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Memorias del Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud
ISSN 1812-9528 versão on-line

 


Mem. Inst. Investig. Cienc. Salud v.5 n.1 Asunción jun. 2007

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ARTICULO ORIGINAL

 

Actividad in vitro de fluoroquinolonas en bacilos gramnegativos aislados de urocultivos de pacientes ambulatorios

 

In vitroactivity of fluoroquinolones in gramnegative rods isolated from ambulatory patients urocultures

 

 

Fariña NI,II*, Sanabria RI, Laspina FI, Samudio MI, Figueredo L deII, Miño de Kaspar HIII

IInstituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud
IILaboratorio San Roque
IIIUniversidad de Munich

 

 


RESUMEN

Las fluoroquinolonas constituyen un grupo de antibióticos, ampliamente utilizado en infecciones del tracto urinario (ITU), por su excelente actividad frente a las enterobacterias y por su vía de eliminación. El objetivo de este estudio es determinar la resistencia a las fluoroquinolonas: ciprofloxacina, levofloxacina y gatifloxacina en bacilos gramnegativos aislados de ITU. Se incluyeron en el estudio todos los bacilos gramnegativos, aislados de pacientes adultos con ITU, que concurrieron en forma consecutiva al laboratorio San Roque, desde junio de 2005 a marzo de 2006. Para determinar la resistencia, se utilizó el método de difusión en agar siguiendo normas estandarizadas del NCCLS. De las 380 cepas aisladas el 81,7% correspondió a Escherichia coli, 11,6% Klebsiella pneumoniae, 3,4% Proteus mirabilis, 1% Enterobacter aerógenes, 0,8% Enterobacter cloacae, 0,5% Citrobacter koseri, 0,5% Citrobacter freundiiy 0,5% Klebsiella oxytoca. El 17,6% de todos los aislamientos, fue resistente a todas las fluoroquinolonas ensayadas (58 cepas de E. coli, 7 cepas de K. pneumoniae y 2 de E. cloacae). La resistencia de E. coli a las tres fluoroquinolonas fue del 18,7%, y de K. pneumoniae 15,9%. Una cepa de E. coli, sensible a gatifloxacina, presentó sensibilidad intermedia a ciprofloxacina y levofloxacina. Las tres fluoroquinolonas testadas presentaron igual actividad frente a bacilos gramnegativos, aislados de ITU. Esta resistencia es relativamente alta, debido a que la resistencia a un antibiótico a ser utilizado en forma empírica, no debe superar el 20%.

Palabras claves: Infección del tracto urinario, fluoroquinolonas, resistencia.


ABSTRACT

Fluoroquinolones constitute a group of antibiotics frequently used in urinary tract infections (UTI), due to their high activity against enterobacteria, and their elimination route. The objetive of this study is to determine the resistance rate of gramnegative rods isolated from UTI to fluoroquinolones: ciprofloxacine, levofloxacine and gatifloxacine. In this study, all strains of gramnegative rods isolated from urine cultures from adult patients with UTI, attending the San Roque Laboratory, from June 2005 to March 2006 were included. Antibiotics susceptibility was determined by the diffusion method following the recommendation of NCCLS. Out of 380 strains, 81.7% was Escherichia coli, 11.6% Klebsiella pneumoniae, 3.4% Proteus mirabilis, 1% Enterobacter aerogenes, 0.8% Enterobacter cloacae, 0,5% Citrobacter koseri, 0.5% Citrobacter freundii and0.5% Klebsiella oxytoca. 17.6% of all isolates was resistant to all fluoroquinolones tested (58 strains of E. coli, 7 of K. pneumoniae, and 2 of E. cloacae). Resistance rate of E. coli to all fluoroquinolones was 18.7%, and 15.9% of K pneumoniae. One strain of E. coli, sensible to gatifloxacine, was intermediate to ciprofloxacine and levofloxacine. The three fluoroquinolones tested presented similar activity against gramnegative rods isolated from UTI. This resistance rate is relatively high, considering that for empirical use, the resistance rate to an antibiotic must no exceed 20%.

Keywords: Urinary tract infection, fluoroquinolones, resistance.


 

 

INTRODUCCIÓN

La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones más frecuentemente diagnosticadas en el paciente ambulatorio. En los Estados Unidos se estima una incidencia de 8 millones de ITU por año1. Esta patología es mucho más frecuente en mujeres que en varones y puede afectar sólo las vías urinarias inferiores o las superiores e inferiores. Cuando la infección se produce en el tracto urinario con anomalías funcionales o estructurales se habla de infección complicada1.

