con estas alteraciones electrocardiográficas^{(5, 6)}. Se ha demostrado que el aumento de la duración de la onda P y la DP reflejan la prolongación del tiempo de conducción intraauricular e interauricular (Figura 2) y la propagación auricular no homogénea de los impulsos sinusales^4-6.

Figura 1.  Criterios de medición para los índices de ondas P. a) Una medición de Fuerza P-terminal en la derivación precordial V1 (PTFV1) con una Onda P negativa en V1. b) Medición de PTFV1 con una onda P bifásica en V1. c) Medición de la duración de la onda P en la derivación II. d) Medición de la dispersión de la onda P (PWDis) se obtiene restando la duración mínima de la onda P (PWDmin) desde la máxima Duración de la onda P (PWDmax). ECG: electrocardiograma. Reimpreso con permiso de Li TYW, Yeo LLL, Ho JSY, LeowAS, Chan MY, Dalakoti M, et al. Association of Electrocardiographic P-Wave Markers and Atrial Fibrillation in Embolic Stroke of Undetermined Source. Cerebrovasc Dis 2021; 50: 46-53. doi: 10.1159/000512179. 

Figura 2.  Ejemplos para la medición de la dispersión de la onda P, duración mínima y máxima de la onda P en individuos normales e hipertensos. Reimpreso con permiso de Okutucu S, Aytemir K, Oto A. P-wave dispersion: what we know till now? JRSM Cardiovasc Dis 2016; 5: 1-9. 

Implicancia clínica de la dispersión de la Onda P

El aumento de la prevalencia de la FA está relacionado con el envejecimiento, y se ha informado que está asociado con la degeneración del músculo auricular en estudios patológicos en personas mayores ^21-23. Se ha demostrado que existe una clara evidencia en el miocardio auricular humano de un desacoplamiento eléctrico de las conexiones de lado a lado entre los haces relacionado con la edad. Esto está histológicamente relacionado con la proliferación de extensos tabiques de tejido colágeno en espacios intercelulares ^18-20. En estudios patológicos, se demostró que estos cambios inducidos por la edad incluyen una reducción en el número de células miocárdicas dentro del nódulo sinusal, una pérdida generalizada de fibras del miocardio auricular, así como un aumento de la fibrosis que conduce a una aparente pérdida de continuidad de las fibras miocárdicas ^{(22, 23)}. Los pacientes con tejido auricular enfermo con cambios fibro-degenerativos progresivos pueden desarrollar alteraciones electrofisiológicas anormales. El tejido conectivo que rodea a las células del miocardio auricular representa sitios donde se altera el acoplamiento eléctrico entre células adyacentes^18-20. Por tanto, la microarquitectura y las características anisotrópicas pueden jugar un papel importante en la reentrada al provocar una propagación no homogénea y discontinua del impulso en la aurícula. La onda P del electrocardiograma puede mostrar alteraciones que pueden estar asociadas a arritmias auriculares y FA. La DP se considera un marcador electrocardiográfico no invasivo para la remodelación auricular y un predictor de FA^4-8, y refleja alteraciones de la conducción intra e interauricular frecuentemente producidas por bloqueo avanzado o completo de la conducción en el haz de Bachmann (Figura 3). La DP denota una prolongada distribución de conexiones no homogéneas y anisotrópicas entre las fibras del miocardio auricular, lo cual produce una propagación y conducción discontinua y anisotrópica de los impulsos sinusales²⁰. Dilaveris et al⁶. encontraron que la DP fue significativamente mayor en 60 pacientes con FA paroxística aislada (49±15 ms) que en 40 controles sanos (28±7 ms, p <0,0001). La DP demostró ser un sensible y específico marcador electrocardiográfico para la mejor separación entre pacientes con antecedentes de FA paroxística solitaria y sujetos sanos⁶. Un valor de corte de 40 ms de la DP demostró tener una sensibilidad del 83%, una especificidad del 85% y un valor predictivo positivo del 89% para la identificación de pacientes con antecedentes de FA paroxística aislada⁶. Además, durante un período de seguimiento clínico de 12 meses, el riesgo relativo de recurrencia de FA fue de 2,4 para un valor de DP > 40 ms⁶.

