SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.15 issue3Education, an ally against cervical cancerAssociation between hypoglycemia and morbi-mortality in hospitalized patients with Type 2 Diabetes mellitus author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

  • Have no cited articlesCited by SciELO

Related links

  • Have no similar articlesSimilars in SciELO

Share


Memorias del Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud

On-line version ISSN 1812-9528

Mem. Inst. Investig. Cienc. Salud vol.15 no.3 Asunción Dec. 2017

https://doi.org/10.18004/mem.iics/1812-9528/2017.015(03)06-012 

Artículo Original

Identificación y características de Candida spp . en secreción vaginal de pacientes embarazadas y no embarazadas

Identification and characteristics of Candida spp . in vaginal secretion of pregnant and non-pregnant patients

Gustavo Aguilar 1  

Patricia Araujo 1  

Elizabeth Godoy 1  

Myrian Falcón 2  

María Gloria Centurión 2  

Rossana Ortiz 2  

Mariel Britez 2  

Mario Martínez 2  

1Sección de Micología - Departamento de Bacteriología y Micología. Laboratorio Central de Salud Pública. Asunción - Paraguay

2Sección de Bacteriología Clínica- Departamento de Bacteriología y Micología. Laboratorio Central de Salud Pública. Asunción -Paraguay


RESUMEN

El objetivo de este estudio fue identificar las especies de Candida spp. aisladas de secreción vaginal de pacientes embarazadas y no embarazadas y relacionarlas con la microscopía, síntomas y signos característicos de la vaginitis causada por esta levadura. Se estudiaron 743 muestras de secreción vaginal de pacientes que acudieron al Departamento de Bacteriología y Micología del Laboratorio Central en el 2015. Las muestras fueron sembradas en CHROM agar Candida y agar Sabouraud. La identificación se hizo por macro y micromorfología, pruebas bioquímicas, auxonograma y método comercial. En las 522 pacientes embarazadas se aislaron 536 Candida spp.: C. albicans 463 (86,4%), C. glabrata 46 (8,6%), C. krusei 9 (1,7%), C. parapsilosis 9 (1,7%), C. tropicalis 8 (1,5%), C. lusitaniae 1 (0,1%).En las 221 pacientes no embarazadasse aislaron 222 Candida spp.: C. albicans 163 (73,4%), C. glabrata 31 (14%), C. krusei 10 (4,6%), C. parapsilosis 9 (4,1%), C. tropicalis 6 (2,7%), C. guilliermondii 1 (0,4%), C. kefyr 1 (0,4%) y C. novergensis 1 (0,4%). Se observó un mayor porcentaje de aislamiento de Candida no albicansen las no embarazadas (26,6% vs 13,6%). En 15 pacientes (2%) se aislaron dos especies de Candida.Tanto en embarazadas como no embarazadas el prurito, la reacción inflamatoria y la presencia de pseudohifas fueron más frecuentes cuando el aislamiento era C. albicans. Enfatizamos la importancia de la siembra de las muestras en agar cromogénico para identificar y diferenciar especies de Candida para la epidemiología y un tratamiento eficazde la vaginitis causada por esta levadura.

Palabras clave: embarazada; secreción vaginal; Candida spp.; Paraguay

ABSTRACT

The objective of this study was to identify Candida spp. isolated from vaginal secretion of pregnant and non-pregnant women and relate them with microscopy, symptoms and signs characteristic of vaginitis caused by this yeast. A total of 743 vaginal secretion samples wasstudied from patients consulting at the Department of Bacteriology and Mycology of the Central Laboratory in 2015. All samples were cultured on CHROM agar Candida and Sabouraud agar. The identification was made by macro and micromorphology, biochemical tests, auxonogram and commercial method. In pregnant patients (n = 522), 536 Candida spp. were isolated: C. albicans 463 (86.4%), C. glabrata 46 (8.6%), C. krusei 9 (1,7%), C. parapsilosis 9 (1.7%), C. tropicalis 8 (1.5%), C. lusitaniae 1 (0.1%). In no-pregnant patients (n = 221),222 Candida spp.were isolated: C. albicans 163 (73.4%), C. glabrata 31 (14%), C. krusei 10 (4.6%), C. parapsilosis 9 (4.1%), C. tropicalis 6 (2.7%), C. guilliermondii 1 (0.4%), C. kefyr 1 (0.4%) and C. novergensis 1 (0.4%).In the non-pregnant women, a higher percentage of non-albicans Candida species isolation was observed (26.6% vs 13.6%). Fifteen patients (2%) with two Candida species were detected. In pregnant as well non pregnant women, presence of pruritus, inflammatory reactions and and presence of pseudohifas were more frequent when Candida albicans was isolated.We emphasize the importance of culturing samples in chromogenic agar to identify and differentiate Candida species for epidemiology and an effective treatment of the vaginitis caused by this yeast.

