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INTRODUCCIÓN
La hipoglucemia que es la reducción en la concentración de glucosa de la sangre en circulación, es un trastorno metabólico común en el recién nacido (RN), sobre todo en aquellos que tienen uno o más factores predisponentes1.
Esta patología, fue descrita por primera vez en los niños hace más de un siglo y hace más de 50 años que la enfermedad fue reconocida en los lactantes. Sin embargo, la controversia aún rodea a la definición, importancia y manejo de la hipoglucemia neonatal debido a la falta de una correlación significativa entre la concentración de glucosa plasmática, los síntomas clínicos y las secuelas a largo plazo, así como a los numerosos factores que interactúan en su aparición2,3.
Los avances tecnológicos, paradójicamente, en lugar de aliviar la situación en muchas ocasiones han creado mayor confusión. En el año 2019, aun no existía un consenso, en cuanto al valor que se debería considerar como límite seguro y seguía siendo uno de los temas más controversiales en el manejo del recién nacido4. En nuestro servicio y Según el Manual de Atención Neonatal del Ministerio de Salud del Paraguay utilizado, en todo recién nacido con un nivel de glucosa inferior a 45 mg/dl, en cualquier momento requiere evaluación y seguimiento o tratamiento. Se determina en los RN con factores de riesgo sean o no sintomático5.
Al ser la hipoglucemia una patología que puede dejar secuelas en el niño sobre todo a nivel cerebral, puede significar para él y su entorno una disminución de su calidad de vida, constituyendo por tanto una patología de gravitante trascendencia y cuyos factores predisponentes debería ser conocidos con precisión6.
De forma general en todos los grupos con riesgo de desarrollar hipoglucemia debe realizarse medición de glucosa en la primera hora de vida y posteriormente cada 2 horas en las primeras 8 horas de vida y cada 4-6 horas en las siguientes 24 horas de vida 7.
La detección rutinaria de glucosa en el neonato sano de término no es una práctica clínica basada en la evidencia y solo debe reservarse para los niños que se encuentran en riesgo de padecerla 7-9) .
Los factores de riesgo se presentan en general cuando existe mayor consumo o disminución del aporte de glucosa al RN. La disminución del aporte ocurre generalmente cuando no se practica la lactancia materna precoz y exclusiva como recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS) 10.
Las complicaciones del embarazo como la hipertensión arterial (HTA) y diabetes gestacional (DG), la edad materna avanzada y enfermedades preexistentes, se asocia generalmente a la hipoglucemia y se debe manejar con un buen control prenatal, por ser esta una estrategia para detectar tempranamente los riesgos y realizar prevención de las complicaciones del embarazo y el parto11. Así mismo prepara para una lactancia exitosa12.
Las situaciones de estrés perinatal producen incremento de utilización de la glucosa, así como también los RN macrosómicos (cuando el peso se ubica por encima de la línea superior al percentil 90), principalmente hijos de madre diabética, por hipertrofia de las células beta del páncreas y por lo tanto hiperinsulinismo, así como en grandes multípara13.
Para la determinación de la glucemia existen métodos rápidos y sencillos que permita un diagnóstico y seguimiento o tratamiento de la hipoglucemia, utilizando un pequeño volumen de sangre de apenas 2,5 uL y obteniéndose los resultados en un tiempo de 20 segundos1.
MATERIALES Y MÉTODOS
La investigación fue de enfoque cuantitativo, de tipo observacional, descriptivo, de corte trasversal con componente analítico. Todos los datos de las variables, constaban en la ficha clínica neonatal y se registraron de los niños nacidos desde abril a junio del 2021.
La población estuvo constituida por 774 recién nacidos, en alojamiento conjunto y la muestra, obtenida por muestreo no probabilístico de casos consecutivos fue de 169 RN. Se excluyeron aquellos niños que en algún momento fueron internados y recibieron hidratación parenteral.
Los datos de las fichas clínicas de cada RN fueron asentados y evolucionados por el pediatra de la sala hasta el alta. El valor de glucemia, figuraba en la evolución médica y al mismo tiempo en la de enfermería. La misma se determinaba con sangre del talón en todo niño con factor de riesgo y los casos que presentaba un valor de 45 mg/dl o menos, se realizaba otras determinaciones de seguimiento.