Figura 3. Esquema de activación auricular en bloqueo interauricular avanzado (A-BIA), BIA de tercer grado o completo. Ondas P con una duración mayor de 120 ms. Reimpreso con permiso de Perez-Riera AR, de Abreu LC, Barbosa-Barros R, Grindler J, Fernandes-Cardoso A, Baranchuk A. P-wave dispersion: an update. Indian Pac Electrophysiol J 2016; 16: 126e-133. 

Por lo tanto, la factibilidad de poder realizar esta simple medición electrocardiográfica y encontrar un aumento significativo de la duración de la onda P y la DP reflejan la prolongación del tiempo de conducción auricular dentro de la aurícula derecha y entre ambas aurículas, y una propagación auricular no homogénea y discontinua de los impulsos sinusales que favorecen la génesis de arritmias auriculares. Esta determinación de la presencia de una vulnerabilidad auricular aumentada mediante un instrumento comúnmente muy utilizado en la rutina médica diaria, el electrocardiograma, tiene una implicancia clínica de impacto trascendental. La utilización de este método auxiliar de diagnóstico se encuentra disponible en prácticamente todos los centros de asistencia médica. El electrocardiograma es accesible, barato, rápido, y de fácil utilización en medicina.

Estudios clínicos sobre la dispersión de la Onda P

Aytemir et al⁵ demostraron que la DP era un predictor electrocardiográfico sensible y específico de FA paroxística solitaria. En el mismo estudio, la DP mostró una correlación significativa con la onda Pmáx (r=0,702, p <0,001) y una débil, aunque significativa, asociación con la edad (r=0,270, p <0,001)⁵. En otro estudio se demostró que la DP es un predictor significativo de frecuentes paroxismos de FA sintomáticos, pero sólo en el análisis univariado⁷. En el mismo estudio, se encontró que la DP estaba significativamente correlacionado en forma positiva con la onda Pmáx (p<0,001) y negativamente correlacionada con la onda Pmin (p<0,06)⁷. Por ende, es obvio que cuando se incorporan la onda Pmáx y la Onda Pmín como covariables en modelos multivariados de regresión, la DP puede no seguir siendo un predictor de FA en el análisis multivariado. La DP post-cardioversión eléctrica puede ayudar a predecir recurrencias de FA ^24-26. En los primeros minutos después de cardioversión de FA de larga duración, los períodos refractarios cortos presentan un alto riesgo de reinicio de FA. Boriani et al. ²⁵ investigaron la asociación de diferentes valores de DP y recurrencia de FA a corto y largo plazo en 37 pacientes y reportaron valores de DP significativamente más altos en pacientes con recurrencia de FA a corto plazo. Además, encontraron que los valores de DP> 25 ms se encontraban asociados con una mayor tasa de recaída de FA a corto plazo. Pero no hubo una relación significativa a largo plazo en dicho estudio²⁵. Perzanowski et al.²⁶ reportaron que un valor de DP de 80 ms o mayor fue predictor univariante e independiente de recurrencia de FA después de la cardioversión. Ozdemir et al.²⁴ identificaron 18 pacientes en los que un episodio de FA fue inducido por una cardioversión urgente o electiva realizada para tratar un episodio de taquicardia ventricular y encontró en estos pacientes una duración máxima de la onda P más ancha y valores mayores de DP en comparación con un grupo control de 40 pacientes sin FA. Los investigadores concluyeron que los pacientes con valores más altos de DP tenían un mayor riesgo de desarrollar FA después de una cardioversión eléctrica. ²² Este hallazgo es importante e interesante ya que aplicando estos resultados a los pacientes con cardio-desfibriladores implantables (ICD), se podría sugerir que los pacientes con mayor DP y una máxima duración de la onda P tienen un mayor riesgo de desarrollar FA después de una descarga del ICD, lo cual puede alterar el estado hemodinámico o resultar en más choques inapropiados²².

