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Memorias del Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud

On-line version ISSN 1812-9528

Mem. Inst. Investig. Cienc. Salud vol.17 no.1 Asunción Apr. 2019

http://dx.doi.org/10.18004/mem.iics/1812-9528/2019.017(01)03-005 

EDITORIAL

La queratitis, y el desafío de encontrarse en medio del camino

Jason A Penniecook1 

1Fundación Visión, Asunción, Paraguay

La córnea es un órgano transparente e inmunológicamente privilegiado, debido a la falta de vasos sanguíneos, distribución y acomodación de sus fibras de colágeno. Sus ingeniosos métodos de defensa incluyen barreras físicas como el epitelio corneal, el recambio y composición de la película lágrima, y finalmente, la protección recibida del medio ambiente por medio del párpado. La córnea tiene 5 capas, incluyendo un epitelio de 5 a 7 células de espesor, estroma y endotelio, con capas de apoyo entre el estroma y las otras dos capas. A la infección de la córnea secundaria a bacterias, hongos, ó protozoarios se le conoce como queratitis1, una afección que amenaza a la visión y que puede llegar a perforación corneal o a una extensión de la infección como la endoftalmitis. De hecho, la complicación más seria de la queratitis es la ceguera producida por cicatrización corneal.

La ceguera corneal es una de las cinco principales causas de ceguera a nivel mundial2 y a pesar de afectar desmedidamente a los países de bajos ingresos, esta epidemia tiene tres facetas diferentes. En los países de ingresos bajos2, la epidemia está en relación inversa al acceso a servicios de salud. En los países de ingresos altos, hay una relación directa entre el uso de lentes de contacto y la incidencia de queratitis3. En los países de ingresos medios, como Paraguay, se encuentran ambos extremos del espectro.

La queratitis puede ser clasificada por su etiología de fondo (infecciosa vs. no-infecciosa). Los tipos más comunes de queratitis infecciosa son la bacteriana y la fúngica; mientras que la no-infecciosa incluye a la queratitis inmunológica, por exposición y alérgica entre otros tipos4.

Algunos factores de riesgo5 serían el uso de lentes de contacto, el trauma o abrasión corneal, inmunocompromiso, enfermedad autoinmune, afecciones anatómicas o de la superficie ocular, enfermedad herpética previa, exposición a agua contaminada y cirugía ocular previa.

Típicamente, el paciente se presenta quejándose de dolor ocular, ojos rojos, secreciones, pérdida visual progresiva e intolerancia a la luz. La queratitis bacteriana tiene la penosa característica de tener una progresión rápida, donde una desnaturalización completa de los tejidos puede ocurrir en 48 horas y muchas ocurren en tan sólo 24 hrs6.

Un interrogatorio cuidadoso revelará la presencia de uno ó más factores de riesgo, especialmente uso de lentes de contacto o trauma ocular. A pesar de que los signos más leves no se ven fácilmente sin el equipo adecuado y son omitidos por personal no especializado; a la exploración física bajo la lámpara del oftalmólogo se aprecia una inflamación de los tejidos corneales y en algunos casos fracturas epiteliales que confirman el diagnóstico.

Se deben obtener raspados corneales para microscopía (tinción de Gram y Giemsa), cultivos (placas de agar sangre y agar chocolate) y sensibilidad a antibióticos; otras tinciones y medios de cultivos pueden ser obtenidos si se consideran necesarios. Idealmente, las muestras y cultivos se deben obtener antes del inicio de la terapia. En ocasiones, esto es imposible ya que para cuando el paciente llega a un oftalmólogo, el tratamiento ya ha sido iniciado por terceros. Sin embargo, es conveniente de todas formas obtener muestras tan pronto sea factible y en algunas ocasiones, para lograr el éxito terapéutico, incluso es necesario suspender todos los tratamientos para identificar la causa subyacente y el tratamiento más efectivo. A pesar de que las tinciones, microscopía y cultivos siguen siendo el estándar referente para el diagnóstico, y que se reconoce que son altamente específicas en una forma consistente; su sensibilidad aún es insatisfactoria.

Se utilizan técnicas moleculares para complementar los métodos más tradicionales. En los casos donde se sospechan infecciones virales, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se está volviendo más común, aunque las especificaciones de los ensayos varían ampliamente. Se están probando tanto PCR Cuantitativo como Multiplex, sin embargo, estos continúan estando fuera del alcance para unos y mal estandarizados para otros. El secuenciamento de próxima generación (NGS) se refiere a métodos modernos de determinación de ADN, entre los que se están explorando para la queratitis el secuenciamento por Ligandos (SBL) y el secuenciamento por síntesis (SBS). Al no requerir conocimiento a priori de cuál patógeno está siendo buscado, el SBL y el SBS superan una de las limitaciones principales de la PCR. Aunque son prometedores, la disponibilidad y la estandarización de estos métodos siguen siendo las principales limitantes de la formación del consenso sobre cuando y como utilizar estas técnicas moleculares.

En cuanto al tratamiento de la queratitis, las consecuencias del tratamiento errado o retrasado pueden ser visualmente devastadoras. El tratamiento se retrasa frecuentemente en condiciones de empobrecimiento por la falta de acceso, mientras tanto, entre los usuarios de lentes de contacto, el acostumbramiento a molestias visuales leves retrasa su búsqueda de atención médica. La automedicación para la queratitis es común y por lo general resulta ser insuficiente para el cuadro clínico. El resultado de esto ha sido un aumento en la resistencia a antibióticos, y una vez más, los países de bajos ingresos presentan casi el doble de cepas resistentes (53-61%, Staphylococcus Spp. coagulasa negativo resistente al moxifloxacino)7 cuando se compara con países de altos ingresos (26-35%)8,9. Finalmente, el tratamiento necesita ser ajustado no sólo de acuerdo a la etiología, sino al nivel de riesgo visual y susceptibilidad medicamentosa; esto hace que el tratamiento sea complejo y requiera de personal adecuadamente preparado.

Actualmente, el tratamiento estándar incluye antibióticos, analgésicos orales, y medidas de apoyo que pueden incluir agentes que paralizan el iris temporalmente para aliviar el dolor inducido por la luz. El uso de corticoesteroides continúa siendo controversial.

En Paraguay, un estudio retrospectivo de 13 años10 describió el perfil demográfico de 660 pacientes, la etiología de sus queratitis y encontró que la mayor parte de los pacientes se automedicaban y retrasaban la búsqueda de atención médica al menos una semana. En nuestro número actual, Ku et al. describen hallazgos prospectivos de dos años de seguimiento. El cambio ha sido muy pobre lo que nos dice que debemos hacer un mejor trabajo para educar al público sobre los peligros de la automedicación y la necesidad de buscar atención oportunamente.

En conclusión, el diagnóstico y tratamiento de la queratitis continúa siendo un desafío. Los países de ingresos medios como Paraguay enfrentan una epidemia impulsada por el aumento de usuarios de lentes de contacto y la limitación de atención a sus comunidades desprotegidas. El retraso de tratamiento y la automedicación necesitan ser abordadas para poder progresar.

Dr. Jason A. Penniecook

Medico oftalmólogo epidemiólogo

Fundación Visión, Asunción, Paraguay

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