Variable dependiente:
Hipoglicemia: valor de glucosa en sangre, medida con tira reactiva y glucómetro, de 45 mg/dl o menos según Manual de Atención Neonatal del Ministerio de Salud del Paraguay, utilizado en el servicio.
Variables independientes:
Factores de riesgo considerados: prematuridad (>a 37 semana de gestación), bajo peso al nacer (entre 1.500 y 2.499 gr, independiente a su edad gestacional, o sea < 2.500. gr, grande para la edad gestacional (GEG) (> al percentil 90 para la edad gestacional), control prenatal insuficiente (menor a 5), hipertensión materna (140/90 o más), diabetes gestacional (hiperglucemia que aparece durante el embarazo), dificultad respiratoria, infección y otros (edad de la madre, tipo de parto, sexo, asfixia y dificultad respiratoria del RN). Tabla 3.
Los datos fueron ingresados a un formulario previamente creado en el paquete estadístico EpiInfo versión 7.2.4.0 y procesados posteriormente en el mismo paquete estadístico.
Para la descripción de las variables se utilizaron tablas y gráficos descriptivos. Las variables cualitativas fueron expresadas en frecuencia absoluta, y relativas, mientras que las variables cuantitativas en medidas de tendencia central y medidas de dispersión. El análisis bivariado se realizó mediante las pruebas estadísticas de Fischer con un nivel de significancia p<0.05. La medición de la fuerza de asociación se realizó a través del 0dds ratio (OR). Tabla 5.
Considerando una heterogeneidad del 15%, margen de error 5% y un nivel de confianza del 95%, el tamaño de la muestra para una población de 774 correspondió a 157 RN, pero fueron incluidos un total de 169 niños, en quienes por presentar uno o más factores de riesgo, según norma del servicio, se determinó la glucemia.
Para la investigación, se ha solicitado permiso al director, la directora de docencia e investigación y al jefe de Servicio de Neonatología del Hospital Regional de Encarnación, (HRE) previa presentación del protocolo del trabajo. El protocolo ha sido aprobado por el comité de ética y no se ha solicitado consentimiento informado de los padres, por trabajarse solamente con fichas clínicas, sin ningún contacto con los niños y su madre. En todo momento fueron tenidos en cuenta los principios de respeto a las personas, beneficencias/no maleficiencia, justicia e igualdad.
RESULTADOS
De los 774 niños que nacieron en la Maternidad del Hospital Regional de Encarnación - Paraguay, durante el periodo de estudio, se determinó la glucemia en el 21,8% (169 niños), siendo la frecuencia del 4,1% (7 RN).
Tabla 1 Características de las madres de los RN estudiados. Encarnación. 2021. N:169
| Procedencia | %-n | Ocupación | %-n | Grado de instrucción | %-n | Edad | %-n | Paridad | %- n | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Encarnación | 55% (91) | QHD | 25% (45) | Ninguno | 0,6% (1) | ≤18 años | 10,6% (18) | Nulípara | 25% (42) | |
| Otros distritos de Itapúa | 46% (78) | Oficio | 1,7% (3) | ≤ 6 años | 13.2% (22) | 19 - 35 años | 77,6% (131) | Gran multípara | 71% (119) | |
| Profesional | 2,3% (4) | 7 a 9 años | 30,7% (52) | ≥ 36 años | 11,8% (20) | Secundípara | 4% (7) | |||
| No consta | 71% (120) | 10 a 12 años | 31,9% (55) | |||||||
| ≥ 13 años | 22,5% (39) |
Fuente: Sala de neonatología. H.R.E.
Las madres fueron principalmente de Encarnación (capital del departamento), con buen nivel de instrucción, edad entre 19 y 35 años y gran multípara, como se puede observar en la Tabla 1.
