INTRODUCCIÓN

La prevalencia de litiasis urinaria en niños ha sido poco estudiada; se estima que es inferior que en los adultos y el aumento obedece a cambios nutricionales, ambientales, climáticos, predisposición genética, infecciones del tracto urinario, anomalías metabólicas y/o anatómicas subyacentes^1,2.

La presencia de esta patología es más frecuente en los países desarrollados, es considerada como una enfermedad asociada al estilo de vida, su etiopatogenia aún sigue en estudio^2,3,4. Los cálculos están compuestos de minerales mixtos, alrededor del 30% están compuestos de oxalato de calcio³.

La urolitiasis puede ser asintomática y es factible diagnosticarse como un hallazgo incidental o posiblemente cursar con dolor abdominal de inicio súbito, este es el síntoma clínico más común; sin embargo, la presentación de la enfermedad entre los lactantes no es específica y es de difícil identificación⁴. La hematuria es un hallazgo clínico común, si bien, no siempre se puede documentar o evidenciar, en los lactantes puede ser el único signo y los síntomas asociados más frecuentes son el llanto incontrolable, retención urinaria y polaquiuria⁵.

La ecografía es la ayuda de diagnóstico más importante junto con la evaluación metabólica en todos los casos de urolitiasis en la población pediátrica⁶. No obstante, el diagnóstico debe basarse y apoyarse en la historia clínica, los signos de presentación y el examen físico⁷, las radiografías convencionales o la tomografía computarizada simple, deben considerarse en situaciones clínicas específicas⁸. El tratamiento de la urolitiasis en pediatría incluye intervenciones dietéticas, farmacológicas y urológicas, según el tamaño, la ubicación o el tipo de cálculo y la condición del niño, asimismo se debe tener en cuenta las tasas de recurrencia significativas de la urolitiasis pediátrica^6,7,8, por esta razón es indispensable establecer una buena adherencia a las terapias médicas de prevención buscando prolongar los períodos libres de recurrencia⁹.

Se presenta un caso de urolitiasis en lactante, que se diagnosticó por hallazgos en el examen físico: por presencia de litos en uretra. Se busca que los médicos reconozcan rápidamente un posible caso de litiasis urinaria en pediatría y todo el espectro que se debe aplicar para el diagnóstico, manejo y la prevención.

CASO CLÍNICO

Lactante masculino de 22 meses producto de cuarta gestación, nació por cesárea pretérmino a las 36 semanas con antecedente de intubación orotraqueal y manejo en unidad de cuidado intensivo neonatal durante 11 días por síndrome de dificultad respiratoria, con vacunación al día, sin otros antecedentes de interés.

Ingresó por cuadro de 15 días, porque la madre notaba molestias e irritabilidad en el niño con la micción, para lo cual le ordenaron toma de uroanálisis en un centro médico ambulatorio el cual reportó patológico y le ordenaron manejo con cefalexina suspensión 4 cc cada 8 horas por 7 días, sin mejoría de los síntomas. Posteriormente, presentó picos febriles y llanto incontrolable por lo cual fue trasladado a urgencias. Al ingreso presentaba FC: 130 latidos por minuto, FR 25 respiraciones por minuto, TA 105/60 mmHg, T 38ºC, Peso 10.5 kg, Talla: 80 cm IMC : 16.40. Se encontró globo vesical a nivel umbilical, meato uretral estrecho y se palparon dos cálculos de aproximadamente 7 mm en la uretra distal, sin otros hallazgos. Se ordenaron estudios: hemograma con leucocitosis y neutrofilia, uroanálisis patológico, con crecimiento bacteriano de Pseudomonas aeruginosa más de 100.000 UFC/mL a las 48 horas. La ultrasonografía reportó proceso inflamatorio renal bilateral de predominio izquierdo con resto de paraclínicos para estudio metabólico detallados en la tabla 1.

Con respecto al manejo indicaron líquidos endovenosos, inserción de sonda vesical, la cual no fue posible realizar por presencia de litos en uretra, por lo cual procedieron a realizar meatotomia y lograron extraer el cálculo más distal con pinza, el otro calculo ubicado a 3 cm del meato no pudieron extraerlo, lo retropulsaron a vejiga logrando avanzar sonda y resolvieron la retención urinaria.

