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INTRODUCCIÓN
La nefrolitiasis es una importante causa de enfermedad renal. Aunque es menos frecuente que en los adultos, la incidencia en niños menores de 10 años es de 4 por 100.000, y puede llevar a complicaciones graves1. De etiología multifactorial tiende a evolucionar con recurrencias2. La edad de presentación más frecuente es entre los 5 y 10 años3.
Entre los factores de riesgo asociados a la litiasis urinaria se encuentran la predisposición genética y las alteraciones metabólicas4,5. Otras condiciones que favorecen la formación de cálculos son las malformaciones del tracto urinario y los hábitos alimentarios6. La alimentación inadecuada puede ser un factor de riesgo agregado y empeorar cualquier trastorno metabólico o renal individual que ya esté presente7. Los niños con sobrepeso u obesidad tienen una mayor concentración urinaria de solutos litogenicos y una menor concentración urinaria de inhibidores de la cristalización, como el citrato y el magnesio8. Una disminución de la producción de orina, debido a una hidratación inadecuada, conduce a una concentración elevada de solutos urinarios, favoreciendo así la formación de cristales insolubles. Un aumento en la ingesta de sodio en la dieta produce una mayor excreción de calcio por la orina, que favorece per se la formación de cálculos. El elevado aporte de proteínas aumenta la excreción urinaria de ácido úrico, oxalatos y calcio y conduce a un pH urinario bajo, lo que a su vez favorece la precipitación de ácido úrico y oxalato cálcico7. Al mismo tiempo, los niveles urinarios de citrato, uno de los inhibidores más poderosos de la cristalización, favorece a la formación de calculos9. Entre las alteraciones metabólicas más frecuentes se encuentran la hipercalciuria, hipocitraturia, acidosis tubular y cistinuria10.
Conocer las anomalías metabólicas más frecuentemente relacionadas a la producción de cálculos es fundamental, no solo para el diagnóstico sino también para el manejo y seguimiento de todas las litiasis en la población pediátrica, En este contexto el objetivo del presente estudio fue describir las anomalías metabólicas, el manejo clínico y el tratamiento de la nefrolitiasis en el servicio de nefrología pediátrica de un hospital.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y lugar de estudio.
Estudio observacional descriptivo de corte transverso retrospectivo, realizado en el servicio de Nefrología Pediátrica del Hospital General Pediátrico Niños de Acosta Ñu, el periodo de enero del 2020 a diciembre del 2021.
Población, variables y reclutamiento
Fueron elegibles pacientes de 0 a 18 años, con diagnóstico de litiasis renal, que acudieron al Servicio de Nefrología Pediátrica, durante el periodo de estudio. Fueron revisadas las fichas clínicas de los pacientes y se recogieron las variables demográficas, antecedentes familiares de litiasis renal, antecedentes de infecciones urinarias, manifestaciones clínicas, métodos de diagnóstico, estudios metabólicos y frecuencia de factores de riesgo conocidos, además de las alteraciones metabólicas (Sobrepeso/ obesidad), presencia de malformación del tracto urinario, antecedentes familiares de litiasis renal e infección urinaria. El estado nutricional se extrajo de los datos antropométricos de la historia clínica y se corroboro por la calculadora Anthro de la OMS.
Los pacientes fueron incluidos por muestreo no probabilístico de casos consecutivos. Los datos fueron recogidos en el formulario de Google, que contenía las variables estudiadas.
Tamaño de la Muestra y análisis estadístico
El tamaño de la muestra se determinó, teniendo en cuenta una proporción de anomalías metabólicas en la nefrolitiasis en niños de 50%11, con un margen de error alfa de 0,05 y beta de 0,20 y para detectar una diferencia de 0,135 fue necesario incluir como mínimo 104 pacientes
Los datos de la planilla Excel, descargada del formulario de Google, fue trasladado al programa estadístico SPSS v21 para el análisis. Las variables cuantitativas se expresaron en mediana con rangos intercuartílicos y las cualitativas en porcentajes.
Aspectos Éticos
Fueron respetados los tres principios éticos fundamentales: Autonomía, Beneficia y Justicia. Se mantuvo la confidencialidad de los datos. La realización del estudio no representó ningún riesgo para los pacientes. El protocolo fue aprobado por el comité de ética de la investigación con liberación del consentimiento informado
RESULTADOS
En el periodo de estudio, un total de 1007 pacientes acudieron al consultorio de Nefrología del Hospital General Pediátrico Niños de Acosta Ñu. 112 pacientes (11,1%) presentaban el diagnostico de litiasis renal.
