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INTRODUCCIÓN
En décadas pasadas se ha encontrado evidencia de la existencia de alteraciones lipídicas asociadas a los procesos inflamatorios agudas y crónicas, independientemente de la etiología, afectando de manera frecuente el valor de los triglicéridos plasmáticos, produciéndose un incremento en los mismos y/o una disminución en los valores del colesterol1,2.
El VIH/SIDA es un gran problema sanitario a nivel mundial. Según el informe del año 2016 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en dicho año se ha alcanzado los 34 millones de infectados vivos, siendo Latinoamérica el tercero en cuanto del total de los casos diagnosticados3. En cuanto a Paraguay, en el 2017 se registraron 1443 casos nuevos de VIH, de los cuales el 61,95% de los casos se registraron en Asunción, el 9,84% en Central y el 9,01% en Ato Paraná, siendo estos los sitios con más infectados. En cuanto a la distribución por edades, los nuevos casos de VIH se registraron principalmente entre las edades de 20 a 39 años con el 66,92%4.
De la misma manera, numerosas investigaciones demuestran que existe alteración del metabolismo lipídico en pacientes con VIH/SIDA, caracterizada por un aumento en la concentración de triglicéridos y la disminución de las lipoproteínas de alta y baja densidad y del colesterol total5,6.
La dislipidemia en personas VIH/SIDA depende de la supresión viral en el momento del estudio, de la respuesta al agente antirretroviral específico que se relaciona con la susceptibilidad genética5,7,8, además de otros factores entre los cuales se encuentra el empleo de medicamentos, el peso y el estilo de vida9-12.
La bibliografía refiere que existe alteración del metabolismo lipídico en pacientes con VIH/SIDA, caracterizada por un aumento en la concentración de triglicéridos y la disminución de las lipoproteínas de alta y baja densidad y del colesterol total5,6. En la mayoría de los pacientes VIH positivos que reciben ARV durante el curso de TARV y según la adherencia, acontece una alteración de los niveles séricos de colesterol y triglicéridos, además de presentarse otras alteraciones metabólicas.
Los pacientes que conviven con esta infección tienen por esta razón un riesgo incrementado de accidente cardiovascular y diabetes13,14. En pacientes con infección asintomática por VIH tratados con terapia antirretroviral se observan alteraciones en el metabolismo lipídico representadas principalmente por aumento de colesterol, triglicéridos y VLDL-c15. Ambas, la infección por el virus del HIV y la terapia antirretroviral (TAR) están independientemente asociadas con el incremento en el riesgo cardiometabólico16,17.
Se cree que la homología entre el sitio catalítico de la proteasa del VIH, diana de los antirretrovirales inhibidores de proteasa y proteínas del metabolismo lipídico como CRABP-1 (Proteína de unión al ácido retinoico de tipo I) y LRP (Proteína relacionada al receptor de LDL), resulta en la inhibición de etapas importantes del metabolismo humano18.
Por ejemplo, la inhibición de la LRP disminuye la captación de triglicéridos por el hígado y por tanto su hidrólisis a ácidos grasos y glicerol, por actividad del complejo LRP-LPL (lipasa lipoproteica)18. Como consecuencia de este aumento de la trigliceridemia podría incrementarse la resistencia a la insulina, lo que puede terminar en diabetes mellitus del tipo II19,20.
El aumento de la síntesis hepática de triglicéridos y la disminución de la catabolización periférica de los mismos, al reducirse la actividad de la lipoprotein lipasa, provocan una hipertrigliceridemia, más o menos intensa, que en algunas ocasiones ha sido utilizada como marcador pronóstico en el curso de enfermedades infecciosas, entre las que se destaca el SIDA21.
El aumento de los niveles de triglicéridos, y la disminución de HDL, conlleva a la aparición de LDL-β o LDL pequeñas y densas, las cuales son fácilmente oxidadas y estimulan la producción de endotelinas y la proliferación de macrófagos en la pared arterial, con un papel importante en la génesis de la aterosclerosis22,23.