Keywords: pregnant; vaginal secretion; Candida spp.; Paraguay.

INTRODUCCIÓN

La candidiasis vulvovaginal es una infección muy común en todos los países afectando alrededor de 50 - 70% de las mujeres1,2. En Paraguay en un estudio realizado en el hospital San Pablo de Asunción y el hospital regional de la ciudad de San Lorenzo se encontraron una prevalencia del 27,7% en un estudio de infecciones vulvo-cervicales3. En otro estudio, Laspina et al mencionan un 13% de prevalencia en vulvovaginitis en niñas que consultaron en el Hospital Central del Instituto de Previsión Social de Asunción, siendo más frecuente entre las edades de 6 a 12 años4.

Los factores de riesgo como embarazo, uso inadecuado de antibióticos, diabetes, empleo de dispositivos intrauterinos (DIU), procedimientos ginecológicos aumentan la frecuencia de candidiasis vulvovaginal. Candida albicans es la principal causa5-8.

Debido al aumento de vaginitis por especies de Candida no albicans9-10, además de lo inespecíficos que pueden ser muchas veces los síntomas y como generalmente estas especies son más resistentes a los antifúngicos empíricos dando lugar a recurrencias frecuentes11. Por todo esto y ante una sospecha de infección se impone el estudio de la secreción vaginal y determinación de las especies implicadas.

El objetivo del trabajo fue identificar las Candida spp. aisladas de la secreción vaginal y relacionarlas con la presencia ó no de prurito, el tipo de flujo y el examen en fresco en pacientes embarazadas y no embarazadas que acudieron en el 2015 al Laboratorio Central de Salud Pública, Asunción- Paraguay.Esto ayudaría conocer la epidemiología de las especies implicadas y un tratamiento más adecuado.

MATERIALES y MÉTODOS

Para el estudio se consideraron los siguientes puntos en los formularios de las muestras de secreción vaginal: edad, embarazo, mes de gestación, enfermedad de base, procedimientos quirúrgicos, tratamientos con antibióticos, presencia de prurito vaginal, color, aspecto y cantidad del flujo, examen en fresco y especie aislada.

Se estudiaron las muestras de secreción vaginal de 743 pacientes, en el período de enero a diciembre del 2015, 522 embarazadas (14 a 51 años) y 221 no embarazadas (9 a 64 años) en las que se aislaron Candida spp. Las mujeres eran procedentes de gran Asunción y ciudades cercanas. Las muestras fueron tomadas y procesadas en el Departamento de Bacteriología y Micología del Laboratorio Central del Ministerio de Salud, Asunción.

Se utilizó un hisopo de algodón para tomar la muestra de la parte interna de la pared vaginal introduciendo previamente un espéculo estéril sin lubricar. Luego el hisopo se colocó en un tubo de ensayo con 1 ml de solución salina estéril. Posteriormente se observó en el microscopio con aumento de 40x. Anotando el recuento de leucocitos, presencia de blastoconidios, pseudohifas y células epiteliales. El cultivo se realizó en placas de agar Sabouraud Dextrosa (Britania) y agar cromogénico CHROM agar Candida (Oxoid) con una incubación de 72 hs a 35oC. Todos los aislamientos de levaduras compatibles con Candida spp.fueron conservados en 1 mL de caldo infusión cerebro corazón (BHI) y glicerol al 10%.

