INTRODUCCION
La bronquiolitis es una infección viral de curso agudo del tracto respiratorio inferior que compromete lactantes e infantes1,2. El agente etiológico de mayor frecuencia es el virus sincitial respiratorio (VSR), seguido por los rinovirus humanos, parainfluenza virus, metapneumovirus, coronavirus, adenovirus, influenza virus e incluso mycoplasma1,3. Además cabe la posibilidad de haber una coinfección con múltiples virus4. A nivel histopatológico se caracteriza por presentar infiltrado inflamatorio peribronquiolar, edema tisular, disfunción ciliar, acumulo de detritus celulares, necrosis epitelial e hipersecreción mucosa. Estos cambios a nivel anatómico producen disminución de la compliance pulmonar y estrechamiento de las vías aéreas de pequeño calibre, traduciéndose clínicamente en sibilantes, tos, retracciones intercostales o subcostales, atelectasias, cianosis, fiebre y rinorrea3,5,6. Estudios realizados a nivel nacional determinaron que el virus sincitial respiratorio es la causa más frecuente de infecciones respiratorias agudas como la neumonía viral y bronquiolitis. Asimismo, se encontró que, durante el otoño, hubo mayor número de casos7-9. Por otro lado, según el tamaño muestral empleado, estudios extranjeros obtuvieron diversos resultados, alcanzando un 42%, 16.18% y 18.3% para el rinovirus y virus sincitial respiratorio, respectivamente10-12.
Existen factores de riesgo asociados al cuadro, estudios realizados en el extranjero reportan una exposición al humo de tabaco, ausencia de lactancia materna exclusiva, contar con hermanos mayores, prematuridad, vivir en áreas urbanas, el bajo peso y la presencia de cualquier otra comorbilidad13-17. Sin embargo, a nivel nacional se han encontrado factores como la presencia de familiares con infecciones respiratorias agudas (IRA), una habitación sin ventilación y pisos de tierra o pisos falsos, para el desarrollo de bronquiolitis18. Entre los factores descritos, la ausencia de lactancia materna exclusiva y la prematuridad se explican a través de mecanismos como la ausencia de factores inmunológicos propios de la leche materna y niveles bajos de anticuerpos neutralizantes así como una baja respuesta inmunitaria14,15.
Comprender los factores de riesgo implicados y mecanismos etiopatogénicos permitirá tomar medidas preventivas, disminuyendo el número de casos y la magnitud del cuadro. Este estudio tiene como objetivo identificar los factores de riesgo asociados con el desarrollo de bronquiolitis en pacientes menores de dos años en el Hospital Vitarte durante el periodo 2019.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño del estudio
Se realizó un diseño de tipo observacional, analítico, retrospectivo, de tipo casos y controles no emparejado. El presente estudio se realizó en el hospital de Vitarte durante el año 2021, se realizó la recolección de datos de los pacientes atendidos durante el año 2019, se empleó la lista de cotejo STROBE para diseño de casos y controles para brindar una validez interna adecuada al estudio18.
Población y Muestra
Los casos estuvieron compuestos por pacientes pediátricos menores de 2 años con diagnóstico de bronquiolitis, que cumplieron con los criterios de selección, tales como tener registro completo de atenciones en el hospital, un solo evento de bronquiolitis, no presentar malformaciones anatómicas de la vía área. Los controles estuvieron compuestos por todos aquellos pacientes pediátricos aparentemente sanos que acudieron a control de crecimiento y desarrollo que cumplieron con los criterios de selección de no presentar antecedente de bronquiolitis, no presentar malformaciones anatómicas de la vía aérea y presentar un registro completo de atención en el hospital.
Se calculó la potencia estadística para un tamaño muestral de 348 pacientes aplicado un diseño de casos y controles no emparejado, empleando el paquete epidemiológico Epidat Versión 4.2, tomando como antecedente los resultados de Esquivel et al se contempló una frecuencia de casos expuestos y controles expuestos de 39,6% y 20,2% respectivamente19, se trabajó con intervalos de confianza del 95%, un ratio de controles por caso de 1:1, obteniéndose una potencia estadística del 97.9% para un total muestral de 174 casos y 174 controles. Se realizó un muestreo probabilístico aleatorio simple, sin reposición tanto en el grupo de casos como de controles.
