INTRODUCCIÓN

La apendicitis aguda es la inflamación del apéndice cecal, es la causa más común de cirugía abdominal de emergencia en la población pediátrica, ocurre entre 1 al 8 por ciento de niños evaluados con dolor abdominal en las salas de urgencias. Se presenta con mayor frecuencia en la segunda década de vida (10 - 18 años de edad), con una incidencia de 19 a 28 por cada 10000 menores de 14 años. En un tercio de la población pediátrica, el apéndice se rompe antes del tratamiento^1-4.

Las principales manifestaciones clínicas que se pueden encontrar durante la valoración son: dolor periumbilical, que luego se localiza en cuadrante inferior derecho, anorexia, dolor con movimientos, vómito, alza térmica. Posterior a las 24 horas de evolución del cuadro clínico se puede presentar sensibilidad superficial en el cuadrante inferior derecho y signos de irritación peritoneal localizada o generalizada. La expresión clínica en la población pediátrica, pueden ocasionar confusión por la similitud con otras patologías, pese a las limitaciones, la anamnesis y un examen físico minucioso puede llegar a ser una herramienta primordial para el diagnóstico^4-8.

Es útil solicitar pruebas complementarias, con el objetivo de descartar posibles diagnósticos diferenciales: hemograma, análisis de orina, y si existe disponibilidad de la proteína C reactiva. La ecografía abdominal con rastreo de fosa iliaca derecha ha sido incluida en los últimos años, en niños con dolor abdominal de etiología no determinada, como una herramienta de apoyo importante; sin embargo, es una prueba dependiente de la experiencia del imagenólogo^6,9.

El tratamiento definitivo es la apendicetomía. Sin embargo, previo a la resolución definitiva, se recomienda el uso de analgésicos, para evitar cuadros de irritabilidad y situaciones de estrés en los niños¹⁰.

El diagnóstico oportuno de la apendicitis es un reto para el profesional de salud en pediatría. Es por ello, que el objetivo de este estudio es describir las características clínicas y de laboratorio en niños, para apoyar el diagnóstico y resolución oportuna.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, descriptivo de corte transversal sobre los casos de apendicitis registrados en el Servicio de Pediatría del Hospital General IESS Ambato durante los meses de enero 2015 a diciembre 2018.

Como criterios de inclusión fueron considerados a pacientes que hayan sido ingresados al Servicio de Pediatría, de ambos sexos con diagnóstico de apendicitis. Los criterios de exclusión fueron historias clínicas pediátricas incompletas o con información errónea.

Se llevó a cabo un muestreo no probabilístico de casos consecutivos. No se realizó cálculo de tamaño de muestra.

Después de confirmar el motivo de consulta e ingreso del paciente en las fichas y hojas de admisión utilizadas por el sistema de salud ecuatoriano, las variables analizadas fueron los datos demográficos (edad, sexo), dolor (sitio e irradiación), síntomas acompañantes (vómito, alza térmica y diarrea), signos apendiculares (Signo de Mc Burney, Blumberg, Psoas, Rovsing, Obturador, Defensa Muscular), signos vitales (frecuencia cardiaca, temperatura, frecuencia respiratoria, tensión arterial) y paraclínica (hemograma, pcr y el examen de orina).

Además, se realizó una correlación estadística acorde a la incidencia entre edad y principales signos y síntomas para poder definir los hallazgos clínicos más frecuentes de apendicitis en la población mayor a seis años de edad.

Para el registro de las variables de interés se creó una planilla electrónica en Microsoft Office Excel 2016.

En cuanto a los aspectos éticos, se pidió autorización previa a los departamentos de la institución de salud para el uso de los datos para investigación. Toda la información recogida por los investigadores fue tratada con confidencialidad, igualdad y justicia, no se divulgó ni repitió ninguno de los resultados.

Los datos proveídos fueron cruzados en cuanto a las variables como resultado de los datos obtenidos, los cuales fueron descritos con el paquete estadístico STATA 14.0. Los datos se expresan en tablas de frecuencias, medidas de tendencia central y dispersión.

RESULTADOS

En el estudio se incluyeron 596 pacientes de los cuales el 58,05% se encuentra entre los 6 a 11 años de edad. Del total de pacientes, existe una prevalencia del sexo femenino a desarrollar apendicitis aguda en la infancia y adolescencia. (Tabla 1).