Identificación de especie de levaduras

A partir de las colonias de agar Sabouraud de 24 hs se realizó prueba de tubo germinativo. En el CHROM agar Candida se observó el color de las colonias a las 72 hs para identificar la especie: Verde: C. albicans, Azul: C. tropicalis, Rosa pálido seco: C. krusei. En caso de otro color se volvió a aislar en agar Sabouraud y a las 24 hs se realizaron microcultivos, prueba de urea, caldo malta, crecimiento a 30oC, 37oC, 42ºC y auxonograma12.En los casos de un resultado indeterminado con las pruebas anteriores, se realizó la identificación definitiva con el método API-20C AUX (bioMeurieux, Francia), siguiendo las especificaciones del fabricante.

RESULTADOS

De las 758 especies de Candida spp. Aisladas, la prevalencia de las principales especies fueron: C. albicans 626 (82,6%), C. glabrata 77 (10,2%), C. krusei 19 (2,5%), C. parapsilosis18 (2,4%) y C. tropicalis 14 (1,8%). Se observaron porcentajes de aislamientos mayores, con diferencias estadísticamente significativas (p<0,05), para el grupo de no embarazadas (n = 222)en relación a las embarazadas (n = 536) para C. glabrata: 14,1% vs. 8,5%, C. krusei:4,5% vs. 1,6%, C. parapsilosis: 4,1% vs. 1,6% y C. tropicalis: 2,7% vs. 1,4%, respectivamente. Aunque C. albicans fue aislada con mayor frecuencia en embarazadas 86,3% vs. 74,4% la diferencia no fue significativa (p=0,07).Tabla 1

Tabla 1. Distribución de aislamientos de Candida spp. En muestras de secreción vaginal enpacientes embarazadas y no embarazadas 

En la Tabla 2 se presenta la distribución según mes de gestación de las especies de Candida spp. aisladas de muestras de secreción vaginal en pacientes embarazadas. C. albicans (>85%) fue la especie más frecuente en todos los meses de gestación seguida de C. glabrata.

Tabla 2. Distribución según mes de gestación de especies de Candida spp. en muestras de secreción vaginal en pacientes embarazadas  

En la Tabla 3 se presenta la distribución según grupo d edad de las especies de Candida spp. aisladas de muestras de secreción vaginal en pacientes no embarazadas. C. albicans fue la especie más frecuente, en todos los grupos de edad seguida de C. glabrata; en el grupo 45-64 años la distribución fue similar a C. glabrata.

Tabla 3. Distribución por grupo de edad de especies de Candida spp.en muestras de secreción vaginal en pacientes no embarazadas. 

* C. guillermondii (22 años) y C. kefir (39 años) ** C. novergensis (48 años)

Las Candida spp.y sus características en relación al tipo de flujo, presencia ó no de prurito, el rango de leucocitos y presencia de pseudohifas en la secreción vaginal en embarazadas y no embarazadas se observan en las Tablas 4 y 5.En embarazadas y no embarazadas el prurito, la reacción inflamatoria y la presencia de pseudohifas se observaron más frecuentemente cuando el aislamiento era C. albicans (p<0,05).Tabla 4.

Tabla 4. Características de pacientes embarazadas con aislamientos de Candida spp. en secreción vaginal* 

*Las características no dependieron de los trimestres de embarazo

**Color y cantidad observada

***Morfología de levaduras en examen en fresco

Psed: Pseudohifas

En pacientes con edades de 15 a 45 años embarazadas o no, con aislamientos de C. albicans y C.glabrata se observaron formas asintomáticas (ausencia de prurito, flujo escaso y solo blastoconidias en el examen en fresco) en ambos grupos de pacientes.Tabla 5.Aunque el número de pacientes con C. tropicalis fue bajo se observó que en el grupo de no embarazadas (n=6), el prurito estaba presente solo en el 16,7% de los casos comparada con las embarazadas (n=8) en que en todas se presenta.

Tabla 5. Características de pacientes no embarazadas con aislamientos de Candida spp. en secreción vaginal 

*Color y cantidad observada

**Morfología de levaduras en examen en fresco.

1:<15 años, 2: 15 a 45 años, 3: >45 años

Psed: Pseudohifas.

