INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares actualmente son la principal causa de muerte en los países industrializados y se espera que también lo sean en los países en vías de desarrollo en el año 2020. Entre ellas la cardiopatía isquémica es la manifestación más prevalente, y se asocia a alta morbimortalidad^1-5. Las enfermedades cardiovasculares constituyen uno de los problemas de salud más importantes de la medicina contemporánea, de ahí que sea un verdadero reto científico por su trascendencia biológica, psicológica, social y económica. Más de siete millones de personas mueren cada año como consecuencia de la cardiopatía isquémica, lo que corresponde a un 12,8% de todas las muertes. Este fenómeno seguirá en ascenso en los próximos años, de manera que para el 2020 se pronostican aproximadamente 20,5 millones de muertes anuales y 24,2 millones para el 2030. Además se estima que uno de cada seis varones y una de cada siete mujeres en Europa mueren de infarto agudo de miocardio (IAM)^1-3.

Las presentaciones clínicas de la cardiopatía isquémica incluyen la isquemia silente, la angina de pecho estable, la angina inestable, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca y la muerte súbita. La identificación de los pacientes que tienen síndrome coronario agudo (SCA) dentro de la gran proporción de pacientes con sospecha de dolor cardiaco supone un reto diagnóstico, sobre todo en los casos en que no hay síntomas claros o hallazgos electrocardiográficos. A pesar de los tratamientos modernos, las tasas de muerte, infarto de miocardio y readmisiones de los pacientes con SCA siguen siendo altas. Está bien establecido que los pacientes con SCA en sus diferentes presentaciones clínicas comparten un sustrato fisiopatológico común. Las observaciones patológicas, angioscópicas y biológicas han demostrado que la rotura o la erosión de la placa aterosclerótica, con los distintos grados de complicaciones trombóticas y embolización distal que dan lugar a una hipoperfusión miocárdica, son el mecanismo fisiopatológico básico de la mayoría de los SCA^6-9.

Como se trata de un estado de la enfermedad atero-trombótica que pone en riesgo la vida del paciente, se han desarrollado criterios para la estratificación del riesgo que permitan al clínico tomar las decisiones oportunas sobre el manejo farmacológico y las estrategias de revascularización miocárdicas de manera individualizada para cada paciente^10-13. El síntoma principal que pone en marcha la cascada diagnóstica y terapéutica es la aparición de dolor torácico, pero la clasificación de los pacientes se basa en el electrocardiograma (ECG).

Se han encontrado numerosos estudios que hablan sobre el infarto agudo del miocardio (IAM) y su tratamiento en los servicios de urgencia, tanto en hospitales de Latinoamérica como en Europa, pero son pocos los que son específicos del tiempo de asistencia al servicio de urgencia desde el inicio de la angina de pecho en pacientes con SCA, y que evalúe la relación entre factores de riesgo acumulado e incidencia de SCACEST. De esta forma, el presente estudio resulta relevante pues contribuirá con datos de suma importancia a la epidemiología local, debido a lo expuesto anteriormente y también a que no se cuentan con datos estadísticos suficientes sobre el SCA en nuestro país. Por lo tanto, hemos diseñado este estudio para determinar si existe relación entre el intervalo de tiempo entre el inicio de síntomas del síndrome coronario agudo y la primera consulta en el servicio de Urgencias del Hospital de Clínicas con la procedencia del paciente. Además, analizar la incidencia de factores de riesgo acumulado con el porcentaje de pacientes que presentan síndrome coronario agudo sin elevación del ST y con elevación del ST.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño y tipo de muestreo: Observacional, retrospectivo de corte transversal. No probabilístico intencional. La muestra incluye el universo completo los 89 (ochenta y nueve) pacientes con síndrome coronario agudo admitidos en el servicio de Urgencias del Hospital de Clínicas desde el periodo de mayo del 2015 a abril del 2016.

Fueron excluidos aquellos pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST admitidos en el servicio de urgencias en quienes ya se había instaurado una estrategia de reperfusión en otro servicio, pacientes con dolor de pecho que no fuera n debido a un cuadro coronario agudo y pacientes que ingresaron al servicio sin signos de vida en quienes era baja la probabilidad de desarrollar un síndrome coronario agudo.

