INTRODUCCIÓN

El Virus del Papiloma Humano (HPV) es un virus con una doble hebra de ADN circular y en los seres humanos se han aislado y caracterizado molecularmente cerca de 100 tipos y de éstos, alrededor de 40 infectan el tracto anogenital y aerodigestivo superior¹. El HPV es el agente etiológico de la infección de transmisión sexual más frecuente en el mundo. El 70-80% de las mujeres y los hombres sexualmente activos han estado expuestos al virus en algún momento de su vida. Se estima la existencia de 310 millones de portadores de HPV, lo que tiene una gran importancia sobre todo si se considera la asociación que existe entre la infección por algunos tipos de HPV y la aparición de carcinomas anogenitales y de la cavidad orofaríngea².

De acuerdo con el riesgo oncogénico, la clasificación de los HPV no está definida totalmente, pero según Muñoz y cols. son de bajo riesgo los tipos 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y de alto riesgo los tipos 16, 18, 31,33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82. Los tipos 26, 53 y 66 deben considerarse probables carcinógenos³. La infección por HPV de bajo riesgo, principalmente los tipos HPV 6 y 11, producen lesiones benignas anogenitales y papilomatosis laríngea o infecciones subclínicas que suelen ser transitorias y casi siempre se resuelven sin secuelas, mientras los de alto riesgo se asocian con displasias y carcinomas anogenitales y cervicales en el caso de infecciones persistentes⁴.

El cáncer bucal es una patología de etiología multifactorial pero hay que destacar que durante los últimos años se puso en evidencia la implicación del virus del papiloma humano en el desarrollo de lesiones precancerígenas y del carcinoma escamocelular de la cavidad bucal⁵. La presencia del virus del papiloma humano en la cavidad bucal ha sido clasificada en dos grandes grupos: lesiones benignas y lesiones premalignas o malignas. Entre las lesiones bucales benignas se incluyen el papiloma bucal, verruga vulgar bucal, condiloma acuminado bucal e hiperplasia epitelial focal (también llamada enfermedad de Heck); las lesiones premalignas o malignas incluyen la leucoplasia y el carcinoma escamocelular⁶. El ADN del HPV ha sido demostrado en algunos carcinomas de células escamosas⁷; sin embargo, hay poca información de la prevalencia en la mucosa bucal clínicamente sana⁸.

Existe un notable incremento de la infección por HPV en el mundo y escasez de estudios de este virus en la cavidad bucal y en población masculina, la cual es considerada reservorio de la infección por HPV por su directa influencia en la carcinogénesis cervical.

Los estudios sobre HPV en zonas con diferentes tasas de incidencia contribuyen al conocimiento de la historia natural de la infección, de sus enfermedades asociadas y de los factores de riesgo, aportando información necesaria para el desarrollo de vacunas efectivas y el diseño de programas de prevención del cáncer cervical, anogenital y bucal⁹. Además, la detección temprana de las lesiones bucales precancerosas asociadas a virus del papiloma humano es muy importante para el tratamiento oportuno del paciente.

En los últimos años se ha demostrado que la infección por HPV en el hombre puede causar diversas patologías en estos individuos, así como también en sus parejas sexuales. Por ello cobra relevancia la necesidad de la detección y genotipificación de VPH en población masculina, para instaurar programas de prevención de la transmisión del virus¹⁰.

El objetivo de este trabajo fue detectar la presencia de HPV en muestras de mucosa oral de hombres con verrugas genitales, genotipificarlos y correlacionar los genotipos hallados en ambas localizaciones.

MATERIALES Y MÉTODOS

Pacientes: en el período de un año se estudiaron todos los hombres que consultaron por verrugas anogenitales al Centro Dermatológico “Dr. Manuel María Giménez” de la ciudad de Resistencia (Argentina) y que voluntariamente accedieron a la realización del estudio para diagnóstico y tipificación de HPV. Luego del consentimiento informado de los pacientes, se confeccionó una ficha epidemiológica, se realizó un examen clínico general y se tomaron muestras genitales y orales. Se excluyeron aquellos pacientes que asistieron para control del tratamiento viral o que no accedieron a la realización del estudio.

