DESARROLLO

Las enfermedades tropicales desatendidas (ETD) afectan a más de 1400 millones de personas en países de ingreso bajo a mediano con escaso acceso a servicios de salud¹. La OMS estableció, para la presente década, importantes pautas para los estados miembros en relación al control de las ETD². Sin embargo, estas enfermedades reciben poca atención y se ven postergadas en las prioridades de la salud pública porque los afectados carecen de influencia política. La inexistencia de estadísticas fiables también ha dificultado los esfuerzos por sacarlas de las sombras³.

Entre las enfermedades parasitarias, la mortalidad debido a leishmaniosis es secundada sólo por la malaria y, en términos de años de vida potencialmente perdidos (en inglés, DALYs) tiene la tercera mayor causa de morbilidad después de malaria y esquistosomiasis⁴. La leishmaniosis cutánea está considerada ahora por la OMS como una enfermedad categoría 1 emergente y descontrolada⁵.

En Paraguay, el número de casos registrados de leishmaniosis tegumentaria (LT) puede no parecer elevado (entre 120 y 200 casos registrados/año en los últimos cinco años)⁶. Los sitios geográficos de contagio son los mismos que varias décadas atrás, o sea los Departamentos de Canendiyú (con una tasa de incidencia muy por encima de los demás), San Pedro, Caaguazú, Concepción y Alto Paraná⁶. Sin embargo, esta casuística puede resultar engañosa, atendiendo a que, según la OPS, por cada caso registrado en las Américas, habrían unos diez casos sin registrar⁷

Dentro de un instituto de investigaciones como el Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud (IICS), no podemos dejar de brindar atención a ningún paciente que se presenta, pues todos y cada uno enriquecen el acervo de datos e informaciones en el campo de la Medicina Tropical, propiciando interesantes discusiones en cada caso, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de los casos. El Departamento de Medicina Tropical del IICS ofrece, a través del servicio de consultorio para el público en general, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de casos de leishmaniosis tegumentaria (LT) desde hace casi 20 años, atendiendo actualmente un promedio de 50 casos por año.

Para LT, el protocolo consiste en direccionar cada caso a la realización de las siguientes pruebas de diagnóstico en laboratorios competentes: serología por inmunofluorescencia, Intradermorreacción de Montenegro, análisis histopatológico, PCR para Leishmania. Se ha estudiado la sensibilidad de estos métodos diagnósticos^8-11 y en forma comparativa¹². Debido a los escasos recursos con que cuentan este tipo de pacientes, y a su escaso acceso a los estudios parasitológicos, se ha discutido la utilidad del diagnóstico de presunción, sencillo y de bajo costo, para LT^13,14.

Lograr el diagnóstico de LT constituye un verdadero desafío en la mayoría de los casos, pues para ello se conjugan y analizan datos clínicos, epidemiológicos y laboratoriales a su vez de orden parasitológico, serológico y molecular. Cada uno de estos datos aporta un valor relativo a lo que luego consideramos ser el diagnóstico final, no sin antes descartar además otras patologías similares que cada caso puede presentar de manera concomitante.

A los casos diagnosticados de LT se los remite a centros hospitalarios dotados con capacidad para administrar el tratamiento correspondiente. Se toma además la tarea de solicitar al SENEPA-MSP, para cada caso, los medicamentos específicos que requiere el paciente para su tratamiento. Desde el IICS, se realiza el seguimiento de los mismos hasta culminación del tratamiento, e inclusive hasta determinar su completa curación (el criterio de curación es puramente clínico). En muchos casos se ha debido intervenir en el protocolo de administración de los medicamentos a los pacientes, debido a que aún muchos centros hospitalarios del país no cuentan con la debida experiencia en esta tarea. La labor de este consultorio se prolonga hasta el seguimiento post-tratamiento de los casos, de manera que se han realizado con los mismos interesantes estudios¹⁵. Téngase en cuenta que la leishmaniosis mucosa es oligosintomática en muchos casos¹⁶ y el riesgo de reactivación de la enfermedad es apreciable¹⁷. Por tanto, se impone efectuar un control clínico periódico de los casos ya tratados.

Este consultorio tiene el mérito de haber resuelto el diagnóstico de los más complicados casos de LT, muchas veces remitidos de otros centros hospitalarios. Casos de doble infección Chagas-LT, Hansen con LT, sífilis con LT y LT co-infectados con HIV. Detrás de casos remitidos por otros centros asistenciales como sospechosos de LT, se ha encontrado paracoccidioidomicosis, histoplasmosis, carcinoma baso-celular, Hansen lepromatoso, sífilis gomatosa, entre otros, gracias a la labor de reconocidos dermopatólogos con quienes se trabaja en forma integrada.

En otro trabajo realizado en leishmaniosis mucosa se estudió la eficacia de Miltefosina como tratamiento por vía oral, con interesantes hallazgos en el seguimiento post-tratamiento de los casos ¹⁸.

A nivel epidemiológico, ha sido objeto de estudio la alta proporción de casos de leishmaniosis mucosa en Paraguay¹⁹, y para un brote específico de leishmaniosis cutánea se realizaron estudios multidisciplinarios, gracias a los cuales se comprobó la transmisión intra-domiciliaria de L. (V.) braziliensis²⁰.

Existen varios aspectos de la fisiopatología y de la terapéutica de esta enfermedad que aún se desconocen^21-22 y que, por tanto, pueden ser estudiados con los casos de este consultorio. Uno de ellos, tal vez el más intrincado, constituye el factor o factores que predisponen a un individuo que ha padecido leishmaniasis cutánea, a evolucionar al desarrollo de la forma mucosa. Y esto es relevante para nuestro país, dada la elevada proporción de casos de leishmaniosis mucosa que se ha notado¹⁹.

Para futuros trabajos con datos que se están colectando, se proyecta estudiar la implementación de la inmunohistoquímica como técnica diagnóstica, el seguimiento clínico y serológico de los casos de leishmaniosis mucosa y el perfil de presentaciones clínicas de los casos.

CONCLUSIÓN

Es una necesidad-país realizar las tareas de atención de los individuos con sospecha de LT, realizar el diagnóstico, encaminar los casos para su tratamiento, y seguirlos luego en el tiempo. Y no es tarea fácil cuando se trata de una enfermedad desatendida. Pero se lleva a cabo todo ello con responsabilidad.

Para una enfermedad donde aún persisten no pocos aspectos desconocidos de su fisiopatogenia -o en situación de controversia-, colectar datos con fines de investigación es imperativo. Y ello se está realizando en diversos aspectos de orden clínico, epidemiológico, de índole metodológico en el diagnóstico y de tipo terapéutico. Con todo ello, no faltará material para estudios de investigación en el área. He aquí, pues, el rol de este consultorio en el IICS.

Como país, tenemos la problemática de LT. Su magnitud y relevancia perdurará. Y lo que debe perdurar, acompañando a esta realidad, es nuestro esfuerzo mancomunado para el debido sostenimiento de este trabajo en favor de nuestros compatriotas.