La gran mayoría de las ITU son debidas a bacilos gramnegativos, siendo el principal responsable Escherichia coli2. Como consecuencia de un aumento de la resistencia a trimetoprima-sulfametoxazol en E coliy debido a que poseen excelente actividad frente a estos microorganismos, varios autores han preconizado el uso de las fluoroquinolonas como tratamiento de primera elección en ITU2,3,4,5.

Las 6 fluoroquinolonas derivan del ácido nalidíxico y difieren de éste por el agregado de un átomo de flúor en la posición 6, con lo que se amplia su espectro de acción y se limita los efectos adversos. Con el agregado de un grupo piperacínico en posición 7 (ciprofloxacina) o un grupo metil-piperacínico en posición 7 (levofloxacina, gatifloxacina), se aumenta la potencia sobre gramnegativos. Cuando llevan un doble anillo pirrolidónico en la posición 7 aumenta la actividad sobre bacterias grampositivas (moxifloxacina) y un grupo metoxi en la posición 8 mejora la actividad frente a anaerobios (moxifloxacina, gatifloxacina)4,2.

Las fluoroquinolonas actúan en el ADN cromosómico bacteriano uniéndose a las topoisomerasas, que son enzimas que participan en la síntesis de ADN, por desenrollamiento y enrollamiento del ADN cromosómico, inhibiendo su acción4.

La mayoría de estos compuestos se eliminan de forma significativa por vía renal, básicamente por secreción tubular, la ciprofloxacina además puede eliminarse por vía transintestinal. La moxifloxacina se elimina por vías no renales2.

Sin embargo, el amplio uso de fluoroquinolonas ha llevado a un aumento de su resistencia, demostrándose en diversos estudios una significativa resistencia en bacterias frecuentemente aisladas en ITU2,3,4.

En nuestro país, este grupo de antibióticos es ampliamente utilizado tanto en ITU como en muchas otras infecciones, por lo que nuestro objetivo fue determinar la frecuencia de resistencia a tres fluoroquinolonas: ciprofloxacina, levofloxacina y gatifloxacina en bacilos gramnegativos aislados de ITU y comparar la actividad antibacteriana entre ellas.

 

MATERIALES Y METODOS

Cepas: Se incluyeron en el estudio, cepas de bacilos gramnegativos, aislados de urocultivos positivos, de pacientes adultos, que concurrieron al laboratorio San Roque para estudio microbiológico, desde junio del 2005 a marzo del 2006.

Los criterios de positividad empleados para el urocultivo fueron recuentos igual o mayores a 100.000 u.f.c/ml y presencia de reacción inflamatoria (> 10 leucocitos, 400X).

Urocultivo: Fueron cultivadas 5 µl de cada muestra de orina en agar de eosina azul de metileno y agar sangre (5% sangre de carnero), incubadas a 35ºC por 18 horas. Previo al cultivo se realizó sedimento urinario y coloración de Gram. La identificación bioquímica de los aislamientos se llevó a cabo según métodos clásicos2.

Sensibilidad antimicrobiana: se realizó por el método de difusión de Kirby Bauer en agar Mueller Hinton, utilizando un inóculo con una turbidez igual a 0,5 de la escala de Mc Farland. Una vez hisopadas las placas, fueron colocados los discos de las fluoroquinolonas ensayadas y luego incubadas durante 18 horas a 35 ºC. Se utilizaron cepas de referencia de Escherichia coli ATCC 25922 y dePseudomonas aeruginosa ATCC 27853 y se consideraron los puntos de corte establecidos por el Nacional Comité for Clinical Laboratory Standards (CLSI actualmente)2.

Las fluoroquinolonas ensayadas fueron ciprofloxacina 5µg (Oxoid, Inglaterra), levofloxacina 5 µg (Oxoid, Inglaterra) y gatifloxacina 5 µg (Oxoid, Inglaterra).

 

RESULTADOS

De las 380 cepas de bacilos gramnegativos aisladas de orina (358 provenientes de mujeres y 22 de varones), 310 aislamientos fueron de Escherichia coli (81,7%), 44 de Klebsiella pneumoniae (11,6%), 13 de Proteus mirabilis (3,4%), 4 de Enterobacter aerógenes (1%), 3 de Enterobacter cloacae (0,8%), 2 de Citrobacter koseri(0,5%), 2 de Citrobacter freundii (0,5%)y 2 de Klebsiella oxytoca (0,5%).

De estos 380 aislamientos, 67(17,6%) fueron resistentes a todas las fluoroquinolonas ensayadas (58 aislados de Escherichia coli, 7 de Klebsiella pneumoniae y 2 de Enterobacter cloacae)(tabla 1).