Propusieron manejo endoscópico del cálculo por urología pediátrica por lo cual iniciaron tramites de remisión a un centro de mayor complejidad. La administración de diuréticos derivó su incorporación al tratamiento posterior a tener los resultados de la calciuria de control, la cual se obtuvo en el seguimiento ambulatorio.

El tratamiento con antibióticos inicialmente ordenado fue con cefalotina endovenosa, con la cual presentó evolución estacionaria y persistencia de la fiebre, posteriormente el tratamiento lo basaron en el resultado del cultivo y antibiograma que reportó sensible a amikacina, cefepime, ceftazidima, imipenem, meropenem y piperacilina/tazobactam e indicaron cefepime 500mg endovenoso cada 8 horas por 10 días y ante la no remisión efectiva al servicio de mayor complejidad tramitada por nueve días consecutivos, consideraron la posibilidad de manejo quirúrgico abierto, puesto que la permanencia de la sonda vesical por el alto riesgo de retención urinaria, contribuía al proceso infeccioso con el que cursaba el paciente. Finalmente, el paciente fue llevado a una cistolitotomia endoscópica, con la cual extrajeron calculo intravesical de 8 mm, procedimiento sin complicaciones.

Paciente completó el esquema antibiótico con cefepime con adecuada evolución, la función renal permaneció normal y los reactantes de fase aguda se normalizaron. Tomaron una ultrasonografía de control que reporto normalidad a nivel renal, decidiendo dar la salida y fue dado de alta con órdenes de laboratorios (ácido úrico, calcio, magnesio, vitamina D) y seguimiento por urología pediátrica y con recomendaciones nutricionales. Se estableció que no había antecedentes familiares de litiasis urinaria.

Al seguimiento se documentó hiperuricosuria, hipomagneseuria e hipercalciuria, por lo cual el servicio de pediatría indicó seguimiento por nutrición y urología, con terapias de prevención e indicaciones dietarías estrictas y toma de fosfato, cistina y oxalato en orina de 24 horas. Además, ordenaron que si persistía la hipercalciuria iniciarían manejo con diuréticos tiazídicos vía oral con controles periódicos plasmáticos.

DISCUSIÓN

La urolitiasis afecta a individuos de todas las edades, sin embargo, en las últimas décadas ha aumentado la incidencia en los niños⁸, determinando un gran desafío diagnóstico sobre todo en los lactantes por lo cual es prioritario tener especial atención a síntomas como llanto incontrolable o presencia de hematuria macroscópica advertida por los padres o cuidadores, retención urinaria y polaquiuria⁵.

El abordaje y análisis de un niño con sospecha de litiasis urinaria debe basarse en la anamnesis, los signos clínicos, la exploración física, los estudios de laboratorio e imagenológicos, se deben identificar factores metabólicos que incluyen hipercalciuria, hipocitraturia, ingesta baja de líquidos, historia familiar de urolitiasis y los estudios de enfermedades genéticas específicas deben realizarse después de la resolución de los signos y síntomas de ingreso⁷.

Para el estudio de la urolitiasis en los niños se usa la ecografía que se considera la modalidad de elección en la urolitiasis pediátrica porque ayuda a identificar la mayoría de los cálculos clínicamente relevantes, imágenes complementarias, como las radiografías convencionales o la tomografía computarizada sin contraste, deben limitarse a situaciones clínicas específicas^8,9,10. Además, se deben realizar estudios específicos, metabólicos urinarios en los casos que los requieran, en niños con hematuria o disuria, con dolor abdominal agudo, subagudo o recurrente infrecuente y antecedentes familiares de urolitiasis en familiares de primer o segundo grado o con mayor riesgo de desarrollar cálculos aunque no haya hematuria ni disuria; en niños que presentan factores de riesgo o condiciones que predisponen a la urolitiasis⁶. Existe una posible asociación entre el consumo de aguas duras y litiasis urinaria, el calcio del agua es un componente nutricional esencial ante la tendencia de la sociedad actual de consumir bebidas refrescantes ricas en fosfatos desde la infancia, produciendo una menor absorción de calcio¹⁰.

