INTRODUCCIÓN

La visión desempeña un papel fundamental en el desarrollo de los niños. Contribuye a la adquisición de conocimientos y al desarrollo de habilidades como el lenguaje, la comunicación y la conexión con el entorno social y espacial, así como de aptitudes que requieren coordinación ojo-mano¹. El desarrollo motor grueso es más lento en niños con exoforia, comparado con aquellos sin alteraciones de la convergencia de los ojos². Una revisión sistemática reciente concluyo que existe una estrecha relación entre el sistema visual y el desarrollo de los niños³. Por consiguiente, la evaluación de la visión en el lactante pequeño permite el diagnóstico y tratamiento oportuno de las afecciones oculares.

A nivel mundial se estima que hay 19 millones de niños pequeños con alteraciones visuales, de los cuales 1,4 millones son considerados ciegos⁴.

Las alteraciones de la visión en los niños pueden obedecer a distintas enfermedades, congénitas o adquiridas durante el crecimiento, por lo cual es importante conocer los antecedentes personales, familiares, perinatales del niño, en especial, conocer antecedentes de enfermedades que hayan afectado a la madre durante el embarazo. Una revisión sistemática y metaanálisis sobre la frecuencia y causas de alteraciones visuales y ceguera en niños reportó 3,8% de las alteraciones visuales y 0,17% de ceguera. Las causas principales de alteraciones visuales fueron los errores refractarios, la ambliopía y la catarata congénita⁵.

Los controles rutinarios de los ojos se deben realizar desde temprana edad, la Academia Americana de Oftalmología y la Asociación Americana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo recomiendan un examen oftalmológico del recién nacido que debe incluir el reflejo rojo, el reflejo del parpadeo y respuesta de la pupila. Si el neonato es prematuro se debe incluir el examen del fondo de ojo⁶. El examen ocular más allá del periodo neonata, detectó patologías oculares en el 41,2% de los lactantes, en un país sin programa estandarizado de control ocular en el período neonatal⁷.

En la mayoría de las maternidades de Paraguay, aún no se examina el reflejo rojo en forma rutinaria. Cardozo y col. en un estudio realizado en el hospital donde se realizó el presente estudio, con el objetivo de determinar la sensibilidad del reflejo rojo obtenido con un teléfono inteligente, encontró niños con patologías oculares graves como la retinoblastoma, sin que estos hayan tenido una evaluación ocular previa⁸. En muchos niños las afecciones visuales pasan con frecuencia desapercibidas por los padres, lo que muchas veces produce complicaciones que dejan secuelas permanentes^9,10. El examen oftalmológico debe incluir fondo de ojo cuando se trata de recién nacidos prematuros y en aquellos que presentan signos de afección ocular, así como antecedentes familiares de patologías oftalmológicas congénitas¹¹.

El servicio de oftalmopediatría del hospital general pediátrico atiende niños de todas las edades provenientes de todos los departamentos del país. El objetivo del presente estudio fue describir la frecuencia y los tipos de patologías oftalmológicas en los menores de 6 meses que acudieron al consultorio de oftalmología del Hospital General Pediátrico Niños de Acosta Ñu en el periodo de marzo a septiembre del 2022.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño y población

Estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, ambispectivo. Se revisó la base de datos de las consultas del servicio de oftalmopediatría del Hospital General Pediátrico Niños de Acosta ÑU en el periodo de marzo a setiembre del 2022. Fueron elegibles los pacientes con edad ≤ 6 meses en cuyas fichas se encontraba el número telefónico, de los padres. Previa comunicación con los mismos, luego de explicarle el motivo de la comunicación y solicitarle el consentimiento se recogieron los datos que no estaban en la ficha clínica o eran inconsistentes y que contenía el cuestionario elaborado con las variables a ser analizadas. Por muestreo no probabilístico de casos consecutivos ingresaron al estudio los pacientes que llenaron los criterios de inclusión. Fueron excluidos los lactantes con fichas incompletas e imposibilidad de comunicación con los padres. Los datos obtenidos en la entrevista telefónica fueron trasladados en un formulario de Google.

Variables

Demográficas (edad, sexo, procedencia), antecedentes personales y familiares de afecciones oculares, antecedentes perinatales, hospitalización en el periodo neonatal, el motivo de consulta, antecedentes maternos de toxoplasmosis, los hallazgos oculares y el tratamiento recibido

Análisis estadísticos y tamaño de la muestra

Las respuestas del formulario de Google fueron descargados a una planilla Excel, la cual fue exportada al programa SPSS v21 para el análisis Las variables cuantitativas se expresaron en medias con su desvío estándar y las cualitativas en porcentajes.