Las variables evaluadas fueron la presencia de SCASEST; SCACEST; factores de riesgo acumulado; intervalo de tiempo entre el inicio de síntomas relacionados al SCA y la primera consulta en urgencias: 0 a 2:59 horas, 3 a 11:59 horas, 12 a 23:59 horas, igual o mayor a 24 horas.

La procedencia de los pacientes fue clasificada de acuerdo a diferentes zonas del país, a saber: Área metropolitana de Asunción y alrededores: (Limpio, Itauguá, Ñemby, San Antonio, Puerto Falcón, Villa Hayes, Nanawa). Región central del país: (otras ciudades del Departamento Central, Departamento de la Cordillera, Departamento de Paraguarí). Otras regiones del país.

Análisis de Datos:

Los datos fueron recolectados en cuestionarios de registro de datos diseñados para tal objetivo y mediante el análisis de las fichas clínicas del Servicio de Urgencia del Hospital de Clínicas con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo. Los datos se procesaron utilizando el paquete Microsoft Office 2007.

RESULTADOS

Fueron incluidos en el estudio el total de la población que fue de 89 pacientes con SCA, de los cuales el 40% se constituyó como SCACEST y 60% SCASEST, con un promedio de edad de 65 años, y sin diferencia significativa entre ambos tipos de SCA. En cuanto al sexo, se encontró que el promedio de edad fue menor en hombres (62 años) que en mujeres (70 años), pero no hubo diferencia significativa en los dos tipos de presentación de SCA en el sexo masculino. En el sexo femenino la incidencia de SCACEST se observó en edades menores en promedio con respecto al SCASEST (67 y 71 años, respectivamente) (Tabla 1).

En cuanto a la procedencia de los pacientes, el 76% provino del área metropolitana de Asunción y sus alrededores, el 14% de la región central del país y el 10% de las demás regiones del país. Analizando a los pacientes que provinieron del área metropolitana de Asunción y alrededores se halló que un 21% acudió antes de las 3 horas de haberse iniciado los síntomas relacionados al cuadro coronario agudo, un 31% acudió entre las 3 horas y antes de las 12 horas, el 19% acudió entre las 12 horas y antes de las 24 horas y un 28% acudió después de las 24 horas de haberse iniciado los síntomas. Los pacientes que acudieron de la región central del país, un 25% acudió antes de las 3 horas, 8% entre las 3 horas y antes de las 12 horas, 17% entre las 12 horas y antes de las 24 horas, y, finalmente un 50% ingresó luego de las 24 horas de haberse iniciado los síntomas. En cuanto a los pacientes que acudieron de regiones más alejadas (resto del país), el 34% acudió antes de las 3 horas y el 66% después de las 3 horas de iniciados los síntomas (Tabla 2).

Evaluando los pacientes con SCACEST que constituyen el 40% de la población estudiada, el 75% provino del Área Metropolitana de Asunción y alrededores, el 17% acudió de la Región Central del país y el 8% del resto del país. Analizando a los usuarios que acudieron del Área Metropolitana de Asunción y alrededores el 26% lo hizo antes de las 3 horas, el 26% entre las 3 horas y antes de las 12 horas, el 22% entre las 12 horas y antes de las 24 horas y el 26% después de las 24 horas después de haberse iniciado los síntomas. De los provenientes de la Región Central del país, 33% acudió antes de las 3 horas, 17% entre las 3 horas y antes de las 12 horas, 0% entre las 12 y antes de las 24 horas y un 50% después de las 24 horas. Finalmente, de los pacientes que acudieron del resto del país el 0% no lo hizo antes de las 3 horas, distribuyéndose el 100% de esta población en forma equitativa dentro de los tres intervalos de tiempo restante (33.33% cada una) (Tabla 3).

Analizando los factores de riesgos acumulados en pacientes con SCA se halló que el 47% fue catalogado como portador de un factor de riesgo al momento de su ingreso al servicio de Urgencia, el 36% presentó dos factores de riesgos cardiovascular, el 4.5% presentó más de dos factores de riesgo cardiovascular y en un 12% no se constaron factores de riesgo.

Evaluando la proporción de pacientes con SCACEST y SCASEST en relación a los factores de riesgos, el 38% de los que presentaron un factor de riesgo tienen SCACEST, de los que tienen dos factores de riesgos 50%, y de los que tienen más de dos factores de riesgo 25%, y sin factores de riesgos catalogado 27% (Tabla 4).

