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INTRODUCCIÓN
La cirrosis es la enfermedad hepática más prevalente en el mundo y ocupa el quinto puesto entre las causas generales de mortalidad a nivel mundial. Es una enfermedad crónica e irreversible, que se caracteriza por la presencia de fibrosis y nódulos de regeneración, en consecuencia a los cambios histológicos que sufre el hígado aparecen los síntomas (insuficiencia hepatocelular e hipertensión portal) o manifestaciones clínicas de la cirrosis1-3.
La progresión de la cirrosis se caracteriza por: 10 fase asintomática o cirrosis hepática compensada, 20 fase sintomática y rápidamente progresiva, en la que se manifiestan complicaciones derivadas de la hipertensión portal y de la insuficiencia hepática. Esta última fase se conoce como cirrosis hepática descompensada2.
El 90% de las causas de cirrosis hepática en países occidentales son el abuso de alcohol, la enfermedad por hígado graso no alcohólico y la hepatitis crónica vírica3. Las infecciones son unos de los principales motivos de descompensación en pacientes cirróticos y de mortalidad. Los cuadros más frecuentes son: peritonitis bacteriana espontánea (PBE), infección de las vías urinarias (IVU), neumonía y bacteriemia sin foco. Se ha estimado que el riesgo de bacteriemia en un paciente con cirrosis es 10 veces mayor que el de la población general4.
La infección en el paciente cirrótico constituye un desafío permanente. Si bien las estrategias de manejo han mejorado, el aumento de la prevalencia y la emergencia de resistencia antimicrobiana son problemáticas constantes, por lo que es primordial reconocerlas y seguir las pautas de tratamiento según epidemiología local5.
El objetivo del estudio es conocerla frecuencia de complicaciones infecciosas en pacientes con cirrosis hepática del Hospital de Clínicas de la ciudad de San Lorenzo-Paraguay.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño de investigación: estudio observacional descriptivo de corte transverso con componentes analíticos. Muestreo: No probabilístico de casos consecutivos de los pacientes con cirrosis hepática internados en el Servicio de Clínica Médica del Hospital de Clínicas - Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción. (San Lorenzo, Paraguay).Espacio geográfico: Servicio de Clínica Médica del Hospital de Clínicas. Determinación temporal: Período de enero del año 2015 a marzo del año 2020.
Población de enfocada: Pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática internados en el Servicio de Clínica Médica.
Población de estudio: Pacientes internados con diagnóstico de cirrosis hepática internados en el Servicio de Clínica Médica del Hospital de Clínicas de la ciudad de San Lorenzo en el período de 2015 al 2020.
Criterios de inclusión:
Pacientes con diagnóstico conocido de cirrosis hepática mediante biopsia o estudios imagenológicos, independientemente de la clasificación y estadio.
Pacientes con cirrosis hepática a quienes se le diagnóstico uno o varios cuadros infecciosos en el ingreso hospitalario, independientemente del cuadro infeccioso.
Pacientes con diagnóstico confirmado de cirrosis hepática internados en el servicio de Clínica Médica del Hospital de Clínicas durante el periodo de estudio.
Pacientes mayores de 18 años.
Criterios de exclusión:
Pacientes con diagnóstico de ingreso de VIH/SIDA, metástasis hepática o neoplasias, inmunodeficiencia no relacionada a la cirrosis.
Enfermedad infecciosa desarrollada durante la internación.
Pacientes con antecedentes de trasplante hepático.
Pacientes con historias clínicas incompletas o dañadas.
Variables de estudio:
Cuantitativa: edad, días de internación.
Cualitativa: sexo, diagnóstico infeccioso, bacteriemia, causas de cirrosis hepática, antibioticoterapia, presencia de vía venosa central y óbito.
Recolección de datos:
Se completaron fichas de datos a partir de las historias clínicas de pacientes internados con diagnóstico de cirrosis hepática y una enfermedad infecciosa al momento del ingreso hospitalario, en caso de no tener cuadro infeccioso fue excluido del estudio.
