INTRODUCCIÓN

La diabetes es un problema de salud pública e impone una carga al sistema sanitario. Un importante porcentaje de los pacientes internados tienen diabetes y otros tantos desarrollan hiperglucemia en el hospital aún sin conocerse diabéticos. Así en el 2010, de 1212 internaciones en el Hospital de Clínicas 164 pacientes (13,5%) teníandiabetes¹. En hospitales generales la hiperglucemia constituye 38% de todos los ingresos².Tanto la diabetes como la hiperglucemia per se se relacionan con peor pronóstico. Así en unidades de cuidados intensivos, el 75% tiene más de 110 mg/dl en ayunas y 12% tiene más de 200 mg/dl en cualquier momento³. En Unidades de Cuidados Intensivos del Hospital de Clínicas el 11,9% tiene hiperglucemia con diabetes previamente diagnosticada y el 52,6% una medición por encima de 140 mg/dl y 25% más de 200 mg/dl⁴. Las internaciones implican los mayores costos en esta realidad por lo que el manejo de estas situaciones es importante.

Los pacientes con diabetes internados tienen mayor morbimortalidad que los no diabéticos. Así en el Hospital de Clínicas de marzo a setiembre del 2010, las cifras de mortalidad fueron de 11,22% en pacientes no diabéticos, mientras que 26,2% de las muertes se presentaron en pacientes con diagnóstico de diabetes⁵. Es importante determinar en esta población los factores de riesgo de este aumento de la morbimortalidad.

Existe una impresión generalizada de que las hipoglucemias son un marcador de peor pronóstico en los pacientes internados.La hipoglicemia se define por una glucemia capilar menor a 70 mg% y la hipoglucemia severa por una glucemia capilar menor a 40 mg%.

No se tenía registrada la frecuencia de este fenómeno en nuestro Servicio ni las implicancias en el pronóstico de los pacientes afectados por lo cual se realizó este trabajo comparativo entre pacientes con diabetes tipo 2 para determinar la relación entre la ocurrencia de la hipoglucemia y la morbi-mortalidad de los pacientes diabéticos tipo 2 internados en la Segunda Cátedra de Clínica Médica así como establecer la frecuencia de pacientes diabéticos tipo 2 con registros de hipoglicemia, comparar las condiciones antropométricas y laboratoriales, los motivos de ingreso, conocer el porcentaje de complicaciones, mortalidad e ingreso a terapia intensiva y evaluar la relación existente entre las condiciones clínicas al ingreso de los pacientes diabéticos tipo 2 con la hipoglicemia registrada en su internación.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional analítico de casos consecutivos, en donde se incluyeron pacientes adultos de ambos sexos con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 internados en la Segunda Cátedra de Clínica Médica del Hospital de Clínicas desde agosto del 2013 hasta agosto del 2014. Se excluyeron a los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1, embarazadas y diabetes secundarias.

Se recolectaron los datos epidemiológicos: edad, sexo, peso, talla, Índice de Masa Corporal (IMC), ocurrencia o no de hipoglucemia, motivo de ingreso, tiempo de diagnóstico de diabetes, comorbilidades, tratamiento previo, datos laboratoriales: urea, creatinina, hemoglobina, hemoglobina glicada (HbA1c) y albúmina, el tratamiento recibido durante la hospitalización, el tiempo de estadía hospitalaria, la mortalidad, las complicaciones intrahospitalarias y necesidad de ingreso a UCIA. Se definió “con hipoglucemia”, la ocurrencia de al menos un episodio de hipoglucemia. Y como complicaciones cualquier evento, infeccioso, cardiovascular, metabólico o de cualquier índole que no consta al ingreso del paciente y que aparece 48 h después del mismo.

Análisis de datos: se usaron los programas informáticos Microsoft Office Excel y Epi Info 6 Versión 6.04 para la realización de cálculos y gráficos estadísticos. Para la prueba de hipótesis se utilizó la prueba t a un nivel de significancia de 0,05.

Asuntos éticos: la base de datos elaborada para este trabajo no incluyó los nombres de los pacientes que forman parte del mismo respetando en todo momento la confidencialidad.

RESULTADOS

Durante el periodo de agosto del 2013 a agosto del 2014 se hospitalizaron 803 pacientes en la Segunda Cátedra de Clínica Médica (IICCM)del Hospital de Clínicas de los que 150 pacientes tenían DM tipo 2 correspondiente al 18,67%. Las características de esta población internada con DM tipo2 se presenta en la Tabla 1.

