En los primeros meses de este año, el mundo pediátrico y la sociedad en general se vio sacudida por la aparición de un brote de hepatitis aguda severa de causa desconocida, en niños previamente sanos, que en pocos días-semanas eran ingresados a unidades de terapia intensiva, en algunos casos con la necesidad de un transplante hepático y en otros, incluso, con desenlace fatal^1-4.

No fueron pocos los pedidos de los medios de prensa que en ese momento buscaban respuestas, que no teníamos. Y es que desde hace algunos años los conocimientos se desarrollan a la vista de un público no médico, demandante, pero que difícilmente comprende las idas y venidas que ocurren cuando se investiga lo desconocido por primera vez. Esto, en ocasiones, ha generado en la comunidad dudas sobre las informaciones provenientes de la ciencia y ha dado lugar a suposiciones no fundadas diversas, que nos obligan a estar informados para poder aliviar, en la medida de lo posible, las ansiedades que se generan. Como ingrediente adicional nos encontrábamos en el contexto de una reciente y furiosa Pandemia de COVID -19 e iniciando la vacunación en niños para esta patología⁵.

Como es habitual, el mundo médico respondió a esta incertidumbre de la mejor manera posible; poniendo al servicio de los niños su mejor juicio clínico, investigando o buscando informaciones de los centros con capacidad de investigar^2,3.

En este contexto es importante analizar que sabemos (y que no) de esta patología a la fecha y con que herramientas contamos (o no) para enfrentarla, en el supuesto de encontramos con pacientes de esta naturaleza.

Las hepatitis agudas severas de causa desconocida no son una novedad. Lo llamativo de este brote ha sido la aparición de casos agrupados en un mismo contexto temporal y la forma de evolución en niños sin patología previa⁴.

En general los pacientes afectados eran pequeños, en los primeros años de la vida, con un cuadro prodrómico de diarrea y vómitos; en quienes transcurridos pocos días o semanas se instalaba un cuadro inespecífico de hepatitis severa colestásica, con o sin insuficiencia hepática. En ellos, por definición, debían haberse descartado las causas habituales y conocidas de las hepatitis^1-5.

De las muchas posibles causas, la infecciosa y por Adenovirus parece, hasta hoy, la más probable; a pesar de ser este germen un viejo conocido y que, hasta aquí, con escasas excepciones, solo había sido señalado como causa de hepatitis severa en inmunocomprometidos^2,4,5).

¿Es que hubo un cambio en la patogenicidad de los Adenovirus? ¿Se produjo un déficit inmunitario en los niños, por no exposición durante la pandemia de COVID-19? ¿Es que una ola de infecciones por Adenovirus puso en evidencia una forma de presentación poco frecuente? ¿Hay en juego un nuevo Adenovirus? ¿O el adenovirus fue una causa no reconocida de hepatitis severa, no adecuadamente investigada en años previos? Todas estas y otras han sido preguntas puestas sobre el tapete^4,6.

Por otro lado, ¿por qué el Adenovirus ha sido señalado como el principal sospechoso? Porque es el germen que ha presentado el mayor porcentaje de positividad de anticuerpos en los pacientes y porque los niveles de detección han sido más elevados en los niños más pequeños y con las formas más severas de la afección. Sin embargo, no han sido detectados en todos los casos y no se han encontrado inclusiones virales en el tejido hepático disponible, lo que genera dudas sobre su culpablildad. También se mencionó como hipótesis para ésta forma de evolución la existencia de un cofactor, agregado al Adenovirus, y/o de factores propios del huesped que modularan la respuesta^2,4-6.

En cuanto a los dos últimos planteamientos, recientemente dos estudios simultaneos e independientes del Reino Unido han detectado en sangre e hígado de la totalidad de un número pequeño de pacientes, la presencia de un virus ADN monocatenario (el AAV2), que require de la coinfection con Adenovirus u otros para replicarse; así como la presencia de un particular alelo del HLAII en el 89% de estos casos^7,8.

Así las cosas, si bien se require de más estudios para confirmar los hallazgos, pareciera tratarse de una afección desencadenada por la infección con Adenovirus y AAV2, en pacientes con una cierta predisposición genética^{(7, 8)}.

¿Qué más debemos saber? Que no se han encontrado evidencias suficientes para relacionar estos cuadros al COVID-19; que la positividad de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 ha sido baja y los cuadros reportados de hepatitis en el curso de la Pandemia no han tenido un carácter evolutivo similar al de estos casos. Por otro lado, la inmensa mayoría de los pacientes no ha tenido edad suficiente para recibir la vacuna anti-COVID y por lo tanto no la han recibido^4,5,9.

También sabemos que no existe, hasta aquí, un tratamiento específico y, un porcentaje importante de los pacientes sin falla hepática ha tenido remisión espontanea con medidas de soporte general. En aquellos niños con Falla hepática, los distintos centros han utilizado su protocolo standard; y entre el 10 y 14% de los pacientes ha requerido de transplante hepático. El éxito en estos últimos ha estado relacionado a la capacidad de implementar dicho procedimiento en pocos días desde la indicación de su necesidad^4,6.

La recomendación a los pediatras ha sido que aquellos niños con un cuadro gastrointestinal de diarrea y vómitos, que en pocos días-semanas desarrollasen hepatitis severa, sean referidos a centros especializados con capacidad de realizar transplante hepático. Si bien no hemos tenido en Paraguay pacientes de este tipo, al menos en el espacio de tiempo del mencionado brote, esto nos trae a la realidad de la ausencia en el país de centros pediátricos especializados en afecciones hepáticas, con capacidad para realizar transplante hepático, una de las asignaturas pendientes que a futuro deberíamos tratar de aprobar^5,6,9.