Recolección de datos y Variables
Como fuente de información se emplearon las historias clínicas de los participantes que fueron seleccionados por medio del muestreo probabilístico, se revisaron que las historias clínicas no presentaran datos faltantes, se recolectaron los datos requeridos para el estudio empleando una ficha de recolección de datos, la cual se transfirió a un documento Excel.
Se trabajó con las variables del niño tales como, edad en meses, prematuridad por nacimiento antes de la Trigésimo séptima semana, bajo peso al nacer, determinado por un peso en gramos menor igual a 2500; y variables de la madre tales como, madre adolescente con una edad menor a 18 años y grado de instrucción de la madre, el cual se categorizo en formación universitaria, secundaria, primaria o ninguna.
Análisis Estadístico
Se trabajó empleando el paquete estadístico SPSS versión 26 para el análisis de la data recolectada.
El análisis de las variables cualitativas se resumió en tablas de frecuencia absoluta y relativa, se empleó la prueba chi cuadrado de independencia y en caso de presentarse 1 o más casillas con valores esperados menores a 5 se procedió a emplear la prueba exacta de Fisher, en ambos casos se estableció una asociación estadísticamente significativa con un p- valor <0.05. Para determinar la fuerza y dirección de la asociación se estimó el Odds Ratio crudo con intervalos de confianza al 95%, trabajando un modelo de regresión logística binaria y ordinal.
Cuestiones éticas
El presente estudio se alineo a los criterios estipulados por la declaración de Taipéi para el manejo de bases de datos en salud, contando con la aprobación del comité de capacitación y docencia del hospital de Vitarte y el comité de ética de la universidad Privada San juan Bautista, se guardó la confidencialidad de cada uno de los sujetos de estudio.
RESULTADOS
De los 348 pacientes menores de 2 años atendidos en el hospital Vitarte, el sexo predominante fue el masculino con un valor de 133 (76.44%) para los niños con bronquiolitis, y de 92 (52.87%) para los niños sin bronquiolitis. Asimismo, el grupo etario predominante fue el de mayor a 6 meses con valores de 93 (53.45%) y 152 (87.36%) para los pacientes con bronquiolitis y sin bronquiolitis, respectivamente.
Los factores de riesgo estudiados en menores de dos años que mostraron asociación estadística fueron el género, peso al nacer y prematuridad con un p valor menor que 0.001, 0.028 y 0.001, respectivamente. Por otro lado, los valores para el Odds ratio (OR) estuvieron entre 1.85 y 3.36, además de encontrarse dentro de los límites del intervalo de confianza (Tabla 1).
Factores asociados | Bronquiolitis | P | OR | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
al lactante | Si | No | |||||||
N | % | n | % | ||||||
Genero | Femenino | 41 | 23.56% | 82 | 47.13% | 0.000* | 2.89 (1.72-4.86) | ||
Masculino | 133 | 76.44% | 92 | 52.87% | |||||
Peso al nacer | Bajo | 56 | 32.40% | 36 | 20.50% | 0.028* | 1.85 (1.07 -3.20) | ||
Normal | 118 | 67.60% | 138 | 79.50% | |||||
Prematuridad | Si | 45 | 25.70% | 18 | 10.30% | 0.001* | 3.02(1.54-5.92) | ||
No | 129 | 74.30% | 156 | 89.70% |
Los factores de riesgo para el desarrollo de bronquiolitis asociados con la madre fueron la edad materna adolescente (p=0.000) y el grado de instrucción (0.076; 0.000; 0.000; 0.039), respecto al grado de instrucción se presentaron valores de Odds ratio de 0.31 protectores para aquellas madres con nivel secundaria completa y valores de riesgo de 3.8 para nivel de primaria completa (Tabla 2).
Bronquiolitis | P | OR | |||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Factores asociados | |||||||||
a la madre | Si | No | |||||||
N | % | N | % | ||||||
Madre adolescente | Si | 69 | 39,70% | 26 | 14,70% | 0.000* | 3.82 (2.13 - 6.86) | ||
No | 105 | 60,30% | 148 | 85,30% | |||||
Universidad | 9 | 5,10% | 23 | 13,20% | 0.076 | - | |||
Grado de instrucción | Secundaria | 50 | 28,70% | 98 | 56,60% | 0.000* | 0.31 (0.19 - 0.51) | ||
de la Madre | Primaria | 104 | 59,60% | 49 | 27,90% | 0.000* | 3.80 (2.29 - 6.31) | ||
Ninguno | 11 | 6,60% | 4 | 2,20% | 0.039* | 3.14 (1.83 - 11.87) |
*Indica que la prueba de Chi cuadrado es significativa.