Tabla 2 Características de los recién nacidos estudiados. Encarnación. 2021. N=169
| Sexo | % | Control prenatal | % | Tipo de parto | % | Edad gestacional | % | Apgar al primer minuto | % | Peso | |
| Masc. | 57% | Suficiente | 85% | Cesárea. | 70% | Pre - Término | 27,81% | Igual o menor a 6 | 1,18% | Máx. | 4460 gr |
| Fem. | 43% | Insuficiente | 15% | Vaginal | 30,20% | Término | 71,60% | Mayor a 6 | 98,82% | Prom. | 3000 gr |
| No consta | 0,59% | Mín. | 1500 gr |
Fuente: Sala de neonatología. H.R.E.
La mayoría de los RN fueron de sexo masculino, nacido por cesárea, de término y buen APGAR. Tabla 2.
Tabla 3 Distribución de los factores de riesgo, según frecuencia de presentación en los RN. Encarnación. 2021. N= 169
| Factores de riesgo | Un factor | Dos factores | Tres factores | Total |
|---|---|---|---|---|
| Grande p/Edad Gest. | 53 | 6 | 0 | 35% (59) |
| Pre - Término | 22 | 19 | 1 | 25% (42) |
| Diabetes materna | 37 | 0 | 0 | 22% (37) |
| Dificultad respiratoria | 9 | 8 | 1 | 11% (18) |
| Hipertensión materna | 8 | 8 | 5 | 12% (21) |
| Bajo peso al nacer | 27 | 2 | 0 | 17% (29) |
| Control prenatal insuficiente | 4 | 11 | 0 | 15(8,2%) |
| Otros factores | 9 | 0 | 0 | 5,3% (9) |
| Total | 100% (169) | 31,9% (54) | 4,1% (7) |
Fuente: Sala de neonatología. H.R.E.
Todos los RN incluidos en el estudio tenían un factor de riesgo, el 31,9% un segundo factor y el 4,1 % un tercer factor de riesgo (Tabla 3)
Tabla 4 Distribución del valor promedio de glucemia, en controles de seguimiento de los RN con valores de 45 o menos en el primer control. Encarnación. 2021. N=169
| Parámetros | Primer control de glucemia | Segundo control de glucemia | Tercer Control de glucemia | Cuarto Control de glucemia | Quinto Control de glucemia | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| N° | n= 7 | n=7 | n=6 | n=5 | n=5 | |
| Media+- DE | 40 - 23 | 66-18 | 70-17 | 65- 36 | 69 - 39 | |
| Rango | 86 - 20 | 72 - 26 | 89 - 40 | 136 - 45 | 119 - 24 |
Fuente: Sala de neonatología. H.R.E.
Los valores compatibles con hipoglucemia se presentaron principalmente en las primeras horas de vida como se observa en la Tabla 4.
Tabla 5 Distribución de la hipoglicemia de los recién nacidos de acuerdo a su relación con los factores de riesgo. N=169
| Hipoglicemia | OR | p | ||
|---|---|---|---|---|
| Si | No | |||
| Diabetes | ||||
| Si | 7 | 57 | 27,5 (1,54 - 490) | 0,024 |
| No | 0 | 105 | ||
| HTA | ||||
| Si | 7 | 52 | 31,5 (1,76 - 563) | 0,018 |
| No | 0 | 110 | ||
| Cantidad de control prenatal | ||||
| Insuficiente | 6 | 33 | 23,45 (2,72 - 201) | 0,004 |
| Suficiente | 1 | 129 | ||
| Edad gestacional | ||||
| Pretérmino | 7 | 39 | 40,4 (2,25 - 724,76) | 0,012 |
| Termino | 0 | 106 | ||
| Clasificación Peso/edad gestacional | ||||
| PEG | 7 | 26 | 35,94(1,98 - 652,21) | 0,0154 |
| Adecuado P/ edad gestacional | 0 | 63 | ||
Los factores de riesgo que tuvieron una relación estadísticamente significativa con la hipoglicemia de los RN, fueron la diabetes materna (p= 0.01), hipertensión arterial (p=0,018), el control prenatal (p=0,004) la prematuridad (p =0.012) y los pequeños para la edad gestacional (PEG), por retraso en el crecimiento intrauterino. (p = 0.015) como se observa en la Tabla 5.