Recolección y conservación de las muestras: Se procedió a efectuar la toma de muestras por raspado con cepillos citológicos de las lesiones verrugosas anogenitales y orales; cuando no se observaron lesiones a este nivel se realizó un hisopado de la cavidad oral (mucosa yugal, piso de boca, dorso de lengua, paladar duro). Las células obtenidas por cepillado o hisopado fueron recogidas en buffer fosfato salino (PBS) estéril de pH 7,4 y conservadas a 4ºC hasta su envío al laboratorio, dentro de las 24 horas de recogidas.

Extracción de ácidos nucleicos: Las células fueron centrifugadas y lavadas con PBS. El ADN fue extraído según un método previamente descripto¹¹. El material genético obtenido fue conservado a -20ºC hasta su procesamiento.

Control de calidad del ADN: La integridad del ADN obtenido fue verificada mediante la amplificación por PCR de un fragmento de 268 pares de bases (pb) del gen de la (-globina humana, empleando los cebadores GH20 y PCO4¹²

Detección y tipificación de HPV: se realizó la amplificación por PCR genérica usando los cebadores degenerados MY9 (5’-CGTCCMARRGGAWACTGATC-3’) y MY11 (5’-GCMCAGGGWCATAAYAATGG-3’) que amplifican un fragmento de 450 pb del gen L19¹²; la tipificación se efectuó por análisis de los patrones de bandas obtenidos mediante la restricción enzimática de los fragmentos amplificados (RFLP) empleando las endonucleasas BamHI, DdeI, HaeIII, HinfI, PstI, RsaI y Sau3AI en forma separada¹². Cuando la PCR inicial resultó negativa o mostró productos inespecíficos que impedían su posterior tipificación por RFLP, las muestras fueron amplificadas usando los cebadores genéricos Gp5+ (5’-TTTGTTACTGTGGTAGATACTAC-3’) y Gp6+ (5’-GAAAAATAAACTGTAAATCATATTC-3’) que producen un fragmento de 140 pb dentro de la misma región¹²; en este caso, la tipificación posterior se realizó por hibridación en dot blot con oligosondas de los tipos 6, 11, 16, 18, 31 y 33, marcadas con biotina y la detección de los híbridos se llevó a cabo por colorimetría¹³.

Análisis estadístico: Los datos obtenidos fueron almacenados y procesados utilizando el programa Epi Info®.

RESULTADOS

En total se estudiaron 26 pacientes masculinos que presentaron lesiones anogenitales cuyas edades estaban comprendidas entre 17 y 81 años (Media = 30 años, Mediana = 28 años). La edad promedio de inicio de relaciones sexuales fue de 17 años.

La prevalencia de HPV oral en pacientes con HPV anogenital fue de 12/26 (46,2%) hallándose lesiones vegetantes en piso de boca en 7 de ellos.

En cuanto a la tipificación del HPV en cavidad oral (Tabla 1), 18 resultaron ser de alto riesgo oncogénico en infección única o con coinfección, siendo el tipo 16 el más frecuente (6 casos), seguido de los genotipos 18 y 33 (4 muestras cada uno), 31 y 45 (2 muestras cada uno) y de bajo riesgo resultaron 14, siendo los tipos más frecuentes el 6 (10 casos) y el 11 (4 casos).

Con relación a las conductas de riesgo, no todos los pacientes refirieron tener relaciones sexuales con otros hombres y entre los pacientes con HPV oral, todos afirmaron practicar sexo oral y haber tenido más de 5 parejas sexuales; 8 de los pacientes afirmaron ser tabaquistas.

El genotipo anogenital más frecuente fue el HPV 6 seguido por el 11, presentándose solos o en coinfección (Tabla 1).

DISCUSIÓN

Según la bibliografía consultada, de los más de 100 genotipos del papilomavirus humano, se han encontrados 16 en lesiones bucales: 1, 2, 3, 4, 6, 7, 10, 11, 13, 16, 18,31, 32, 33, 35 y 57; el 13 y 32 son exclusivos de la cavidad bucal³. La mayoría de esos virus son de bajo riesgo (no oncogénicos) asociados a lesiones papilomatosas benignas: el 6 y 11 están asociados a papiloma bucal, 6 y 4 a verruga vulgar, 11 al condiloma acuminado, 13 y 32 a la hiperplasia epitelial focal, y tienen bajo potencial de progresión maligna. En contraste, los genotipos de alto riesgo (oncogénicos) como el 16, 18, 31, 33 y 35, están asociados con leucoplasia y carcinoma escamocelular⁷.