DISCUSIÓN
Dentro de los factores asociados al niño, se encontró una asociación con el género masculino, bajo peso al nacer y prematuridad con la bronquiolitis, a su vez dentro de los factores asociados a la madre, el nivel de instrucción bajo (ninguno y primaria) y madre adolescente se asociaron a la bronquiolitis.
En concordancia con los hallazgos publicados por Coronel et al.14, nuestro estudio encontró una asociación con el bajo peso al nacer y la prematuridad, esto se explica por una alteración en la respuesta inmunológica a nivel de la secreción de IgA, inmunidad celular e inmadurez pulmonar, razón por la cual esta población de pacientes tiene alto riesgo de desarrollar infecciones por varios virus respiratorios15,19.
Del mismo modo, un estudio de cohorte multicéntrico realizado en Italia demostró que pacientes prematuros nacidos entre las 33 y 34 semanas de edad gestacional tuvieron una mayor tasa de hospitalización en comparación con otros grupos de pacientes nacidos entre las 35 y 37 semanas y los nacidos luego de las 37 semanas (33-34 vs >37; HR = 2.1; IC 95%: 1.3 - 3.4; 35-37 vs >37; HR = 1.5; IC 95%: 0.9 - 2.5). Dichos hallazgos coinciden con la asociación encontrada en nuestro estudio entre prematuridad y el desarrollo de bronquiolitis, lo que podría explicarse por la alta prevalencia de infección por virus sincitial respiratorio en pacientes prematuros20.
El estudio de Atay et al. el cual fue realizado en una población de 101 niños entre las edades de 2 meses y 2 años demostró que el sexo, la prematuridad, el uso de estufas y el hecho de vivir en áreas urbanas, se asocian al desarrollo de episodios moderados y severos de bronquiolitis aguda (OR = 1.731; IC 95%: 0.610-4.909; p = 0.302), (OR= 1.190; IC95%: 0.394 - 3.593; p = 0.757), (OR = 5.854; IC 95%: 1.250 - 27. 402; p = 0.025), (OR= 2.036; IC95%: 0.650 - 6.372; p = 0.222), respectivamente. Dichos hallazgos son consistentes con los encontrados en nuestro estudio. Sin embargo, el presente estudio no evaluó las variables uso de estufas y la condición de vivir en áreas urbanas17.
Asimismo, en el estudio realizado por Esquivel et al.15, se obtuvo como factores de riesgo, el bajo peso (OR, 5.58) y la prematuridad (OR, 13.29), mismos obtenidos en el presente estudio. Aunado a esto, en la cohorte retrospectiva realizada por Fauroux et al.21, se encontró que tanto el sexo masculino (OR, 1.27), prematuridad (OR, 3.11) y otros factores, se asociaron a un mayor riesgo de desarrollo de bronquiolitis.
A diferencia del estudio reportado por Ayuso et al.13, nuestros resultados encontraron relación con el bajo peso al nacer y la prematuridad, esto se puede deber al tamaño muestral de dicho estudio, el cual no se reporta como se llegó a este, y en caso no de no ser representativo puede afectar el resultado de la asociación. Por otro lado, nuestros resultados discrepan del estudio realizado por Robledo-Aceves et al.22, donde la exposición al humo de cigarro (OR, 3.5), fue el único factor de riesgo tras el análisis de varianzas múltiples.
Por ser unicentrico y realizarse en un hospital cuya población objetivo son pacientes de estratos económicos bajo y medio, el presente estudio presenta limitaciones al momento de extrapolar los resultados a la población nacional, por tener un diseño retrospectivo no se pudo realizar vigilancia respecto a la precisión del llenado de la historia clínica, ni se pudo incluir otros factores de interés para analizar con la variable desenlace tales como padres fumadores, presencia de mascotas, antecedentes familiares de atopia, lo que podría afectar la validez interna del estudio.
CONCLUSIONES
A nivel de los pacientes menores de 2 años, se encuentra que tanto el sexo masculino, el bajo peso al nacer y la prematuridad, representan un factor de riesgo para el desarrollo de la bronquiolitis. Mientras que los factores de riesgo para con la madre fueron el bajo grado de instrucción y las madres adolescentes.