La hiperlipemia es la complicación más frecuente del TAR con inhibidores de proteasa. Actualmente, también se han reportado casos de enfermedad prematura coronaria o complicaciones vasculares en los pacientes tratados con éstos21.
Por todo lo mencionado anteriormente, se orientó esta investigación hacia el estudio del perfil lipídico. Se estableció como objetivo de este estudio determinar diferencias en el perfil lipídico en una cohorte de pacientes del programa Regional de Control VIH-SIDA, de la VII Región Sanitaria de Itapúa, que reciben esquemas de tratamientos diferentes: un grupo con tratamiento AZT + 3TC + Efavirenz (Tratamiento 1) y el otro grupo con AZT - 3TC - la combinación lopinavir-ritonadir (Tratamiento 2 ).
MATERIALES Y MÉTODOS
En este trabajo observacional de cohorte prospectivo24, con diagnóstico de VIH y con tratamiento que concurrieron al Programa Regional de Control VIH-SIDA en el Hospital Regional de Encarnación - VII Región Sanitaria de Itapúa entre abril a septiembre de 2016.
La población de estudio incluyó a pacientes que cumplieron los criterios de inclusión del protocolo de estudio aprobado por los Comités Científico y Ético de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Itapúa. Los pacientes en estudio, fueron seleccionados por conveniencia hasta completar el tamaño de muestra, aquellos que recibían el siguiente esquema de tratamiento:
Tratamiento 1: Azt - 3TC - la combinación Lopinavir-Ritonadir.
Tratamiento 2: AZT + 3TC + Efavirenz .
La selección de las muestras fue consecutiva hasta completar el tamaño de la muestra.
Se registraron con códigos las muestras de sangre de cuyos sueros se determinaron por metodologías enzimáticas empleando fotocolorímetro Biosystem BTS-310 (Barcelona, España) con kits comerciales (Wiener Lab, Argentina; LTA, Italia) los siguientes analitos: Colesterol total: Concentración total de colesterol en sangre en mg/dL. Valor de referencia: menor a 200 mg/dL; Colesterol -HDL: Concentración de colesterol-HDL en sangre en mg/dL. Valor de referencia: mayor a 35 mg/dL; Colesterol-LDL: Concentración de colesterol-LDL en sangre en mg/dL. Valor de referencia: menor a 140 mg/dL; Colesterol-VLDL: Concentración de colesterol-HDL en sangre en mg/Dl. Valor de referencia: menor o igual a 40 mg/dL; Triglicéridos: Concentración de triglicéridos en sangre en mg/dL. Valor de referencia: menor a 150 mg/dL
El análisis de datos se realizó empleando el programa Epiinfo (versión 3.5.1, CDC, Atlanta). Se utilizaron la media, la mediana, la moda, desvío estándar para expresar el nivel sérico de los diferentes analitos en la población de estudio. Los test empleados fueron: la prueba de Levene y la Prueba de la t.
RESULTADOS
Del total de 40 pacientes, 50% fue de sexo masculino y 50% de sexo femenino, se obtuvieron los siguientes resultados para las cohortes.
Figura 1: Promedios de colesterol en pacientes HIV positivos con dos tratamientos antirretrovirales. N=40
Figura 2: Promedios de colesterol en pacientes HIV positivos con dos tratamientos antirretrovirales. N=40
Con el Tratamiento 1, se observan mayores promedios para las concentraciones séricas de triglicéridos, colesterol y LDL y VLDL. Con el Tratamiento 2 se observa sólo mayor promedio para HDL.
Para el análisis de estos datos se aplicaron dos supuestos el de normalidad y homogeneidad de varianza para determinar el tipo de prueba estadística que será utilizada para el análisis.