En hombres es importante caracterizar las infecciones genitales por HPV debido a su asociación con el cáncer anogenital y las verrugas genitales, como así también por el papel que los varones desempeñan en la transmisión de HPV a sus parejas sexuales.

En el desarrollo del cáncer bucal relacionado con el HPV es importante conocer la prevalencia del mismo en la mucosa bucal sana; este rango de detección varía de 0 a 81% según un estudio previamente publicado⁷; lo mismo sucede con la prevalencia del HPV en cáncer bucal, que va de 30 al 80%.La mayor parte de los investigadores concuerdan que la presencia de HPV se incrementa conforme la progresión displásica, ya que en los pacientes afectados es dos veces mayor que en pacientes con mucosa normal y 11 veces más frecuente en el tejido tumoral que en la mucosa oral normal distante del mismo paciente¹¹.

El HPV no puede ser cultivado in vitro y los estudios serológicos tienen una sensibilidad limitada, por lo que resulta adecuado buscar el DNA del HPV ya que además puede predecir que mujeres y hombres corren riesgo de padecer lesiones precancerosas; es por ello que en este estudio hemos utilizado la amplificación mediante PCR-RFLP con iniciadores consenso, por su mayor sensibilidad refrendada en diversas publicaciones¹⁴.

Los tipos virales hallados en esta población y su distribución coinciden, en rasgos generales, con los datos informados en el principal estudio internacional que señala los tipos virales más frecuentes en las lesiones preneoplásicas severas y cánceres⁹.

Medina y cols., al estudiar 64 pacientes con verrugas anogenitales, encontraron que el tipo 6 fue el más frecuente en 41 casos (64%) seguido por el HPV 16 en 19 casos únicos o asociados a otros tipos virales¹⁵.

Las infecciones múltiples son consideradas un factor de riesgo para el desarrollo de lesiones preneoplásicas⁹. En este estudio se detectó un 19,2% de coinfecciones de virus de alto y bajo riesgo. El HPV 6 y el HPV 16 fueron los tipos más frecuentes hallados, aún en coinfecciones, lo cual coincide con otros estudios¹⁶.

En un estudio realizado en Brasil se encontró, sobre 366 hombres estudiados, que los tipos de HPV más frecuentes fueron 6, 16, 42 y 51 y la coinfección se encontró en el 59% de los pacientes¹⁷.

Otros autores encontraron que, en Colombia, HPV 6 fue el tipo más común tanto en mujeres (62%) como en hombres (56%), seguido de HPV 11 (20%)¹⁸. La coinfección con estos dos tipos ocurrió en 7% y 12% de mujeres y hombres, respectivamente, HPV 16 ocupó el tercer lugar en prevalencia, con el 16% de los pacientes que prueban positivos y el 25% de los casos fueron positivos para múltiples genotipos de VPH.

Cavazza Porro y cols encontraron predominancia de HPV 6 en el 58% de los pacientes varones con verrugas genitales y de HPV 11 en el 40% de ellos¹⁹.

En cuanto al cáncer oral, el HPV 16 es el tipo más frecuentemente asociado, especialmente en las localizaciones de orofaringe y amígdala. Las lesiones asociadas a la infección por HPV en la cavidad oral son principalmente la papilomatosis oral (asociada a los HPV 6 y 11) y eritroplaquia (HPV 16).

El cáncer oral predomina en el género masculino, siendo de dos a quince veces más frecuente en hombres que en mujeres dependiendo de la localización anatómica^20-21.

El tercer tipo más prevalente es el HPV 6, considerado de bajo o moderado riesgo oncogénico en base a los resultados de las investigaciones realizadas sobre carcinomas de células escamosas de cuello uterino²².