Cálculo del tamaño muestral:
Para una frecuencia estimada de complicaciones infecciosas en pacientes con cirrosis hepática de 35% 6 (p) con un nivel de confianza del 95%, Z: valor correspondiente a la distribución de Gauss, zα= 0.05 = 1.96, q: 1 - p, i: error que se prevé cometer del 5%.
El tamaño de la muestra calculada fue de 102 participantes.
Gestión y análisis de datos:
Las variables se registraron en planillas electrónicas Excel. Las cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes, las cuantitativas en medias y desvío estándar. Para las asociaciones se utilizó el programa EpiInfo y los estadísticos utilizados fueron OR, T de Student.
RESULTADOS
Se revisaron un total de 122 fichas clínicas de las cuales 106 cumplieron con criterios para ser incluidas en el presente estudio, la edad promedio de los pacientes fue de 59,35 ± 18,5 años siendo el 76% de sexo masculino.
En cuanto a la causa de cirrosis hepática la más frecuente fue el alcoholismo (49%), (Tabla 1).
Tabla 1: Causas de Cirrosis Hepática internados en el Hospital de Clínicas. n:106
| Causas de cirrosis hepática | Número de pacientes |
|---|---|
| Alcoholismo | 53 (52%) |
| Hepatitis B | 8 (7%) |
| Hepatitis C | 10 (9%) |
| Hepatitis autoimmune | 20 (19%) |
| Enfermedad de Wilson | 2 (2%) |
| Hemocromatosis | 1 (1%) |
| Esteatohepaticas | 8 (7%) |
| Cirrosis biliar primaria |
Dentro de las comorbilidades, la más frecuentemente asociada fue la diabetes (15%) y el MELD promedio fue de 15,7(DE=5,9) (Tabla 2).
Tabla 2: Comorbilidades y características clínicas de los pacientes con Cirrosis Hepática al ingreso en el Hospital de Clínicas n: 96.
| Comorbilidades | Frecuencia/promedio |
|---|---|
| Diabetes Melitus | 18 (17%) |
| Hipertensión arterial | 15 (14%) |
| Insuficiencia cardiaca | 11(10%) |
| Insuficiencia Renal Cronica (FG <60 mlxmin) | 9 (9%) |
| Lupus eritematoso | 5 (4%) |
| Artritis reumatoidea | 4 (3%) |
| Características clínicas y laboratoriales | Frecuencia/Valores de referencia |
| Meld promedio al ingreso | 15,7 (6-30) |
| Child-Pugh promedio de los pacientes | 8,2 (5-13) |
| Billirubina promedio al ingreso | 4,2 (2,4-13) |
| Creatinina promedio al ingreso | 2,6 mg/dl (1,2-6) |
| Varices Esofágicas | 63 (62%) |
| Ascitis Refractaria | 29 (28%) |
| Hepatocarcinoma | 7 (6%) |
Los pacientes permanecieron internados en promedio 31,67 ± 13,5 días, los diagnósticos infecciosos más frecuentes al ingreso fueron: neumonía 35% (n: 36), infección de vías urinarias 25% (n: 27), infección de piel y partes blandas 21% (n: 22), peritonitis bacteriana espontánea 10 % (n:11), endocarditis 3% (n:4) y abscesos hepáticos 2% ( n: 3) y meningitis en 2%( n: 3).
Los pacientes en un 41% (n: 42) de los casos fueron tratados con multiples antibióticos, siendo el más frecuentemente utilizado piperacilina/tazobactam en 53 (51%) pacientes, seguido por la vancomicina en 27 (25%) pacientes y ceftriaxona en 6 (5%) pacientes, el 32% (n: 33) presentó una vía venosa central.
Se realizó un promedio 1,9 ± 1,52 pares de hemocultivos de los cuales en un 39 % (n:40) de los pacientes fue aislado un germen y en un 28% (n:29) de los pacientes fue aislado más de un germen. En cuanto a la frecuencia bacteriana, se encontró Escherichia coli en 12 casos (30 %), Klebsiella pneumoniae en 9 casos (27%) (Figura 1).