Pruebas de normalidad
Tabla 1: Prueba de Normalidad
| Tratamientos | Kolmogorov-Smirnova | Shapiro-Wilk | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Estadístico | gl | Sig. | Estadístico | gl | Sig. | ||
| Triglicéridos | Tratamiento 1 | ,144 | 20 | ,200* | ,928 | 20 | ,143 |
| Tratamiento 2 | ,279 | 20 | ,000 | ,644 | 20 | ,000 | |
| Colesterol | Tratamiento 1 | ,193 | 20 | ,050 | ,835 | 20 | ,003 |
| Tratamiento 2 | ,268 | 20 | ,001 | ,766 | 20 | ,000 | |
| HDL | Tratamiento 1 | ,121 | 20 | ,200* | ,918 | 20 | ,092 |
| Tratamiento 2 | ,488 | 20 | ,000 | ,305 | 20 | ,000 | |
| LDL | Tratamiento 1 | ,180 | 20 | ,089 | ,877 | 20 | ,016 |
| Tratamiento 2 | ,244 | 20 | ,003 | ,747 | 20 | ,000 | |
| VLDL | Tratamiento 1 | ,206 | 20 | ,025 | ,808 | 20 | ,001 |
| Tratamiento 2 | ,284 | 20 | ,000 | ,636 | 20 | ,000 | |
Tabla 2: Prueba No Paramétrica para dos muestras independientes Estadísticos de contrastea
| Triglicéridos | Colesterol | HDL | LDL | VLDL | |
|---|---|---|---|---|---|
| U de Mann-Whitney | 34,500 | 78,500 | 137,500 | 81,500 | 45,000 |
| W de Wilcoxon | 244,500 | 288,500 | 347,500 | 291,500 | 255,000 |
| Z | -4,483 | -3,288 | -1,694 | -3,206 | -4,208 |
| Sig. asintót. (bilateral) | ,000 | ,001 | ,090 | ,001 | ,000 |
DISCUSIÓN
Como se puede observar en el cuadro de normalidad los distintos grupos no presentan una distribución normal, en vista a los resultados podemos determinar que la prueba que se siguiera bajo estas condiciones es U de Mann Whitney que es una prueba no paramétrica que sirve para comparar promedios para dos muestras independientes.
Podemos observar que efectivamente los tratamientos influyen en los promedios obtenidos donde estadísticamente las diferencias son significativas, podemos ver este comportamiento en el triglicérido, Colesterol, LDL y VLDL, no así el HDL donde la diferencia de promedios no son estadísticamente significativa que podríamos inferir sea por el componente genético, en consonancia con la susceptibilidad genética5,7,8.
La presente investigación verifica, que existen diferencias significativas aplicando las Pruebas de Levene y de la t, entre los valores de colesterol, triglicéridos, LDL y VLDL entre los pacientes que reciben el Tratamiento 1 que incluye fármacos inhibidores de la proteasa y los que reciben el Tratamiento 2, que no incluyen fármacos inhibidores de la proteasa.
Estos resultados coinciden con los referidos en la investigaciones realizadas que hallaron que la dislipidemia en personas VIH/SIDA depende de la supresión viral en el momento del estudio, de la respuesta al agente antirretroviral específico que se relaciona con la susceptibilidad genética5,7,8, además de otros factores entre los cuales se encuentra el empleo de medicamentos, el peso y el estilo de vida9-12.
Este trabajo no está juzgando la efectividad de los tratamientos, ni tampoco la causalidad del tratamiento como responsable de las alteraciones del perfil lipídico; sí que existe asociación entre ellas.
Por otro lado cabe mencionar, que esta asociación conlleva a que los médicos tratantes, evalúen periódicamente el perfil lipídico de sus pacientes, ya que las alteraciones metabólicas de los lípidos están asociados a problemas cardiometabólicos, que podrían ser evitados o controlados.
Existe asociación entre el uso de inhibidores de la proteasa como componentes de los TARV y las alteraciones del perfil metabólico lipídico.
Las limitaciones del estudio radican en el tamaño de la muestra, ya que solamente se analizaron a 40 pacientes.
Una recomendación surgida del presente trabajo es el control periódico del perfil lipídico de los pacientes tratados con antirretrovirales.