Tabla 1. Características de los pacientes con diabetes tipo 2 hospitalizados en la Segunda Cátedra de Clínica Médica (IICCM) del Hospital de Clínicas. n= 150 

De los 150 pacientes, 32 pacientes (21%) presentaron registros de hipoglucemia en su internación y 118 pacientes (78,7%) no presentaron hipoglucemia. Los pacientes con hipoglucemia presentaron significativamente (p= 0,001; OR= 1,99) más complicaciones;así de los 32 pacientes con hipoglucemia 25 (78,11%) presentaron complicaciones intrahospitalarias y de los 118 pacientes que no presentaron hipoglucemia, 47 (39,8%) se complicaron. También se vió mayor cantidad de muertes en los pacientes con hipoglucemia, 4 de 32 (12,5%), en comparación a los que no presentaron hipoglucemia 3 de 118 (2,5%) diferencia estadísticamente significativa(p= 0,03; OR=5,61). Sin embargo, los ingresos a UCI a pesar de ser mayor también en los pacientes que presentaron hipoglucemia 4 de 32 (12,5%) en comparación a 8 de 118 (6,8%), la diferencia no fue significativa(p= 0,2;OR=1,94)

La comparación entre pacientes con y sin hipoglicemia de los valores promedios de las variables continuas estudiadas se detalla en el Tabla 2. Los valores promedios del índice de masa corporal (IMC), la albúmina, y la hemoglobina resultaron estadísticamente menores y el tiempo de Diabetes y el tiempo de estadía hospitalaria superiores en los pacientes con hipoglucemia en comparación con los que no presentaron hipoglucemia.

Tabla 2. Comparación de medias entre los pacientes con y sin hipoglicemia 

*Prueba t

En relación al tratamiento previo que tenían los pacientes, aquellos que utilizaban previamente insulina como tratamiento único (30%) o en combinación con ADO (33,3%) tuvieron significativamente mayor probabilidad de desarrollar hipoglicemia que aquellos pacientes que recibieron ADO (13,3%) o no estaban con tratamiento (18,4%)(p= 0,02; O.R= 2,42).Los diagnósticos de ingreso no se relacionaron con la ocurrencia de hipoglicemia. Tampoco las comorbilidades se relacionaron con la ocurrencia de hipoglucemia (Tabla 3).

Tabla 3. Comparación deltratamiento previo y diagnóstico de ingreso 

Accidente Cerebrovascular

DISCUSIÓN

La hipoglucemia se define como cualquier nivel de BG <70 mg / dl (<3,9 mmol / l)⁶. Esta es la definición estándar en pacientes ambulatorios y se correlaciona con el umbral inicial para la liberación de hormonas contrarregulatorias. La hipoglucemia severa en pacientes hospitalizados ha sido definida como <40 mg/dl (<2,2 mmol/l). La hipoglucemia en los pacientes hospitalizados se asocia con resultados adversos a corto y largo plazo. El reconocimiento temprano y el tratamiento de hipoglucemia leve a moderada (40 y 69 mg/dl [2,2 y 3,8 mmol/l], respectivamente) pueden prevenir el deterioro en un episodio más grave con secuelas adversas potenciales⁷.

Los resultados muestran que los pacientes que tuvieron al menos un episodio de hipoglucemia registrada por glucemia capilar, presentaron mayor mortalidad y mayor frecuencia de complicaciones dentro del hospital. Además el tiempo de estadía hospitalaria fue superior lo que se aproxima a los resultados de otros estudios^8-12.

Las características encontradas en los pacientes que presentaron hipoglucemias fueron: hemoglobina y albumina más bajas, menor peso corporal los cuales coinciden con una pobre nutrición y mal estado general al ingreso. Aunque el valor promedio de la creatinina fue superior, la diferencia no fue significativa, esta tendencia es similar a una experiencia anterior en la que sí fue estadísticamente significativa, en un trabajo de intervención en donde se utilizaron análogos de insulina comparados con insulinas humanas en pacientes internados¹⁰. En el presente trabajo si bien la edad de los que tuvieron hipoglucemia fue algo mayor y no significativa, es la misma tendencia que se observa en estudios anteriores y definitivamente el tiempo de diagnóstico de diabetes es un marcador importante de la posibilidad de ocurrencia de la hipoglucemia, así como el tiempo de estadía hospitalaria. En resumen esto refleja que la hipoglucemia ocurre en pacientes con tiempo importante de diagnóstico de diabetes, deteriorados nutricionalmente, probablemente por mal control crónico y con cierto grado de disfunción renal. Así, es de esperar, que estos pacientes tengan mayor mortalidad y se compliquen más, siendo la hipoglucemia un evento relacionado a su fragilidad¹³.

Si se observa la hemoglobina, la albúmina y el bajo índice de masa corporal como elementos de desnutrición se debería realizarla instalación temprana de sondas enterales en pacientes con dificultades para deglución y soporte de fórmulas enterales. Los estudios que compararon las fórmulas específicas de la diabetes (DSF) con las fórmulas estándar demostraron que el DSF era más eficaz en el control de los perfiles de glucosa incluyendo la glucosa postprandial, la HbA1c y la respuesta insulinémica¹⁴. Un enfoque multifacético, basado en evidencia y datos permitió que un gran sistema de salud redujera notablemente la frecuencia de eventos de hipoglucemia grave¹⁵. Un seguimiento desde el ingreso por personal de nutrición a los pacientes de riesgo podría modificar la evolución. Esto merece estudios prospectivos, así como la reproducción de este mismo trabajo con ese diseño a la luz de las limitaciones de los trabajos retrospectivos como el presente.