Tabla 1 Distribución por edad y sexo de los pacientes con apendicitis aguda que acudieron al servicio de pediatría del Hospital General Ambato IESS durante el periodo enero 2015 - diciembre 2018 

Según las características del dolor, el dolor abdominal más frecuente fue difuso (54,19%), seguido de dolor localizado en fosa iliaca derecha (35,40%) (Tabla 2).

Tabla 2 Características clínicas del dolor abdominal en apendicitis aguda en pacientes del servicio de pediatría del Hospital General Ambato IESS durante el periodo enero 2015 - diciembre 2018 

El síntoma clínico en todos los grupos etarios que curso con más frecuencia fue el alza térmica con 64,26%, mientras que el vómito se presentó en el 61,07% de los casos reportados. (Tabla 3).

Tabla 3 Síntomas acompañantes en pacientes con apendicitis del servicio de pediatría del Hospital General Ambato IESS durante el periodo enero 2015 - diciembre 2018. 

Los signos apendiculares de mayor relevancia clínica fueron el signo de Mc Burney 78% y el signo de Blumberg con el 61%, seguidos del signo de Rovsing y la defensa muscular con el 59% y 55% respectivamente. (Tabla 4).

Tabla 4 Signos apendiculares en pacientes con apendicitis ingresados en el Hospital General Ambato IESS durante el periodo enero 2015 - diciembre 2018 

Se pudo determinar que la temperatura mayor 37,5 °C (40,27%) y la taquicardia (52,18%) puede presentar una asociación directa o no en los cuadros de apendicitis, mientras que la leucocitosis (86,41%) con neutrofilia (85,40%) y un análisis de orina normal (74,83%) son marcadores directamente complementarios para confirmar casos de apendicitis pediátricas. La mayoría de los signos vitales y exámenes complementarios que presentaron una asociación significativa en los cuadros de apendicitis, fueron en los Grados I y Grado II, respectivamente. (Tabla 5).

Tabla 5 Signos vitales y paraclínico acorde al grado de apendicitis en pacientes ingresados en el servicio de pediatría del Hospital General Ambato IESS durante el periodo enero 2015 - diciembre 2018 

DISCUSIÓN

Las apendicitis pediátricas constituyen, en la actualidad, un dilema diagnóstico para el profesional de la salud, debido a la no correlación de manifestaciones clínicas con la patología o a la dificultad en el momento de la recopilación de información durante la anamnesis^3,8,11.

Entre las personas incluidas en el estudio se evidenció que la mayor cantidad de apendicitis pediátricas se encuentran entre los 6 a 11 años de edad, edades en las cuales, la enfermedad avanzada cursaba con complicaciones, debido a la frecuencia de síntomas inespecíficos de apendicitis en la edad escolar. Un estudio, realizado en el Hospital José Carrasco Arteaga - IESS, en la provincia de Azuay, Ecuador, reveló que un total de 54.19% de apendicitis ocurrieron en el grupo etario de 6 a 11 años con una mayor prevalencia a los 9 años de edad, datos similares encontrados en el presente estudio, sin embargo, el género mayor afectado fue el masculino en contraste a los datos hallados¹².

De otra forma, diversos estudios demuestran que en el grupo etario de preescolares y lactantes ocurren menos del 5% de casos de apendicitis diagnosticadas como sucede en el presente estudio. De la totalidad de pacientes del estudio, la mayoría fue del sexo femenino, información que es soportada por Bachur et al., donde en un estudio a nivel de 40 departamentos de emergencias pediátricas de Estados Unidos, demuestra una tasa de apendicetomía negativa más baja en este género^1,13,14.

El dolor abdominal de origen difuso es el más común reportado por los investigadores, mismo que al deberse por una obstrucción de la luz apendicular, no se presenta una clínica temprana específica⁴. En un estudio prospectivo, realizado en un hospital pediátrico en Estados Unidos, describe a niños con sospecha de apendicitis donde existe la ausencia de irradiación de dolor a la fosa iliaca derecha 50%, ausencia de anorexia 40%, y sin sensibilidad de signos de rebote 52% así como ausencia de signos apendiculares 58%. Por ende, diagnosticar apendicitis en la población infantil permanece siendo un constante desafío¹⁰.