En cuanto a las características de la población, la mediana de edad fue de 13 años, RIC de 9-15, hubo predominio del sexo femenino (61.6%) (69/112). El 29,4% de los pacientes que acudieron a la consulta tenían el diagnóstico previo de litiasis renal. En el grupo de pacientes sin diagnóstico previo los motivos de consulta fueron el dolor lumbar, (21,4%) el dolor abdominal tipo cólico (18,7%) y hematuria (17,8%). El diagnostico se confirmó en el 32,1% por Ecografía y Uro TAC Tabla 1.
Tabla 1 Características demográficas, motivo de consulta de los pacientes y métodos diagnósticos solicitados. N=112.
| Edad (años) | ||
|---|---|---|
| Mediana (RIC) | 13 (9-15) | |
| Sexo | n | % |
| Femenino | 69 | 61.6 |
| Masculino | 43 | 38.4 |
| Motivo de consulta | ||
| Diagnóstico de Litiasis: | 33 | 29.4 |
| Dolor Lumbar: | 24 | 21.4 |
| Dolor abdominal tipo cólico | 21 | 18.7 |
| Hematuria: | 20 | 17.8 |
| Dolor en flanco (derecho/izquierdo): | 9 | 8.03 |
| Disuria: | 5 | 4.4 |
| Métodos diagnósticos | ||
| Ecografía + Uro TAC | 36 | 32.1 |
Se indago los factores de riesgo conocidos de litiasis renal en la población estudiada. El antecedente familiar de litiasis renal fue el más frecuente (33% de los pacientes). Otros factores de riesgo encontrados se describen en la Tabla 2.
Tabla 2 Frecuencia de los factores de riesgo de litiasis renal en pacientes que acudieron al consultorio de Nefrología. N=112
| n | % | |
|---|---|---|
| Antecedentes familiares de litiasis | 37 | 33 |
| Presencia de Malformación del tracto urinario | 27 | 24.1 |
| Antecedente de Infección Urinaria | 17 | 15.1 |
| Presencia de sobrepeso u obesidad | 22 | 19.6 |
| Ninguno | 9 | 8 |
Se realizó estudio metabólico en 61/112 pacientes (54,5%). La frecuencia de anomalías metabólicas detectada fue del 90%(55/61). La más frecuente fue la Hipocitraturia/Hipomagnesuria, encontrada en el 34,4% En la tabla 3 se citan los otros tipos de anomalías metabólicas encontradas.
Tabla 3 Frecuencia de anomalía metabólica encontrada en el grupo de pacientes que se realizaron el estudio metabólico n=61
| N | % | |
|---|---|---|
| Hipocitraturia/Hipomagnesuria | 21 | 34.4% |
| Hipocitraturia | 11 | 18.0 |
| Hipomagnesuria | 9 | 14.75 |
| Índice de sodio/potasio elevado | 9 | 14.75 |
| Hipercalciuria | 5 | 8.1 |
| Ninguno | 6 | 9.8 |
El tratamiento incluyo medidas generales como el manejo del dolor, medidas dietéticas como aumento en ingesta de líquidos, de cítricos, disminución del consumo de sodio, y limitar el exceso de proteínas.
El tratamiento individualizado, según las anomalías metabólicas detectadas incluyo la administración de citrato de magnesio en 32.7% (20/61), y asociado a citrato de potasio en 19.6% (12/61), solo con citrato de potasio en 13% (8/61), mientras que 34% (21/61) quedaron con las medidas generales. Tabla 4
DISCUSIÓN
La prevalencia de nefrolitiasis reportada en el presente trabajo es más elevada que la mencionada la literatura1. Esta diferencia posiblemente se deba a que son pacientes de un Servicio de Nefrología Pediátrica y no refleja la frecuencia poblacional.
Las anomalías metabólicas encontradas en este trabajo ,comparando con estudios realizados en el país, fue superior al 56% reportada por Guillen, et al. 12 en un estudio que incluyo 93 niños de ambos sexos con edad media de 9 años. Funes et al.13 reportaron anomalías metabólicas en el 82% y 75% según tengan o no sobrepeso en un estudio realizado en Asunción y que incluyo 104 pacientes.