Tamaño de muestra

Para el cálculo del tamaño muestras se utilizó la calculadora GRANMO Aceptando un riesgo alfa de 0.05 y un riesgo beta inferior a 0.2 en un contraste bilateral se necesitaron 120 sujetos para detectar una diferencia igual o superior a 0.075 unidades. Se asumió que la proporción en el grupo de referencia es de 0.076. Se ha estimado una tasa de pérdida de seguimiento de 0%.

RESULTADOS

Durante el periodo de marzo a setiembre de 2022, fueron atendidos en el consultorio de oftalmopediatría del hospital, 761 pacientes. El 25,7% (196/761) de los niños eran lactantes menores de 6 meses. De esta población fueron incluidos 137 lactantes y excluidos 95 por imposibilidad de comunicación con los padres. Figura 1.

Figura 1 Flujograma de los pacientes 

En cuanto a la edad de los pacientes, la media fue de 2,9 ± 1,8 meses. El 53,3% (73/137) era de sexo masculino. El 80,3% (110/137) del Departamento Central. El 29,9% (41/137) tenía antecedentes familiares de afecciones oculares. Otros datos se encuentran en la tabla 1.

En cuanto al peso de nacimiento de los pacientes estudiados, la media fue de 2.995 ± 621 gramos. La media de edad gestacional de los pacientes estudiados fue de 38 ± 2,1 semanas. El 19,7% (27/137) de los niños menores de 6 meses estudiados fue hospitalizado en el periodo neonatal. El 16% (22/137) de los niños estudiados presentaba antecedentes perinatales de toxoplasmosis. Tabla 2.

En cuanto a los hallazgos patológicos oculares se observó que el 32,4% (44/137) presentaron patologías oftalmologías. Estas fueron congénitas en 59% (26/44) y 41% (18/44) fueron adquiridas. Los tipos de patologías se observan en la tabla 3.

El 16,1% (22/137) de los niños menores de 6 meses estudiados recibió tratamiento médico para su afección ocular, mientras que el 5,8% 8/137 recibió tratamiento quirúrgico. Tabla 4.

DISCUSIÓN

La gran mayoría de los lactantes incluidos en el presente estudio, no presentaban manifestaciones oculares, consultaron para realizarse un control ocular, por recomendación de los pediatras en la mayoría de los casos. El porcentaje de hallazgos patológicos sin embargo fue elevado, y la mayoría fueron de origen congénito. Shahid y cols, en un estudio realizado en el servicio de oftalmología de un hospital terciario en Pakistan, que incluyó a 330 lactantes con edad comprendida entre 1 día a 11 meses, encontró alguna patología en más de la mitad de los casos, pero a diferencia de nuestro, el 61% eran adquiridas¹². Es posible que la diferencia se deba al hecho que eran lactantes de mayor edad.

En un estudio llevado a cabo en la India, que incluyó resultados de estudios oftalmológicos de más de 3000 niños, en el subgrupo de lactantes menores de 6 meses, (n=35) la patología ocular más frecuentemente encontrada fue la obstrucción congénita del conducto naso lagrimal¹³. Esta patología congénita es una de las más frecuentes del sistema lagrimal en los niños. En nuestro estudio fue la segunda patología congénita más observada. Se produce por una falla en la canalización del conducto lagrimal en su extremo distal. Es la primera causa de epifora en los lactantes, un motivo frecuente de consultas en pediatría¹⁴. En un estudio poblacional en EE. UU. 1 de cada 9 recién nacidos los presentan y el tiempo medio de aparición de síntomas es de 5 semanas¹⁵. Aproximadamente el 78% de los casos se resuelve espontáneamente sin sondaje ni otras intervenciones dentro del año de vida. Sin embargo, se debe realizar un seguimiento oftalmológico hasta la resolución completa¹⁶. Es una causa frecuente de infección del saco lagrimal con gérmenes gram positivos entre los que se encuentra el Steptococcus pneumonia y también el Stafilococo aureus y los gérmenes gram negativos de las especies de Hemophilus¹⁷

En el presente estudio la patología congénita más frecuente fue la catarata. Esta se caracterizada por una opacidad del cristalino que se origina durante el desarrollo embrionario y debe ser diagnosticada en el recién nacido o a edades tempranas, para realizar el tratamiento adecuado para evitar la ceguera¹⁸. El reflejo rojo es una herramienta que se debe realizar a los recién nacidos y que lo puede descartar en forma ´precoz¹⁹. Cardozo y col en un trabajo realizado en un grupo de pacientes pediátricos encontraron que la frecuencia de catarata congénita de diagnóstico tardío fue de 0.8 % (8).