DISCUSIÓN

El SCA es una manifestación de la aterosclerosis que pone en riesgo la vida. Normalmente se precipita por una trombosis aguda inducida por rotura o erosión de una placa coronaria aterosclerótica, con o sin vasoconstricción concomitante, lo que causa una reducción brusca y crítica del flujo sanguíneo. En el complejo proceso de rotura de una placa, la inflamación ha resultado ser un elemento fisiopatológico clave. En casos raros, el SCA puede tener una etiología no aterosclerótica, como arteritis, traumatismo, disección, tromboembolia, anomalías congénitas, adicción a la cocaína o complicaciones de un cateterismo cardiaco. Para hacer un uso correcto de las estrategias terapéuticas disponibles es necesario comprender el significado de los principales conceptos fisiopatológicos, como placa vulnerable, trombosis coronaria, paciente vulnerable, disfunción endotelial, aterotrombosis acelerada, mecanismos secundarios del SCASEST y daño miocárdico. Las lesiones predictoras de SCA suelen ser leves desde el punto de vista angiográfico, y se caracterizan por una cápsula fina de fibroateroma, una gran carga de placa, un área luminal pequeña o combinaciones de estas características^1-4.

Una vez que se ha producido el accidente de placa con la consiguiente formación del trombo y oclusión del flujo coronario se van a producir los fenómenos de lisis de las células miocárdicas. La necrosis miocárdica causada por la oclusión completa de una arteria coronaria comienza a desarrollarse a los 15-30 min de isquemia grave y progresa desde el sub-endocardio hacia el sub-epicardio de forma dependiente del tiempo. La reperfusión, incluida la recuperación de circulación colateral, puede salvar miocardio en riesgo de sufrir necrosis y el flujo anterógrado puede ampliar el periodo durante el cual se puede salvar el miocardio. En consecuencia es fundamental restablecer lo más precoz posible la circulación coronaria y esto depende mucho del tiempo que se tarda en acudir al hospital^14-19.

En nuestro estudio presente hemos observado que aún existe un porcentaje alto de pacientes que acuden en forma tardía ante un cuadro de SCA en curso. Solo un 24% acude dentro del periodo de tiempo ideal para instaurar una posible estrategia de reperfusión, y este porcentaje se mantienen sin modificaciones significativas de acuerdo a la procedencia y es relevante aún el gran porcentaje de pacientes que acuden luego de las 24 horas de inicio de los síntomas. No se encontraron diferencias significativas con SCACEST en cuanto a la relación entre el intervalo de tiempo, entre el inicio de los síntomas y primera consulta y la procedencia. Se demostró que un 75% acude a las 3 o más horas de haber iniciado los síntomas coronarios comparando con la población total en estudio. Prácticamente el 40% de los pacientes se hallaron con dos o más factores de riesgo a su ingreso al servicio de urgencia. El 60% restante fue evidenciado con uno o ningún factor de riesgo asociado, predominando pacientes con un factor de riesgo general. Es relevante enfatizar como el aumento de los factores de riesgo elevan significativamente las probabilidades de desarrollar un cuadro de SCACEST. En los pacientes catalogados con factores de riesgo cardiovascular no conocidos la incidencia fue el 27%, los que tenían un factor de riesgo vascular 38%, y los que contaban con dos factores de riegos cardiovascular 50%. Por lo tanto ante un síndrome coronario agudo un determinado factor de riesgo cardiovascular aumentó entre un 11 a 12% la probabilidad de desarrollar un SCACEST.

Hemos observado que el factor de riesgo predominante fue la hipertensión arterial en el 81% de los pacientes seguida por la diabetes mellitus con un 26%, y el tabaquismo 14%. Esto demuestra que es muy importante trabajar en medidas de prevención y promoción de la salud cardiovascular para evitar y controlar los factores de riesgos más prevalentes. Estos mismos datos fueron cotejados con un estudio realizado por la OMS arrojando un resultado similar al de nuestro estudio presente. Latinoamérica se ha convertido en el principal lugar de muerte por la enfermedad cardiovascular poniéndose de esta manera en curso una epidemia de grandes proporciones que se atribuyen principalmente a factores de riesgos tales como el sobrepeso, la dislipidemia y la diabetes mellitus. El factor limitante más importante de este estudio es la falta de datos en lo que respecta al sobrepeso y dislipidemia, ya que no es rutinario en nuestro medio documentar dichas morbilidades en el Servicio de Urgencias.

