INTRODUCCION

Los recientes avances en medicina cardiovascular y cirugía cardiaca han permitido que más del 85% de los pacientes con cardiopatías congénitas operados en la niñez sobrevivan hasta la edad adulta. Por ende, un número significativo de mujeres alcanzan la edad reproductiva y pueden embarazarse^1-3. Sin lugar a dudas, el embarazo representa un nuevo reto en este grupo de pacientes y en ciertos casos pone en peligro la vida del feto y de la madre. Las enfermedades cardiovasculares afectan aproximadamente al 2% de las mujeres embarazadas creando un aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad tanto para la madre como para el feto^4-6. De hecho, la cardiopatía es una de las causas más frecuente de muerte materna, y es de esperar que el número de gestantes con cardiopatía vaya en aumento significativo en los próximos años⁷.

El embarazo y el parto provocan múltiples cambios fisiológicos sustanciales que requieren una adaptación adecuada del sistema cardiovascular^8-10. Las gestantes con cardiopatía orgánica podrían tener una disminución en esta capacidad de adaptación. Estos cambios fisiológicos, tolerados en las gestantes sin cardiopatía, exponen a la mujer con enfermedad cardiovascular a riesgos importantes. La prevención de las complicaciones cardiovasculares mediante un adecuado manejo diagnóstico y terapéutico debe ser el primer objetivo del especialista involucrado en el manejo de la gestante con cardiopatía congénita o adquirida^10-12. Desafortunadamente, faltan datos que apoyen el manejo de estas pacientes durante el embarazo y las guías de práctica clínica a menudo se basan en suposiciones acerca de cómo un sustrato específico va a responder a los cambios fisiológicos debidos al embarazo⁵.

En este trabajo descriptivo y retrospectivo se describe una serie consecutiva de casos de pacientes con cardiopatías y embarazo observados en el Hospital de Clínicas, y se busca destacar la importancia del tratamiento conjunto y seguimiento por un equipo multidisciplinario de cardiólogos, ginecólogos, anestesiólogos y cirujanos cardiovasculares.

MATERIALES Y METODOS

Se trata de un trabajo descriptivo, retrospectivo, de casos consecutivos de pacientes que acudieron a la División de Medicina Cardiovascular, del Hospital de Clínicas en un período comprendido entre Agosto de 2013 a Junio de 2014. Incluye a 5 pacientes embarazas y portadoras de cardiopatías conocidas o desconocidas.

Se describen los mismos hasta la culminación del embarazo, el manejo conjunto y multidisciplinario con diversos especialistas trabajando en equipo y los resultados obtenidos. Los objetivos específicos de este estudio son describir serie consecutiva de casos de pacientes con cardiopatías y embarazo observados en el Hospital de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas-UNA. Paraguay y destacar la importancia del tratamiento conjunto y seguimiento por un equipo multidisciplinario de cardiólogos, clínicos, ginecólogos, anestesiólogos y cirujanos cardiovasculares.

RESULTADOS

Se incluyeron 5 casos consecutivos en los cuales la edad promedio fue de 27 años, rango etario de 17 a 36 años. La edad gestacional al momento de la consulta fue de 34 semanas por fecha de última menstruación, menor edad gestacional 30 semanas y mayor edad gestacional 38 semanas. El síntoma principal de consulta fue la disnea (100%), edema de miembros inferiores en 3 pacientes (60%), y palpitaciones en 2 pacientes (40%). Los diagnósticos de la cardiopatía orgánica de base en estas pacientes embarazadas se observan en la Tabla 1.

De todas las pacientes embarazadas que presentaron síntomas, 3 de ellas (60%) ya se conocían portadoras de patologías cardíacas (estenosis de la arteria pulmonar congénita, hipertensión pulmonar primaria idiopática y patología cardiaca restrictiva en estudio). Las mismas ya conocían los riesgos que implicaba el embarazo y aun así decidieron quedar embarazadas.

Las otras 2 pacientes (40%) que no conocían su situación clínica previa al embarazo se trataban de estenosis mitral severa (área valvular de 0,7 y 1,1 cm²), score de Wilkins 11. Dichas pacientes fueron sometidas a cirugía de reemplazo valvular mitral y cesárea electiva en el mismo acto operatorio, sin inconvenientes. Todas las pacientes se presentaron con hipertensión pulmonar severa.

El manejo diagnóstico y terapéutico conjunto consistió en tratamiento sintomático en 1 paciente (20%), tratamiento con diuréticos y betabloqueantes en 4 pacientes (80%) y cesárea electiva en el momento oportuno. La paciente con diagnóstico de hipertensión pulmonar primaria idiopática presentó rotura prematura de membranas por lo que fue sometida a cesárea de urgencia.

