INTRODUCCIÓN

Las manifestaciones cutáneas del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) han sido ampliamente reconocidas desde la aparición de esta enfermedad^1,2. Las alteraciones que se observan en la mayoría de los casos son el resultado del estado inmunológico deficiente del paciente y suelen ser la primera expresión de la enfermedad y un marcador progresivo. Las de origen infeccioso son frecuentes y los microorganismos causales son los que en la población inmunocompetente de manera habitual producen síntomas leves o concurren sin síntomas manifiestos¹. La inmunosupresión inherente al SIDA permite la aparición de enfermedades oportunistas con cuadros clínicos diferentes, de diagnóstico y tratamiento difíciles³.

La coinfección Leishmania/VIH es observada con frecuencia en los últimos años en países de América Latina y por lo general son casos de Leishmaniosis Visceral (LV) cuyo agente etiológico es Leishmania infantum, que pertenece al complejo Leishmania donovani^{( 4,5}. Sin embargo, esta especie también puede causar formas cutáneas en pacientes VIH positivos. Los parásitos llegan a la piel por difusión, en una nueva infección o reactivación de una infección latente^5,6. Los pacientes coinfectados clásicamente presentan un curso clínico crónico, con altas tasas de fracaso del tratamiento y recaídas⁷.

Para el diagnóstico, además de las técnicas convencionales como la observación microscópica, cultivo de muestras y anatomía patológica, existen técnicas moleculares que confirman y permiten identificar el género y caracterizar los complejos de Leishmania^8,9.

En estos pacientes también se presenta como infección oportunista la histoplasmosis, reconocida como marcador de SIDA y es causada por Histoplasma capsulatum^10,11. Es considerada clásicamente una micosis endémica en América Latina y otros países tropicales^12,13, sin embargo el factor de riesgo más importante para la reactivación de la infección y progresión de la enfermedad es la inmunosupresión inducida por el VIH^14,15. La histoplasmosis puede manifestarse como reactivación de la infección primaria, producto del contacto previo con el agente etiológico o como infección reciente (10). En sujetos inmunodeprimidos, sobre todo en pacientes con SIDA cuando el recuento de CD4+ es menor a 50 células/mL, la histoplasmosis puede presentarse en forma de una infección grave y diseminada¹⁶. En estos pacientes la infección puede cursar con lesiones cutáneas, ocurre en un 4-11% de los casos como resultado de la invasión secundaria de la piel por la diseminación hematógena del hongo¹⁷ Las lesiones son polimorfas se inician como máculas o pápulas, y posteriormente aumentan en número y tamaño, originando nódulos y a veces úlceras, localizados en rostro o generalizados^12,16,18.

En este trabajo describimos un caso de coinfección SIDA, histoplasmosis y LV asociado a lesiones cutáneas, el diagnóstico diferencial y la caracterización molecular de L. infantum.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de sexo masculino, adulto, residente en el distrito de J. A. Saldívar, Departamento Central, VIH positivo diagnosticado en el 2010, al momento del diagnóstico, recuento de CD4+ 180 células/mL. Inicia tratamiento antirretroviral con Zidovudina, Lamivudina y Nevirapina, aunque poco adherente a sus consultas y medicación. Posteriormente se registran varios abandonos de medicación.

En el 2012 ingresa al Instituto de Medicina Tropical (IMT) con un cuadro de fiebre, anemia, anorexia, pérdida de peso, hepato-esplenomegalia, además sinusitis y herpes labial. Se realiza frotis de médula ósea y la prueba serológica rk 39, ambos son negativos para Leishmania, los datos de laboratorio registran glóbulos blancos 1.820/mm3, hematocrito 30 % y recuento de plaquetas 90.000/mm3. Recibe tratamiento con Anfotericina B.

En el 2013 presenta síndrome febril prolongado y en frotis de médula ósea se encuentran abundantes formas amastigotes de Leishmania sp, además se diagnostica tuberculosis diseminada y candidiasis oral. Recuento de CD4+: 1 célula/mL. Paciente desaparece del servicio.

En el 2014 nuevamente ingresa al IMT, presenta lesión en cara y miembro superior izquierdo, al inicio costrosa que luego se hace ulcerosa. Consulta por fiebre de un mes, tos con expectoración de dos semanas de evolución y lesiones ulcerosas de las que no sabe definir tiempo de evolución. Recuento de CD4+ 6 células/mL. Se realiza frotis de la lesión cutánea y se observan esporos micóticos en semiluna de Histoplasma capsulatum y formas amastigotes de Leishmania sp, visualizados con tinción de Giemsa (Figura 1). La muestra es remitida para confirmación y caracterización molecular. Por la técnica de PCR se identifica ADN del género Leishmania (120 pb) y del complejo L. donovani (100 pb) y se confirma como L. infantum (Figura 2).

Figura 1 Esporos micóticos en semiluna de Histoplasma capsulatum y amastigotes de Leishmania en frotis de lesión cutánea. 