Datos de la Organización Mundial de la Salud indican que la principal causa de muerte en Latinoamérica es la enfermedad cardiovascular y que está en curso una epidemia de grandes proporciones, lo que se puede atribuir a cambios demográficos y de hábitos de vida inherentes a la transición epidemiológica. El incremento en la expectativa de vida trae como consecuencia periodos de exposición a factores de riesgo más largos, lo que resulta en mayor probabilidad de eventos adversos. Latinoamérica es una de las regiones del mundo con más alta carga de factores de riesgo cardiovascular^20-24. En un estudio en el que se investigaron las presentaciones del SCA hubo predominio de infarto agudo de miocardio con deflexión positiva del segmento ST. Además, hubo asociación significativa de hipertensión arterial sistémica con angina inestable y altos valores de lipoproteína de baja densidad con infarto, sin influencia de características sociodemográficas. Se llegó a la conclusión que la hipertensión arterial y los niveles de lipoproteína de baja densidad elevados se asociaron a diferentes presentaciones del síndrome coronario²².

En España, la cardiopatía isquémica continúa siendo la primera causa de muerte en varones y la segunda en mujeres, lo que constituye un 12% y 10 % de la mortalidad total, respectivamente^24,25. El infarto agudo de miocardio causa la muerte de aproximadamente un 8% de la población chilena, y afecta principalmente a los hombres a partir de los 45 años y a las mujeres desde los 60 años (²⁶). En Cuba la tasa de defunción por enfermedades isquémicas del corazón en el 2014 fue de 142,5 por 100.000 habitantes (²³).

Aunque en los SCASEST la mayor parte de los episodios adversos tienen lugar en la fase temprana, el riesgo de IAM o muerte se mantiene elevado durante meses. Los pacientes tratados con revascularización precoz tienen un riesgo bajo (2,5%) de sufrir arritmias que pongan en peligro la vida, y un 80% de los casos se producen durante las primeras 12 horas después del inicio de los síntomas. De acuerdo con esto, no es necesario monitorizar sistemáticamente a los pacientes más allá de las 24 a 48 horas. Se debe hospitalizar a los pacientes con SCASEST durante al menos 24 horas después de la implantación con éxito de un stent en la lesión causal. Es necesario realizar una modificación intensa de los factores de riesgo y cambios en el estilo de vida de todos los pacientes diagnosticados con SCASEST. La inclusión de un paciente en un programa de rehabilitación cardiaca puede mejorar su adherencia al régimen médico y puede ser de apoyo para la modificación de los factores de riesgo (²⁰).

Un estudio que revela la aptitud clínica de médicos ante un paciente con SCA determinó que es importante introducir en la unidad de urgencias y centros de atención un programa de capacitación continua a través de la discusión de casos clínicos problematizados que favorezcan el desarrollo de capacidades complejas para optimizar el tratamiento (^27,28).

En conclusión, la cantidad de pacientes con Síndrome Coronario Agudo que llegan tardíamente al Servicio de Urgencias sigue siendo elevada. Solo un 24% del total de los pacientes llegaron antes de las 3 horas de iniciados los síntomas lo cual no guardó relación con la procedencia de los mismos. La hipertensión arterial y la diabetes mellitus fueron los factores de riesgos predominantes. Aún permanece alto el porcentaje de pacientes que acuden fuera del periodo terapéutico adecuado (76%), y esta cifra se mantiene sin diferencia significativa si se clasifican de acuerdo a la procedencia. Cada factor de riesgo cardiovascular aumenta la posibilidad de desarrollar un SCACEST a más del 10% en pacientes con SCA. Es de suma importancia poner de manifiesto los factores que generan esta conducta, para así trabajar sobre los mismos desarrollando campañas de prevención primaria, fortalecimiento del sistema de salud que permita una guía adecuada para el encaminamiento del paciente y la universalización de la información. De esta forma se podrán lograr los objetivos terapéuticos en forma precoz, para evitar al máximo el desarrollo de secuelas. Trabajar en conjunto sobre los factores de riesgo es vital para disminuir las probabilidades de desarrollar SCACEST, que como fue demostrado en este estudio, aumenta a más del 10% el riesgo de desarrollar un SCACEST en los pacientes con SCA.