Diversos informes de varios estudios, indican que la frecuencia de sintomatología o signos acompañantes a la apendicitis son fiebre 62 a 90%; vómitos 80 a 83% y diarrea 32 a 46%, sin embargo, demuestra una controversia con los resultados del presente trabajo donde el alza térmica (40.27%) no demuestra una aparente correlación clínica directa con el dolor abdominal en pacientes con sospecha clínica de apendicitis^15-17. En cuanto a los signos apendiculares en el presente estudio el signo de Mc Burney, se presentó en el 78% de los casos, seguido por el signo de Blumberg con el 71%, información similar, reporta un estudio realizado en el año 2016 en el Instituto Nacional del Niño, en Lima, Perú, donde el punto de Mc Burney demostró el 96.10 %, y el signo de Blumberg se mantenía en segundo lugar al momento de la valoración pediátrica ¹⁸.

Se puede observar, dentro de la paraclínica, que la leucocitosis con neutrofilia y un análisis de orina normal, son los aliados del examinador al momento de confirmar o establecer el diagnóstico de apendicitis. Un trabajo realizado en el Hospital General Docente de Riobamba, periodo 2012-2016, reporta a la leucocitosis con neutrofilia (91%) como un marcador directamente proporcional en cuadros de apendicitis pediátrica¹⁹. De igual forma, C. Delgado-Miguel, et al. propone un Índice neutrófilo-linfocito como predictor de complicaciones en apendicitis aguda en niños en relación a su tiempo de evolución²⁰. Por lo anteriormente expuesto, se puede determinar que los tres valores paraclínicos tienen un papel fundamental en el diagnóstico de abdomen agudo pediátrico.

Varios estudios, recomiendan que, por la alta demanda, de embarazos en adolescentes a nivel de la región Latina, se debe obtener una prueba de embarazo en mujeres posmenarcalaes para poder distinguir o sesgar posibles diagnósticos diferenciales como embarazo ectópico^21,22.

Dentro del presente estudio, se puede demostrar que existen signos, síntomas y datos de laboratorio como son: el dolor abdominal difuso, signo de Mc Burney, blumberg, psoas, sensibilidad abdominal, leucocitos mayores a 11000, neutrófilos mayores al 60% y un uroanálisis normal que nos orientan hacia una apendicitis pediátrica.

Estos datos clínicos relevantes, pueden correlacionarse con los diversos sistemas de puntuación clínica ideados para el diagnóstico oportuno de apendicitis.

El puntaje de apendicitis pediátrica, se ha implementado para los pacientes con dolor abdominal de etiología no especifica, mismo que permite al examinador calificar el riesgo de tener la patología mediante información obtenida por la historia clínica, el examen físico y los exámenes complementarios; con puntajes que califican alto, moderado o bajo riesgo de tener apendicitis^23,24.

En un estudio realizado en Puno, Perú, se concluye que la eficacia diagnostica, de acuerdo al área bajo la curva ROC de la escala RIPASA (0.869) fue superior a la escala de Alvarado Modificada (0.760) y al Test de Dolnel (0.702), lo que demostró ser más válido y confiable, pero hay que recalcar que este estudio se realizó en pacientes mayores de 14 años por lo que no se podría validar en edad pediatría, sería de gran ayuda contar con una escala que cuente con criterios aplicables a la población pediátrica²⁵.

El presenta estudio pretende brindar una herramienta clínica para aproximación diagnostica y toma de conductas.

En conclusión, la mayoría de las apendicitis fueron en el rango etario comprendido entre los 6 a 11 años de edad, a su vez en el sexo femenino, el principal signo apendicular es el punto de Mc burney, acompañado de dolor abdominal difuso en sus fases tempranas. La leucocitosis con neutrofilia y un examen de orina puro pueden ser marcadores complementarios que permiten confirmar el diagnóstico, es importante destacar que pese al gran número de casos reportados las complicaciones fueron relativamente mínimas, el promedio de estancia hospitalaria cumple con las recomendaciones internacionales y la estadía hospitalaria fue progresiva al manejo.