Considerando solo los aislamientos de E. coli se obtuvo una resistencia de 18,7% (58/310) (tabla 1). Un aislado de E. coli presentó sensibilidad intermedia a ciprofloxacina y levofloxacina, pero fue sensible a gatifloxacina.

Con respecto a Klebsiella pneumoniae obtuvimos una resistencia de 15,9% (7/44), a todas las fluoroquinolonas ensayadas (tabla 1) y con respecto a Enterobacter cloacae, de tres cepas aisladas dos presentaron resistencia a todas las fluoroquinolonas (tabla 1).

No se registró resistencia a las fluoroquinolonas en 13 aislados de Proteus mirabilis.

Teniendo en cuenta la resistencia según el sexo, encontramos que en los varones, 31,8% de los aislamientos (7/22) fueron resistentes a las fluoroquinolonas, todos correspondieron a E. coli y en las mujeres, 16,7% (60/358) fueron resistentes.

 

DISCUSIÓN

En nuestro estudio, como era de esperar Escherichia colifue el bacilo gramnegativo más frecuentemente aislado de ITU2,3.

La resistencia de las enterobacterias aisladas de ITU a ciprofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina fue de 17,6% y considerando solo los aislamientos de E. colila resistencia fue de 18,7%. Sabido es que la sensibilidad a los antibióticos de los distintos gérmenes causantes de infecciones del tracto urinario varía de una zona geográfica a otra. Estudios realizados en Estados Unidos reportan una resistencia a las fluoroquinolonas del 5% para E. coliaislados de ITU1, a diferencia de lo publicado en varios países europeos y latinoamericanos en donde la resistencia a las fluoroquinolonas va en continuo aumento16,17,18. Así en un estudio latinoamericano, en aislamientos provenientes de infecciones urinarias determinando concentración inhibitoria mínima, se encontró en 403 aislados de E. coli 22,6% de resistencia a la ciprofloxacina, 21,3% a la levofloxacina y 20,8% a la gatifloxacina, y en 43 aislados de Klebsiella pneumoniae 18,6% de resistencia a ciprofloxacina, levofloxacina y 16,3% de resistencia a gatifloxacina19. La alta resistencia a las fluoroquinolonas que hemos encontrado, ya descrita por varios autores, es reflejo del incremento de su utilización en pacientes con infecciones urinarias, en la profilaxis de pacientes con neutropenia, en gastroenteritis y otras infecciones20. El tratamiento previo con fluoroquinolonas se ha señalado como uno de los factores principales de riesgo para la resistencia de E. coli. Existe una relación inversa entre concentración de quinolona y selección de mutantes resistentes, por lo que no se debería infradosificar para minimizar la selección de bacterias resistentes. La presencia de anomalías en el tracto urinario, la cateterización urinaria y la edad se citan como otros factores de riesgo.

En este estudio no analizamos la procedencia de la muestra, si ésta provenía de una infección complicada o no, tampoco si hubo tratamiento previo con fluoroquinolonas. En cierta medida podríamos estar sobreestimando la resistencia, considerando que en muchos casos las infecciones urinarias son tratadas empíricamente, sin ningún cultivo previo, pero efectivamente se recibe en el laboratorio un porcentaje importante de muestras de orina de infecciones recurrentes y de infecciones complicadas. En un trabajo realizado en España se encontró al analizar los episodios individualmente, que en las infecciones complicadas la resistencia a las fluoroquinolonas era del 21% mientras que en las infecciones no complicadas era del 4%21.

En este estudio las tres fluoroquinolonas testadas ciprofloxacina, levofloxacina y gatifloxacina presentaron igual actividad frentea los bacilos gramnegativos aislados de infecciones urinarias, lo que refleja la resistencia cruzada que hay hacia las fluoroquinolonas en los gérmenes gramnegativos como fuera reportado por varios autores18,22, por lo que para el tratamiento de bacilos gramnegativos en ITU, no es recomendable utilizar fluoroquinolonas más nuevas, si presenta resistencia a alguna fluoroquinolona.

Para ser usado de manera empírica un antibiótico en infección urinaria no complicada, no debe superar el 20% de resistencia. En este trabajo el valor encontrado está muy cerca del límite establecido, por lo que deberíamos implementar una vigilancia constante sobre la resistencia a estos antibióticos, monitoreándola periódicamente y cuidando la correcta dosificación y el cumplimiento del tratamiento, a fin de evitar o por lo menos postergar la perdida de un grupo de antibióticos muy valioso en el tratamiento empírico de infecciones del tracto urinario y numerosas otras infecciones.

 

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*Autor correspondiente:Dra. Norma Fariña
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