Figura 1: Frecuencia de gérmenes aislados en pacientes con cirrosis hepáticas del Hospital de Clínicas
Se registró óbito de 22 pacientes (21%), el 35 % (n: 36) de los pacientes necesitó ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos y el 17 %(n: 18) requirió endoscopia de urgencia ante hemorragia digestiva alta.
No se hallaron asociaciones significativas entre la presencia de una vía central y el óbito de los pacientes (OR 4,53 IC 0,38 - 53, 93 p: 0,24), entre la presencia de un germen aislado y el óbito de los pacientes (OR 6,17 IC 0,51 - 74,17 p: 0,17), entre la presencia de vía central y el aislamiento de gérmenes (OR 2,8 IC 0,78-9,99 p: 0, 18).
Se hallaron diferencias significativas entre la media de días de internación entre los pacientes y la presencia de multiples gérmenes aislados (p: 0,00001), entre los días de internacion y la presencia de germen aislado (p 0,0003).
DISCUSIÓN
En este estudio, el promedio de edad fue de 59 años y la distribución de sujetos según sexo llama la atención que la mayor parte de casos son masculinos.
El 47% de los pacientes con cirrosis fueron de origen alcohólico, similar a estudios previos en Chile4) y España6; llama la atención la frecuencia de cirrosis de origen esteatohepático que es una problemática emergente a nivel país3.
La enfermedad infecciosa más frecuente fue la neumonía y la frecuencia de bacteriemia en los pacientes cirróticos fue de 39%, un valor alto si tenemos en cuenta que en estudios similares se encuentra alrededor del 20 %4,6, esto podría deberse a diversos factores como ser estadío previo de enfermedad hepática, inmunidad de los pacientes y cuadros sépticos avanzados.
Los antibíoticos más utilizados fueron piperacilina-tazobactam en un 51% y vancomicina 25%, llama la atención el aislamiento de un caso de Leuconostoc mesenteroides que es una bacteria intrínsecamente resistente a glucopéptidos y característico de pacientes inmunocomprometidos7.
Existen pocos datos sobre la etiología bacteriana en cirrosis hepática a nivel regional. Se observó en este estudio un predominio de bacterias gram negativas (68%, n: 26) y el germen más frecuente fue E. coli, hallazgo similar a un estudio hecho en China8) y España6, y en general el pronóstico es malo debido al aumento de resistencia de los gérmenes y al estado de inmunodeficiencia del cirrótico.
La alta tasa de mortalidad en pacientes cirróticos con cuadro infecciosos es bien conocida, no obstante esa proporción varía de acuerdo con el cuadro infeccioso (9, 10); en el presente estudio, la mortalidad fue de 20 % superior a los 12 % de estudios hechos en China8, fallecieron los casos de endocarditis y la mayoría de los pacientes que requirieron cuidados intensivos.
Las várices esofágicas son una complicación frecuente dentro de la cirrosis 11,12, en nuestro estudio, hubieron varios casos de hemorragia digestiva alta, condición que empeora el pronóstico y la morbimortalidad.
La estancia hospitalaria prolongada es una realidad en nuestro medio; en pacientes con estadía prolongada (promedio de 29,7 días) aumentan las complicaciones entre ellas las infecciosas, encontrándose asociación significativa entre los días de internación y la presencia de germen aislado (p 0,003). Además, el uso de catéter venoso central fue alto (32%) a pesar de los riesgos que implica5.
Este estudio tiene limitaciones, la posibilidad de datos incompletos o no reportados en la historia clínica; no se encuentran disponibles datos de exposición previa a antimicrobianos como profilaxis. Si bien estos hallazgos corresponden a la experiencia de un solo un centro, demuestra la importancia de la vigilancia de los episodios infecciosos en pacientes cirróticos para definir conductas locales, pudiendo ser orientadores.
En conclusión, los cuadros infecciosos más frecuentes fueron la neumonía y la infección de vías urinarias, las bacterias aisladas con mayor frecuencia en hemocultivos fueron Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli, encontrándose asociación significativa entre estancia prolongada y presencia de bacteriemia.