En no embarazadas con aislamiento de especies de Candida no albicans más del 50% tenían antecedentes de tratamiento previo con antifúngicos y cirugías ginecológicas.

Se aislaron dos especies de Candida en quince pacientes.El aislamiento de C. albicans con cualquier otra especie de la Tabla 6, se presentó en los pacientes con prurito, flujo blanco grumoso y leucocitos mayores a 30/c. Para los dos pacientes con C. parapsilosis/C. krusei se observó también prurito con flujo blanco moderado y leucocitos entre 1 -10 /c.

Además se identificaron especies inusuales en la secreción vaginal en cuatro pacientes: en una persona embarazada se aisló C. lusitaniae con picazón, flujo moderado blanco y leucocitos 10 -20/c. En tres personas no embarazadas se aislaron: C. guillermondii, C. kefir y C. novergensis. Estas pacientespresentaron prurito leve, flujo blanco moderado y leucocitos de 1 a 10/c.

Tabla 6. Aislamiento mixto de especies de Candida en secreción vaginal 

DISCUSIÓN

Como informan varias publicaciones sobre secreción vaginal la prevalencia de C. albicans es del 80 a 90%5,11,13-15 mientras que para las otras especies alcanza hasta el 20% de los casos16. En nuestro estudio encontramos un 82,6% de C. albicans en los aislamientosy con mayor porcentaje en embarazadas.

Se enfatiza la importancia de la identificación de los aislamientos a nivel de especie y su relación con signos, síntomas y la microscopia del examen en fresco de la vaginitis por Candida.C. albicans ha sido relacionado a más cuadros sintomáticos que las especies no albicans sin embargo estas últimas son más resistentes y requieren mayores concentraciones de los antifúngicos para que el tratamiento sea eficaz17,18. En este trabajo la prevalencia de las especies no albicans fue del 17,4%.

Las formas filamentosas (hifas y pseudohifas) de las especies de Candida se asocian con la enfermedad activa19. Las pseudohifas penetran en las células epiteliales vaginales y se adhieren más a las células que las formas levaduriformes (blastoconidias)20. En este estudio encontramos presencia de psedohifas en el examen en fresco en ambos grupos de pacientes con síntomas. Para C. albicans en mayor porcentaje en embarazadas 65% en contraste a 35 a 50% en pacientes no embarazadas en edad reproductiva (p<0,05).

C. albicans y otras especies de Candida pueden formar parte de la microbiota vaginal de las mujeres asintomáticas. En un estudio realizado con mujeres elegidas al azar se encontró que el 30% de las mismas se encontraban colonizadas por Candida21.En nuestro trabajo para los pacientes asintomáticos con aislamientos de C. albicans encontramos en un porcentaje similar al anterior en embarazadas y un 8,5% en no embarazadas.

C. glabrata se aísla en el 10% de los casos de infecciones fúngicas vaginales16,22. Esta se presenta con menos inflamación que otras especies de Candida como lo reporta Geirger et al23. Aunque puede ser más difícil de eliminar con los tratamientos convencionales22. En nuestro estudio en las pacientes con aislamiento de C. glabrata observamos falta de prurito en un 75% de los casos tanto en embarazadas como en las no embarazadas, esto coincide con el reporte de Geirger et al23.

C. tropicalis se aísla en alrededor de un 1 a 5% de los casos de vaginitis por Candida y puede asociarse con una mayor tasa de recurrencias tras el tratamiento convencional24. En este trabajo también obtuvimos aislados en el rango de porcentajes reportado anteriormente (1,8 %) con la peculiaridad de la ausencia de prurito en gran parte de las pacientes no embarazadas.

Existe la posibilidad de recidivas en la vaginitis por especies de Candida no albicans como C. glabrata y C. krusei que son resistentes a varios antifúngicos de uso común, como se demuestran en varios estudios. Estas especies colonizan la mucosa vaginal después de un tratamiento prolongado con antifúngicos azolicos a especies sensibles2,5,10,25.