Frecuencias similares a las encontradas en el presente estudio, fueron reportadas por Elmaci, et al.14 en un estudio realizado en Turquía en una población de 143 preescolares con urolitiasis, en los que la frecuencia de anomalías metabólicas fue del 83,1% y las más frecuentes fueron la hiperuricosuria seguida de la hipocitraturia. Un estudio reciente realizado en la Argentina, que incluyo 300 niños con edad media de 11 años, con nefrolitiasis detecto anomalías metabólicas en el 89%, cifra muy parecida a la reportada en este trabajo y en una población con edad comparable. Sin embargo, fue diferente en los tipos de anomalías metabólicas, porque encontraron que la hipercalciuria, tanto sola como combinada, con la hipocitraturia, en el 47% de los pacientes15; mientras que en la población en el del presente estudio fueron más frecuentes la combinación de hipocitraturia e hipomagnesuria y los casos de hipercalciuria se presentaron con una frecuencia ,más baja. La mayor frecuencia de cálculos cálcicos puede verse en desordenes metabólicos más heterogéneos, mientras que los no cálcicos a tipos más específicos de anomalías metabólicas16.
Similar a los resultados aquí reportados; la hipocitraturia fue la más frecuentemente encontrada en un estudio realizado con el objetivo de detectar anormalidades bioquímicas asociadas a la presencia de hematuria en una población de más de 500 niños iraníes (61%)17. Los estudios antes citados en Paraguay sobre nefrolitiasis en niños, con una población pequeña encontraron también mayor frecuencia de hipocitraturia e hipomagnesuria(12,13).
En relación a los factores de riesgo, en este estudio se reportó la historia familiar de litiasis renal, en más de un tercio de los pacientes. El antecedente familiar de nefrolitiasis fue del 68% en una población de niños con infección del tracto urinario a E coli, considerado como un estado de prelitiasis18. El antecedente familiar de nefrolitiasis se ha asociado al inicio más temprano de sintomatología y a las recurrencias19. La nefrolitiasis en los niños es además, un factor de riesgo de infecciones urinarias a repetición, sobre todo cuando la anomalía asociada es la hipercalciuria y la edad es inferior a los 2 años20.
Las malformaciones del tracto urinario, predisponen a las infecciones y se asocian a mayor riesgo de litiasis, preferentemente de estruvita21.
La nefrolitiasis es mucho más frecuente en el sexo femenino, principalmente en adolescentes, esta preminencia también se encontró en este estudio, en el que más de la mitad fueron niñas1.
La sintomatología encontrada en el grupo de pacientes que acudió a la consulta fue, predominantemente, el dolor en forma de cólico renal o abdominal y de la región lumbar, seguido de la hematuria. Síntomas similares a los reportados por otros autores(15,14).
El tratamiento individualizado, pilar en el manejo de estas anomalías, fue el citrato de magnesio, en consonancia con la anomalía metabólica más frecuentemente detectada. La asociación de citrato de potasio y magnesio fue el siguiente más utilizado y de manera aislada el citrato de potasio solo en los pacientes con hipocitraturia. El manejo nutricional y las medidas generales fueron indicadas en todos los pacientes. La hidratación es muy importante; se recomienda una ingesta de líquidos entre 70 a 100 ml/k2. El tratamiento médico de expulsión se ha establecido en los últimos años en la población pediátrica, con la administración con bloqueadores alfa o del canal de calcio, cuando los cálculos tienen menos de 10mm de tamaño y se encuentran en la parte distal del uréter22.
Limitantes en este estudio fueron la falta de accesibilidad de todos los pacientes al estudio metabólico, y las propias de un estudio retrospectivo. Sin embargo, aborda una patología que va en aumento, con un enfoque diferente al del adulto, con mayores posibilidades de recidivas y enfermedad renal crónica(2,22).
CONCLUSIONES
El 90% de los pacientes pediátricos con nefrolitiasis, que fueron evaluados con estudios metabólicos presentó una o más anomalías metabólicas, Las más frecuentes fueron la combinación de hipocitraturia e hipomagnesuria. La mediana de la edad fue 13 años, con predominio del sexo femenino. Los síntomas más frecuentes fueron el dolor lumbar, abdominal y la hematuria. El tratamiento se basó en medidas dietéticas, alimentación e hidratación y personalizado de acuerdo a la anomalía encontrada.