Otra patología ocular de importancia es la retinopatía del prematuro que afecta principalmente a los recién nacidos de muy bajo peso (RNMBP) y de menor edad gestacional, por lo que la evaluación de estos debe realizarse aproximadamente al mes de vida para descartar la presencia de lesiones en la retina debido a la prematuridad²⁰. En el estudio se ha observado una menor prevalencia de retinopatía del prematuro que un estudio realizado en EE. UU en 2018, que investigó la retinopatía del prematuro, sus factores de riesgo y su significado clínico²¹. Esta diferencia, además de las características de la población, puede estar asociada a que el servicio de oftalopediatria, no es de referencia para casos de retinopatía del prematuro, ya que no es un hospital materno infantil .El uso de la telemedicina y de técnicas de inteligencia artificial se están implementado y han demostrado ser útiles en el diagnóstico de la retinopatía de la prematuridad, permitiendo realizar interconsultas a distancia con expertos, en maternidades alejadas de centros urbanos²².

El estrabismo fue también la segunda patología congénita diagnóstica. Es una causa importante de discapacidad visual en niños y puede producir serios trastornos de la visión si no es corregida a tiempo. Estudios como los de Doctor y col. demostraron que el estrabismo está asociado a factores como la prematuridad, bajo peso al nacer, fallo del desarrollo neurológico, la herencia entre otros²³.

El glaucoma congénito, a pesar de ser una enfermedad rara, es considerada como una de las principales causas de ceguera en niños a nivel mundial, y constituye el 19,5% de todos los tipos de glaucoma²⁴. El glaucoma también puede desarrollarse después del nacimiento en el glaucoma infantil del desarrollo¹⁹. Todo niño que presente lagrimeo, fotofobia, opacidad corneal, buftalmos debe llamar la atención del pediatra y descartar glaucoma congénito²⁵.

En nuestro estudio la conjuntivitis ocupó el tercer lugar entre las patologías oculares. Es una de las afecciones oculares de alta prevalencia entre los niños. Los estudios evidencian que el riesgo de conjuntivitis en los recién nacidos y en lactantes está asociado a la presencia de infecciones vaginales de la madre potencialmente transmisibles, de las medidas profilácticas del parto y de la exposición postnatal²⁶. El adenovirus es una etiología frecuente en niños²⁷.

En el presente estudio se observó que cerca del tercio de niños tenía antecedentes familiares de afecciones oculares, algunos de importancia son las ametropías por los que los padres llevan a sus hijos a consultar con un especialista de manera más temprana^28,29.

La toxoplasmosis es una de las infecciones perinatales asociadas a afecciones oculares en niños, es causada por el Toxoplasma gondii y puede ser transmitida de madre a hijo durante el embarazo. González y cols en una población de lactantes menores de 1 año, cuyas madres tenían serología positiva para T gondi, y que consultaron en el servicio de oftalmopediatria donde se realizó el presente estudio encontraron Toxoplasmosis ocular en el 46,4% de los pacientes³⁰. En nuestro estudio un bajo porcentaje de niños tenía antecedentes perinatales de toxoplasmosis, pero ninguno presentó lesión ocular, compatible con toxoplasmosis ocular, aunque esta puede presentarse más tarde en la vida.

El estudio presentado tiene limitaciones, porque la evaluación se realizó en un servicio de oftalmología pediátrica, por tanto, el elevado porcentaje de alteraciones oculares encontrada puede explicarse porque de alguna manera fueron remitidos por pediatras para control y en menor proporción por especialistas, con sospecha de lesión ocular. Sin embargo, aporta datos sobre la frecuencia de patologías congénitas, que deberían haberse diagnosticado en el periodo neonatal para un tratamiento precoz. Por otro lado, revela la importancia de establecer programas como la del reflejo rojo en todos los recién nacidos de las maternidades del país y enfatizar en el control ocular del lactante antes del año de vida.

CONCLUSIONES

El 32,4% de los lactantes menores de 6 meses presentaron patologías oculares El 59% fueron congénitas. Las patologías congénitas más frecuentes fueron la catarata, la obstrucción del conducto naso lagrimal y el estrabismo. Las adquiridas fueron la retinopatía del prematuro y la conjuntivitis. El motivo de consulta fue control ocular en el 83% de los casos.