En este estudio observamos quince pacientes con colonias mixtas de Candida utilizando el CHROM agar Candida. El cultivo en agar cromogénico tiene la ventaja que además de ser un método rápido y simple que identifica las tres especies más comunes (C. albicans, C. tropicalis y C. krusei) permite diferenciar morfologías que luego pueden ser identificadas con los métodos tradicionales. Además, generalmente en estudios de factores de virulencia y pruebas de sensibilidad a antifúngicos a partir de muestras clínicas,se parte de varias colonias de una placa de agar Sabouraud,el medio más utilizado para aislamiento de levaduras, donde no se diferencian morfologías que están relacionadas a especies. Consideramos fundamental el uso de agar cromogénico para detectar colonias mixtas que tendrían relación con las recidivas en vulvovaginitis por Candida11,26,27.

El diagnóstico de laboratorio en candidiasis vaginal es esencial para el tratamiento de la enfermedad ya que este se basa en el número y tipo de Candida. Los resultados obtenidos en este trabajo apuntan a la nece sidad de continuar los estudios de vigilancia de las especies implicadas en la vaginitis por Candida y a un conocimiento más profundo de la epidemiologíade las infecciones vaginales causadas por hongos.

AGRADECIMIENTOS

Este trabajo fue realizado con el apoyo financiero del Fondo para la Convergencia Estructural del Mercosur FOCEM.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. EsmaeilzadehS, OmranSM, RahmaniZ. Frequency and etiology of vulvovaginal candidiasis in women referred to a gynecological center in Babol.Iran. Int J FertilSteril2009; 3:74‑7. [ Links ]

2. NabhanA. Vulvovaginal candidiasis. Ain Shams J ObstetGynecol 2006; 3:73‑8. [ Links ]

3. DuarteC, SoilánAM. Detección de Chlamydia trachomatis, esporos micóticos y Trichomonas vaginalis en mujeres en edad fértil que acuden a los Hospitales San Pablo y Regional de San Lorenzo. 2011. [ Links ]

4. LaspinaF, SamudioM, CéspedesAM, GonzálezGM, BalmacedaMA. Agentes etiológicos de vulvovaginitis en niñas.Mem Inst Investig Cienc Salud 2005; 3(1). [ Links ]

5. SobelJD, FaroS, ForceRW, FoxmanB, LedgerWJ, NyirjesyPRet al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol1998; 178: 203-11. [ Links ]

6. FoxmanB, BarlowR, D’ArcyH, GillespieB, SobelJD. Candida vaginitis: self-reported incidence and associated costs. Sex Transm Dis. 2000; 27(4): 230-5. [ Links ]

7. LinharesLM, WitkinSS, MirandaSD,FonsecaAM, PinottiJA, LedgerWJ.Differentiation between women with vulvovaginal symptoms who are positive or negative for Candida species by culture. Infect Dis Obstet Gynecol2001; 9(4): 221-5. [ Links ]

8. SebitloaneMH. HIV and gynecological infections. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol2005; 19(2):231-41. [ Links ]

9. RingdahlEN. Recurrent vulvovaginal candidiasis. Mo Med2006; 103: 165-8. [ Links ]

10. SobelJD. Management of recurrent vulvovaginal can didiasis: unresolved issues. Curr Infect Dis Rep2006; 8: 481-6. [ Links ]

11. HolandaAAR, FernandesACS, BezerraCM, FerreiraMAF, HolandaMRR, HolandaJCP. Candidíase vulvo vaginal: sintomatologia, fatores de risco e colonização anal concomitante. Rev Bras Ginecol Obstet2007; 29: 3-9. [ Links ]

12. SanabriaR, SamudioM, FariñaN, LaspinaF, FigueredoL de, AguilarG. Perfil de susceptibilidad a anti fúngicos de aislados de Candida spp por el método de microdilución. Nuevos puntos de cortes para fluconazol. Mem Inst Investig Cienc Salud 2014; 12(1): 33-40. [ Links ]