Benítez Provedo et al, presentaron un lactante con alergia a las proteínas de la leche de vaca que recibió manejo con dieta cetogénica y presento complicaciones en el primer mes de la dieta dadas por hipercalciuria junto con litiasis renal izquierda. Los factores de riesgo de nefrolitiasis en este paciente que identificaron fue la baja ingesta hídrica, la dieta cetogénica y el tratamiento con un anticonvulsivante, preciso de dos sesiones de litotricia extracorpórea con ondas de choque, dada la localización de los cálculos¹¹.

En un estudio donde reclutaron pacientes entre dos (2) meses a 36 meses con urolitiasis encontraron que los signos más frecuentes fueron llanto incontrolable, retención urinaria, hematuria y polaquiuria, signos similares a los detectados en este caso, además la complicación más frecuente hallada en ese grupo de estudio fue la infección de las vías urinarias⁵, condición médica documentada en el lactante presentado.

Ubillo-Sánchez et al realizaron un estudio donde incluyeron 60 pacientes, de los cuales 26.2 % presentó alguna enfermedad concomitante y 31 % tenía antecedentes familiares de litiasis, 72.9 % tenía hipercalciuria, 97.9 % recibió tratamiento médico y 70 %, tratamiento quirúrgico. La modificación en la dieta fue el tratamiento médico más empleado 95.7 %, en 52 % el tratamiento inicial fue quirúrgico, 18.7 % presentó recurrencia y 12 % falla renal¹². En el paciente que se presenta no se estableció antecedente familiar de urolitiasis, pero si se identificó la hipercalciuria y amerito manejo quirúrgico y médico.

Es fundamental hacer énfasis en la hematuria, puesto que puede ser el único signo disponible para iniciar los estudios a un niño y teniendo en cuenta la amplia diversidad de causas de hematuria, que van desde simples infecciones del tracto urinario con rápida recuperación hasta glomerulonefritis grave con rápido deterioro de la función renal, es indispensable reconocer la enfermedad subyacente y descartar la presencia de litos en las vías urinarias¹³. En la mayoría de los casos, un buen examen clínico e investigaciones básicas, incluido un examen microscópico de orina con herramientas sofisticadas como contraste de fases y microscopios automatizados, pueden ayudar a diferenciar las causas de la hematuria¹⁴.

Aparte de la ecografía, la radiografía de riñón-uréter-vejiga son los exámenes diagnósticos de referencia sobre todo en lugares donde no tienen disponible la ecografía; y la tomografía computarizada sin contraste es la opción de segunda línea con una sensibilidad de 97 al 100% y una especificidad de 96 al 100%; la urografía por resonancia magnética representa sólo el 2% de los estudios de imagen de cálculos en pacientes pediátricos¹⁵. La ecografía renal tiene una sensibilidad del 84% para detectar cálculos y la tomografía computarizada helicoidal sin contraste se ha introducido como una alternativa rápida de gran utilidad para evaluar la extensión de la enfermedad. Sin embargo, debido a la exposición a la radiación ionizante, se utiliza con precaución en niños¹⁶.

El tratamiento de la urolitiasis incluye intervenciones dietéticas, farmacológicas y urológicas, según el tamaño, la ubicación o el tipo de cálculo y las condiciones del infante. Además, tiene una incidencia elevada de anomalías metabólicas subyacentes y tasas de recurrencia significativas⁸. La adherencia a las terapias médicas de prevención puede prolongar los períodos libres de recurrencia, por eso es fundamental establecer una buena comunicación con los padres de los pacientes¹⁷.

Las limitaciones en este proyecto se fundaron en que la información obtenida es de registros clínicos retrospectivos, basados en la información que está registrada en estos y la cual puede estar incompleta.

CONCLUSIÓN

Existe un incremento mundial de la incidencia y prevalencia de la urolitiasis en pediatría, ha aumentado 5 veces en la última década. En el contexto de un lactante con retención urinaria es indicativo realizar todos los estudios para descartar la presencia de alteraciones metabólicas y definir si se trata de una urolitiasis aguda o crónica, es importante establecer los factores de riesgo para litiasis urinaria en lactantes, definir estrategias para el diagnóstico temprano y acciones para su prevención y recurrencia; además procedimientos menos invasivos para la extracción de lo cálculos.

Aspectos éticos: Se cuenta con consentimiento informado y comité de ética aprobado.