DISCUSIÓN
De acuerdo con esta investigación sobre factores de riesgo para la hipoglucemia, en 169 niños recién nacidos en alojamiento conjunto, se observó hipoglucemia, con una prevalencia de 4,1%, mientras se describe en la literatura, entre el 5 y el 7% en RN de término y de 3,2 a 15% en pretérminos, sobre todo durante las primeras horas de vida y en niños con factores de riesgo7.
En un trabajo realizado en el mismo hospital en el año 2016, sobre prevalencia de hipoglicemia con una muestra de 153 niños en alojamiento conjunto, sin tener en cuenta factores de riesgo, se observó una incidencia de 5,88%14. Esta menor prevalencia en niños con factores de riesgo del mismo hospital podría deberse a un mayor empeño en el apego precoz y alimentación con leche materna en las primeras horas de vida y el cumplimiento estricto del protocolo del Ministerio de Salud del Manual de Atención Neonatal5.
En cuanto a los factores de riesgo asociados con la hipoglucemia, numerosos trabajos coinciden con el nuestro en esta relación significativa.
En un estudio llevado a cabo en el Hospital General Guasmo Sur de Santiago de Guayaquil, sobre hipoglucemia neonatal, en madres con problemas de lactancia de 16 a 40 años en el periodo agosto 2018 - enero 2019, se tuvo una incidencia de 10,3%(n=166).
La prematurez constituyó uno de los factores de riesgo con relación estadísticamente significativa (p=0.012) con la hipoglucemia, al igual que en el estudio llevado a cabo en el Hospital Nacional de Itauguá15.
Un estudio de tipo cohorte, prospectivo, de un año de duración en el año 2016, con 1586 recién nacidos únicos vivos y sus madres en el Hospital Español de México, el 64,2% de las mujeres eran menores de 35 años y 35,8% de edad materna avanzada, siendo en nuestro estudio mucho menor la proporción de mujeres de mayor edad. Tampoco encontramos diferencia significa con respecto al factor de riesgo edad materna avanzada16.
Un estudio de casos y controles llevado a cabo en un hospital público de Perú, se observó que el ser hijo de madre diabética es un factor de riesgo con asociación significativa para el desarrollo de hipoglucemia neonata17.
En una revisión sistemática de estudios observacionales refiere que la hipoglucemia se produce en aproximadamente el 8 al 30% de los recién nacidos de madres con diabetes, con una tasa de incidencia estimada de aproximadamente el 27% entre los bebés nacidos de mujeres con diabetes, en comparación con el 3% entre los bebés a término aparentemente sanos nacidos de mujeres no diabéticas18.
Como una fortaleza se puede mencionar que la investigación constituye el primer estudio realizado en el servicio, sobre factores de riesgo y desarrollo de hipoglucemia, en niños de alojamiento conjunto de la maternidad y servicio de neonatología del HRE.
Se puede citar como limitación del estudio el no poder comparar los valores de la glucemia determinada por tira reactiva y glucómetro, con la glucemia central, teniendo en cuenta que los métodos rápidos tienen una exactitud limitada de aproximadamente, 10 +/- 15 mg/ dl (0,6-0,8 mmol/l) en el rango de la glucemia4.
Otra limitación del estudio es el tamaño muestral pequeño para poder determinar asociación causal entre otros factores.
CONCLUSIONES
Al estudiar a 774 niños en alojamiento conjunto de la maternidad del HRE, desde el 1° de abril al 30 de junio del 2021 se encontró una frecuencia de 4,1% (7), tomándose como punto de corte 45 mg/dl.
La frecuencia de la hipoglucemia en nuestro servicio, fue menor a la citada por la literatura (5 a 7%) y los factores de riesgo relacionados con la misma en forma estadísticamente significativa (p> a 0.05) fueron: falta de control prenatal, diabetes e hipertensión materna, prematuridad y pequeños para la edad gestacional (PEG).
No existe ninguna forma específica de prevenir la hipoglucemia en los RN; sólo debe realizarse el apego precoz, la alimentación con leche materna dentro de la primera hora y observarse cuidadosamente a aquellos que presentan factores de riesgo, para detectar en forma oportuna los síntomas y tratarla tan pronto como sea posible.