En los pacientes estudiados, las coinfecciones podrían estar asociadas con conductas sexuales como la práctica de sexo oral, el elevado número de parejas y el inicio temprano de las relaciones sexuales, lo que podría aumentar el riesgo de persistencia viral y progresión maligna de las lesiones.

Otro de los factores fuertemente asociados al cáncer oral es el consumo de tabaco y de bebidas alcohólicas²³ y estas afirmaciones coinciden con nuestros hallazgos.

Aunque en el presente estudio se encontró una edad media de 30 años de edad para los pacientes infectados con HPV, la mayoría de estos pacientes fueron menores de 30 años, lo cual coincide con lo demostrado por diversos autores²⁴.

El inicio precoz de las relaciones sexuales también es considerado un factor de riesgo para la infección por HPV y en este estudio se halló que la edad media de inicio de relaciones sexuales fue de 17 años, con un mínimo de 13 años; esto coincide con los datos aportados por Bianco y col, quienes encontraron que en la Argentina la mayoría de los varones encuestados se inició sexualmente a los 14,4 años y la mayoría de las mujeres a los 15,2 años²⁵.

Por otro lado, se observó que todos los pacientes estudiados tuvieron más de 5 contactos sexuales, lo cual es otro factor de riesgo para la adquisición de la infección persistente por tipos de alto riesgo de HPV y el mayor riesgo de progresión a distintos grados de lesión²⁴.

La infección por HPV entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) es el principal factor de riesgo para el desarrollo del cáncer anal, una condición que supera a la prevalencia del cáncer cervical en las mujeres²⁶.

En el presente trabajo solamente el 10% de los pacientes refirió tener sexo con hombres.

En el estudio realizado por Quin y col, sobre 105 HSH peruanos estudiados, el 77,1% se infectó con HPV, de éstos el 79% se coinfectó con dos o más tipos y el 47,3% se infectó con un tipo carcinogénico²⁷. Los tipos de HPV 53, 6, 16 y 58 fueron los más frecuentemente detectados.

Como se ha mencionado, la infección por HPV es necesaria pero no suficiente para que se produzca la transformación oncogénica¹⁶, sino que se necesita la asociación de diferentes factores a los antes mencionados para el desarrollo del cáncer oral²².

El DNA del virus del papiloma humano ha sido demostrado en algunos carcinomas de células escamosas sin embargo, hay poca información de la prevalencia en la mucosa bucal clínicamente sana²⁴.

Respecto de las formas clínicas encontradas en cavidad oral, las más frecuentes fueron las vegetantes (15,4%) y localizadas en piso de boca (15%), lo cual es concordante con lo informado por otros autores^22-24.

Los datos sobre la distribución de tipos específicos de HPV pueden ser útiles para evaluar los beneficios adicionales de las vacunas, la protección cruzada contra los tipos no vacunales, la inmunidad de rebaño y para monitorear los fenómenos adversos²⁸.

En un estudio realizado en Londres sobre muestras anogenitales de HSH, se encontró que la prevalencia de los tipos de HPV prevenibles mediante la vacuna fue del 17,0%, 32,5% y 45,4% para la bivalente, cuadrivalente y nonavalente, respectivamente. Esto indica que debería estudiarse la inclusión de otros tipos virales para la población con esa conducta de riesgo.

Los tipos virales hallados por nosotros coinciden con los prevalentes a nivel mundial por lo que la vacuna polivalente que está basada en estos genotipos virales sería efectiva en la población incluida en el presente trabajo^29,30).

Nuestros resultados proporcionan evidencias acerca de la alta prevalencia de infección por HPV en hombres lo cual podría explicar la alta frecuencia de cáncer oral y cervical en las mujeres y de cáncer de pene en los hombres en nuestra región.

CONCLUSIÓN

Se halló una alta prevalencia de infección por HPV y una elevada proporción de coinfección con distintos tipos oncogénicos en la población menor de 30 años.

Los aquí presentados son los primeros datos sobre los tipos virales predominantes en muestras orales y anogenitales en la Región del Nordeste de la República Argentina en población masculina.

Este estudio se considera un aporte a la epidemiología de la infección por HPVHPV en una región de Argentina, información que resulta imprescindible para el diseño de Programas de Prevención del Cáncer Cervical, Anogenital y Orofaríngeo.