13. Lopes ConsolaroME, Aline AlbertoniT, Shizue YoshidaC, MazucheliJ, PeraltaRM, Estivalet SvidzinskiTI. Correlation of Candida species and symptoms amongpatients with vulvovaginal candidiasis in Maringá, Paraná, Brazil. Rev IberoamMicol. 2004 Dec;21(4):202-5. [ Links ]

14. NovikovaN, RodriguesA, MardhPA. Can the diagnosis of recurrent vulvovaginal candidosis be improved by use of vaginal lavage samples and cultures on chromogenic agar?Infect Dis Obstet Gynecol 2002; 10 (2): 89-92. [ Links ]

15. CorselloS, SpinilloA, OsnengoG, PennaC, GuaschinoS, BeltrameA, et al. An epidemiological survey of vulvovaginal candidiasis in Italy. Eur JObstet Gynecol Reprod Biol. 2003 Sep 10;110(1):66-72. [ Links ]

16. VermitskyJP, SelfMJ, ChadwickSG, TramaJP, AdelsonME, MordechaiE, et al. Survey of vaginal-flora Candida species isolates from women of different agegroups by use of species-specific PCR detection. J Clin Microbiol. 2008Apr;46(4):1501-3. [ Links ]

17. FerrazzaMHSH, MalufMLF, ConsolaroMEL, ShinobuCS, SvidzinskiTIE, BatistaMR. Caracterização de leve duras isoladas da vagina e sua associação com candidí ase vulvovaginal em duas cidades do Sul do Brasil. Rev Bras Ginecol Obstet2005; 27: 58-63. [ Links ]

18. AndrioliJL, OliveiraGSA, BarretoCS, SousaZL, OliveiraMCH, CazorlaIM. Frequência de leveduras em fluido vaginal de mulheres com e sem suspeita clínica de can didíase vulvovaginal. Rev Bras Ginecol Obstet2009; 31: 700-4. [ Links ]

19. Garcia-TamayoJ, CastilloG, MartínezAJ. Human genital candidiasis: Histochemistry, scanning and transmission electron microscopy. Acta Cytol 1982; 26: 7-14. [ Links ]

20. KimuraLH, PearsallNN. Relationship between germination of Candida albicans and increased adherence to human buccal epithelial cells. Infect Immun 1980;28: 464-8. [ Links ]

21. McCormackWM, StarkoKM, ZinnerSH. Symptoms associated with vaginal colonization with yeast. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 31-3. [ Links ]

22. SpinilloA, CapuzzoE, GulminettiR, MaroneP, ColonnaL, PiazziG. Prevalence of and risk factors for fungal vaginitis caused by non-albicans species. Am J Obstet Gynecol1997;176: 138-41. [ Links ]

23. GeigerAM, FoxmanB, SobelJD. Chronic vulvovaginal candidiasis: Characteristics of women with Candida albicans, C. glabrata and no Candida. Genitourin Med1995;75: 304-7. [ Links ]

24. HorowitzBJ, EdelsteinSW, LippmanL.Candida tropicalis vulvovaginitis. ObstetGynecol 1985; 66: 229-32. [ Links ]

25. AchkarJM, FriesBC. Candida infections of the genitou rinary tract. Clin Microbiol Rev 2010; 23: 253-73. [ Links ]

26. RingdahlEN. Recurrent vulvovaginal candidiasis. Mo Med2006; 103: 165-8. [ Links ]

27. BoattoHF, MoraesMS, MachadoAP, GirãoMJBC, Fis chmanO. Correlação entre os resultados laboratoriais e os sinais e sintomas clínicos das pacientes com can didíase vulvovaginal e relevância dos parceiros sexuais na manutenção da infecção em São Paulo, Brasil. Rev Brasil Ginec Obst2006; 29: 80-4. [ Links ]

Recibido: Mayo de 2017; Aprobado: Agosto de 2017

Autor Correspondiente: Gustavo Aguilar. Sección de Micología - Departamento de Bacteriología y Micología. Laboratorio Central de Salud Pública. Asunción - Paraguay.Email: micologialcsppy@gmail.com

Creative Commons License Este es un artículo publicado en acceso abierto bajo una licencia Creative Commons