Figura 2 Producto de amplificación de kDNA de Leishmania (120 pb) y de secuencias repetitivas de L. infantum (100 pb). Carriles 1 y 4: pacientes, Carril 2: control positivo (género Leishmania), Carril 5: control positivo (complejo L. donovani), Carriles 3 y 6: control negativo, Carril M, marcador de peso molecular de 100 pb (BIOLINE, UK) 

Presenta diagnóstico de tuberculosis pulmonar probable, leishmaniosis cutánea, histoplasmosis cutánea, anemia severa, insuficiencia respiratoria aguda, shock séptico pulmonar a Klebsiella pneumoniae. Se registra su deceso en setiembre del 2014.

DISCUSIÓN

Debido a las infecciones oportunistas que pueden ocurrir en pacientes con VIH y las presentaciones atípicas que se pueden observar, constituye un reto hacer un diagnóstico ⁽⁶. Clínicamente los pacientes con coinfección leishmaniosis/SIDA tienen mayor tendencia a la afectación visceral, produciendo con cierta frecuencia lesiones cutáneas, que de otro modo son raras en la LV de la población inmuno competente ^(3,19,20.

Estas lesiones cutáneas pueden ocurrir como consecuencia de la reactivación de una infección latente o como difusión de una infección reciente y pueden producir lesiones parecidas a la forma dérmica postkalazar(PKDL) ^6,21.

En Europa los casos ocurridos en regiones de transmisión de L.infantum y que presentaron una variedad en las formas clínicas fueron asociados a pacientes VIH positivos con recuentos muy bajos de CD4+ ⁽⁶, tal como se presenta el caso estudiado. En otro estudio realizado en Etiopía con 54 pacientes coinfectados Leishmania/VIH, ocho de ellos (15%) presentaron lesiones atípicas: tres tenían lesiones cutáneas, dos lesiones orales, un paciente con lesión rectal y dos con afectación ganglionar ⁽⁶.

Es importante resaltar que estas presentaciones atípicas no están incluidas en las guías de diagnóstico y tratamiento de enfermedades oportunistas. Esto lleva consigo el riesgo por ejemplo que la LV atípica permanezca sin diagnosticar en el ámbito clínico, o se diagnostique con retraso ⁽⁶, esto disminuye la efectividad del tratamiento médico y aumentando las recidivas ⁽²⁰.

La histoplasmosis es una de las micosis sistémicas más comunes en pacientes con SIDA es particular mente importante como coinfección oportunista donde es endémica. Las lesiones cutáneas son referidas como poco frecuentes en los pacientes diagnosticados en los Estados Unidos, se producen en menos del 10% de los casos. Por otro lado, entre los casos de América Latina, las lesiones de piel son reportadas en un 38% a 85% de los pacientes con histoplasmosis y SIDA ^(6,12,15,22. Se cree que esto puede deberse a diferencias moleculares en cepas de H. capsulatum frecuentes en los Estados Unidos y América del Sur, lo que sugiere un tropismo del hongo a la piel en las cepas de Sudamérica ^(14,23.

La histoplasmosis diseminada se producen los pacientes infectados por el VIH con un recuento de células CD4+<50/mL, tal como se encuentra en la mayoría de los estudios ⁽¹⁵, así este paciente en el momento del diagnóstico presentaba un recuento de células CD4+de6/mL. Sin embargo, las lesiones cutáneas en histoplasmosis no son diagnósticas por sí mismas en pacientes inmuno deprimidos, como muchas otras enfermedades infecciosas y no infecciosas que comparten un patrón morfológico similar ⁽¹⁵.

Es importante el diagnóstico diferencial y a que en los pacientes con SIDA la histoplasmosis diseminada muestra signos y síntomas que se observan en otras enfermedades, como la tubérculo sismiliar, la leishmaniosis visceral, la criptococosis diseminada, la paracoccidiomicosis y ciertos linfomas con comprometimiento intraabdominal, por otro lado en el caso de las lesiones muco-cutáneas pueden ser también similares a las que se presentan en la leishmaniosis tegumentaria, en la esporotricosis, sífilis, paracoccidiomicosis y tuberculosis ⁽¹².

En el caso reportado, se ve la importancia de las lesiones de la piel como signo de una enfermedad sistémica y la inmuno supresión subyacente y esto también puede ayudar en el diagnóstico precoz de la histoplasmosis, permitir el tratamiento específico inmediato, y así reducir el riesgo de progresión de la enfermedad, que tiene una alta tasa de mortalidad en pacientes inmuno deprimidos ⁽¹⁴.

Con los hallazgos encontrados en este caso, concluimos que la presentación dérmica, en el paciente con diagnóstico previo de LV, fue causada por L. infantum, caracterizada por técnicas moleculares y por H. capsulatum que se presenta en concomitancia debido al estado inmunológico del paciente. Cabe resaltar la importancia del diagnóstico diferencial para aplicar el tratamiento correcto y además la relevancia epidemiológica ya que esta manifestación clínica normalmente no es asociada a esta especie de Leishmania.