Todos los recién nacidos permanecieron en unidad de cuidados intensivos sin inconvenientes. Sin embargo, ocurrió 1 óbito a la semana de vida del recién nacido de la paciente con hipertensión pulmonar primaria idiopática debido a una malformación gastrointestinal. Todas las pacientes recibieron consejería acerca de los riesgos que implica un nuevo embarazo en sus condiciones y 2 de ellas eligieron oclusión tubárica bilateral previo consentimiento informado.

DISCUSION

En este trabajo se describe una serie consecutiva de casos de pacientes con cardiopatías y embarazo destacando, por el desenlace exitoso de los embarazos, la importancia del tratamiento conjunto y seguimiento por un equipo multidisciplinario de cardiólogos, clínicos, ginecólogos, anestesiólogos y cirujanos cardiovasculares. Todos los recién nacidos tuvieron buena evolución durante su permanencia en la unidad de cuidados intensivos sin inconvenientes. Hubo un solo óbito a la semana de vida del recién nacido de la paciente con hipertensión pulmonar primaria idiopática debido a una malformación gastrointestinal.

A pesar de los avances en el manejo médico y quirúrgico de las cardiopatías, el pronóstico de mujeres cardiópatas con una gestación en curso sigue siendo desalentador, ya que el embarazo es uno de los factores de descompensación más importantes. Las complicaciones cardiovasculares durante el embarazo son poco frecuentes, sin embargo, la cardiopatía sigue siendo una de las principales causas de muerte materna durante el embarazo^13-18. Por ello, es de vital importancia el conocimiento de los riesgos que implica la presencia de una cardiopatía durante el embarazo y su manejo en este contexto, que resulta bastante complejo. Por un lado, es necesario tratar adecuadamente a la madre, lo que puede perjudicar al feto, provocándole la muerte en casos extremos.

Dado su mal pronóstico, el aborto terapéutico se considera como primera medida terapéutica en países donde está legalizado. En aquellas pacientes que continúan con su embarazo se debe poner énfasis en el manejo multidisciplinario entre obstetras, cardiólogos, clínicos, anestesistas y neonatólogos con el fin de que la madre pueda sobrellevar el embarazo sin deteriorar aún más su capacidad funcional. El apoyo psicológico de la madre aportado por un equipo de especialistas entrenados otorga cierta seguridad emocional a estas pacientes que a la carga de base de su cardiopatía de base se suma la carga gestacional que tiende a empeorar su condición clínica.

La experiencia mundial en cirugía cardiaca durante el embarazo presenta resultados controvertidos^19-22. Predominan el carácter retrospectivo y la heterogeneidad de los procedimientos asociados a las dificultades de estandarización de las técnicas quirúrgicas, hechos que dificultan el análisis juicioso de las variables de pronóstico y sus reflejos en la conducta durante la gestación. Seguimos observando cierto predominio de la valvulopatía mitral, especialmente de las lesiones estenóticas, como una de las consecuencias de la enfermedad reumática que todavía no está erradicada en nuestro país. Dos de nuestras pacientes presentaban estenosis mitral severa y fueron sometidas a cirugía de reemplazo valvular mitral y cesárea electiva en el mismo acto operatorio exitosamente, sin complicaciones ni inconvenientes.

Por otro lado, los tratamientos deben intentar preservar la integridad de la nueva criatura, lo cual en ocasiones conlleva un tratamiento inadecuado para la madre. Por tanto, en pacientes de riesgo se debe comenzar por un buen consejo antes del embarazo, y si este se produce, se debe realizar un manejo multidisciplinar en centros especializados. Se debería ofrecer consejo preconcepción a todas las mujeres con cardiopatía con el objetivo de que no corran riesgos evitables. El cuidado adecuado de las gestantes con cardiopatía durante el embarazo, el parto y el posparto requiere un equipo multidisciplinario que incluya cardiólogos, ginecólogos y anestesistas. Determinadas afecciones, como el IAM, requieren de diagnóstico y tratamiento rápidos, mientras que otras permanecen problemáticas, como la anticoagulación en gestantes portadoras de prótesis mecánicas. A pesar de ello, el embarazo a término es posible en gran parte de las mujeres con cardiopatía si su manejo es óptimo^23-25.

El manejo diagnóstico y terapéutico conjunto con un seguimiento detallado y adecuado por un equipo multidisciplinario de cardiólogos, clínicos, ginecólogos, anestesiólogos y cirujanos cardiovasculares facilitan una buena evolución clínica y un desenlace exitoso del embarazo y parto de la gestante con la cardiopatía orgánica. Como resultado de este manejo multidisciplinario todos los recién nacidos tuvieron buena evolución durante su permanencia en la unidad de cuidados intensivos sin inconvenientes. Hubo un solo óbito a la semana de vida del recién nacido de la paciente con hipertensión pulmonar primaria idiopática debido a una malformación gastrointestinal.