Aunque la ablación con catéter de las vías accesorias disminuye significativamente la incidencia de FA, varios estudios han demostrado que en pacientes con Wolff-Parkinson-White Síndrome (WPW) con antecedentes de FA paroxística, la tasa de recurrencia de FA después de la ablación de las vías accesorias aún persiste en hasta el 26% de los pacientes. a pesar de que no exista ya evidencia de conducción por la vía accesoria^{(25, 26)}. En un estudio de Aytemir et al.²⁷ 72 pacientes con síndrome de WPW que tenía al menos un episodio documentado de FA y ablación con catéter de las vías accesorias fueron estudiados. Los autores encontraron que una DP mayor a 32.5 ms en el día 2 después de la ablación de la vía accesoria fue un predictor independiente de recurrencia de FA paroxística después de la ablación por catéter en pacientes con síndrome de WPW²⁷. Además, encontraron que el agrandamiento de la aurícula derecha se correlacionó significativamente con la duración de la onda P y la dispersión de la onda P²⁷. La remodelación y dilatación estructural auricular se producen en paralelo al cambio en las propiedades electrofisiológicas, que se manifiesta por el retraso de la conducción auricular y el desequilibrio de la homogeneidad en la conducción. En consecuencia, la alteración de las características estructurales auriculares y el comportamiento eléctrico proporcionan el sustrato adecuado para promover y mantener las arritmias de reentrada.

El análisis de la onda P con las 12 derivaciones de ECG de superficie estándar en la estratificación del paciente que padece FA es un enfoque universal reconocido. Está bien aceptado que no solo la duración de la onda P, sino también la morfología y la dispersión de la onda P tienen el potencial de proporcionar información sobre el sustrato anatómico que predispone a la FA^12-16. Se ha demostrado que un valor de duración máxima de la onda P de 106 ms separaba a los pacientes con FA paroxística de los sujetos control con una sensibilidad del 83%, una especificidad del 72% y una precisión predictiva positiva del 79%. Además, un valor de DP superior a 36 ms separaba a los pacientes con FA de los sujetos de control con una sensibilidad del 77%, una especificidad del 82% y una precisión predictiva positiva del 85%²⁸. La DP ha demostrado tener una correlación significativa con la duración máxima de la onda P (r=0,702, p <0,001) y una asociación débil, aunque significativa, con la edad (r=0,270, p <0,001)²⁸. Además, la DP demostró ser un predictor significativo de paroxismos frecuentes de FA sintomática. También se encontró que tenía una correlación significativamente positiva con la duración máxima de la onda P (p <0,001) y negativamente con la duración mínima de la onda P (p=0,06). Se ha realizado una evaluación clínica exhaustiva de la dispersión de la onda P en la evaluación del riesgo de fibrilación auricular en pacientes sin cardiopatía orgánica, en pacientes con hipertensión arterial, en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, en pacientes sometidos a cirugía de derivación coronaria, en pacientes con cardiopatías congénitas, así como en otros grupos de pacientes que padecen diversas enfermedades cardíacas o no cardíacas^29-33. En consecuencia, la DP puede ser de extrema utilidad para discriminar a los pacientes con diferentes tipos de enfermedades que son propensos a desarrollar FA paroxística en el transcurso de sus vidas^34-40.

En estudios anteriores hemos encontrado que los pacientes con predisposición a desarrollar FA tienen una incidencia significativamente mayor de defectos de conducción auricular y electrogramas endocárdicos auriculares anormalmente prolongados y fraccionados^1-3. En el momento del mapeo del catéter endocárdico auricular durante el ritmo sinusal, hemos encontrado que un electrograma de la aurícula derecha fraccionado y prolongado anormalmente puede reflejar una actividad eléctrica local no homogénea relacionada con una conducción anisotrópica retardada y no uniforme a través del músculo auricular enfermo. Estos electrogramas patológicos estaban estrechamente relacionados a la vulnerabilidad del músculo auricular en pacientes con FA paroxística^1-3. De hecho, demostramos que cuanto mayor es la extensión del músculo auricular comprometido, mayor es la probabilidad de que se desarrolle FA paroxística². El análisis cualitativo y cuantitativo de los electrogramas endocárdicos auriculares registrados durante el ritmo sinusal es un análisis importante para evaluar las anomalías electrofisiológicas auriculares locales y adquiere especial relevancia en el estudio de los pacientes con FA paroxística.