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Pediatría (Asunción)

On-line version ISSN 1683-9803

Pediatr. (Asunción) vol.48 no.1 Asunción Apr. 2021

https://doi.org/10.31698/ped.48012021010 

Artículo original

Traumatismo craneoencefálico leve en el departamento de urgencias de pediatría del Hospital de Clínicas de San Lorenzo: características clínico epidemiológicas y frecuencia

Mild head injury in the pediatric emergency department of the San Lorenzo Clinical Hospital: clinical-epidemiological characteristics and frequency

Adriana Ferreira1 
http://orcid.org/0000-0002-9754-4084

Ricardo Iramain1 

Norma Bogado1 

Alfredo Jara1 

Laura Cardozo1 

Jorge Ortiz1 
http://orcid.org/0000-0001-5078-2029

Jorge Garcete1 
http://orcid.org/0000-0002-8895-7346

Ma. José Guillen1 
http://orcid.org/0000-0001-5119-0439

José Sandoval1 
http://orcid.org/0000-0002-4737-1816

1 Universidad Nacional de Asunción, Hospital de Clínicas, Departamento de Urgencias Pediátricas. San Lorenzo, Paraguay.


RESUMEN

Introducción:

El traumatismo craneoencefálico ocurre comúnmente en la infancia. La mayoría de los traumatismos craneales en niños son leves y no están asociados con lesiones cerebrales o secuelas a largo plazo. Sin embargo, un pequeño número de niños que parecen estar en bajo riesgo puede tener una lesión cerebral traumática clínicamente importante.

Objetivo:

determinar la frecuencia, características clínicas y epidemiológicas del traumatismo cráneo encefálico leve en el departamento de emergencias pediátricas del hospital de clínicas de San Lorenzo.

Materiales y Métodos:

estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de corte transversal, se incluyeron pacientes menores a 18 años con diagnóstico de Traumatismo craneoencefálico leve que ingresan a sala de observación del Departamento de Urgencias del Hospital de Clínicas desde noviembre del 2017 hasta noviembre del 2019.

Resultados:

fueron ingresados 55 pacientes con diagnóstico de TCE leve, el 53% del sexo masculino, el 36% pertenecían a lactantes mayores, la mayoría procedían del área metropolitana. En cuanto al mecanismo de traumatismo el 62% fue por caída de propia altura con un promedio de 0,9 ± 0,91 m, el 20% presento pérdida del conocimiento. Todos los pacientes ingresaron al departamento de urgencias vigiles y con un Glasgow 15/15, en cuanto a los hallazgos radiológicos se constató fractura de cráneo en 5% Se realizo estudios de imagen en el 55% de los pacientes en donde más del 60% fueron normales.

Conclusión:

en pacientes con traumatismo craneoencefálico leve los médicos deben decidir si el paciente se realizará una tomografía en base al juicio clínico y a guías internacionalmente estandarizadas para tal efecto ya que las mismas exponen a radiaciones ionizantes que aumentan los riesgos a largo plazo de neoplasias letales. Esto permite que los niños con riesgo bajo a intermedio no sean expuestos innecesariamente a radiaciones.

Palabras claves: traumatismo craneocerebrales; epidemiologias; emergencias tomografía simple; pediatría

ABSTRACT

Introduction:

Traumatic brain injury occurs commonly in childhood. Most head injuries in children are mild and are not associated with long-term brain injuries or sequelae. However, a small number of children who appear to be at low risk may have a clinically important TBI.

Objective:

to determine the frequency, clinical and epidemiological characteristics of mild head trauma in the pediatric emergency department of the San Lorenzo Clinical Hospital.

Materials and Methods:

this was an observational, descriptive, retrospective and cross-sectional study that included patients under 18 years of age with a diagnosis of mild head injury who were admitted to the observation room of the Emergency Department of the Clinical Hospital from November 2017 to November 2019. Results: 55 patients with a diagnosis of mild TBI were admitted, 53% male, 36% were older infants, the majority came from the metropolitan area. Regarding the trauma mechanism, 62% was due to a fall from their own height with an average of 0.9 ± 0.91 m, 20% presented loss of consciousness. All patients were admitted to the emergency department awake and with a Glasgow 15/15, regarding the radiological findings, a skull fracture was confirmed in 5%. Imaging studies were performed in 55% of the patients, more than 60% of these were normal.

Conclusion:

in patients with mild head injury, doctors must decide whether the patient will undergo a tomography based on clinical judgment and internationally standardized guidelines for this purpose, since they expose them to ionizing radiation that increases the long-term risks of lethal neoplasms. This allows low to intermediate risk children to not be unnecessarily exposed to radiation.

Key words: Head trauma; epidemiology; simple tomography emergencies; pediatrics

INTRODUCCIÓN

El traumatismo craneoencefálico ocurre comúnmente en la infancia. La mayoría de los traumatismos craneales en niños son leves y no están asociados con lesiones cerebrales o secuelas a largo plazo. Sin embargo, un pequeño número de niños que parecen estar en bajo riesgo puede tener una lesión cerebral traumática clínicamente importante (ciTBI)1,2.

El Traumatismo craneoencefálico leve (TCE leve) se define típicamente como leve por un puntaje de la Escala de coma de Glasgow (GCS) de 14 a 15, medido aproximadamente 30 minutos después del tarumatismo2,3.

El desafío clínico para evaluar un traumatismo craneoencefálico menor en pacientes pediátricos es identificar a los niños con ciTBI al tiempo que limita la imagen radiográfica innecesaria y la exposición a la radiación3. La neuroimagen, generalmente con tomografía computarizada (TC), es muy sensible para identificar la lesión cerebral que requiere intervención aguda. Sin embargo, los predictores clínicos individuales para ciTBI a menudo son inespecíficos, particularmente en niños pequeños4,5. Por lo tanto, la evaluación de hallazgos de alto riesgo y el uso de una regla de decisión clínica puede proporcionar un enfoque equilibrado que identifique a casi todos los niños con ciTBI después de un traumatismo craneal menor sin uso excesivo de TC. La mayoría de los lactantes y niños con traumatismos craneoencefálicos leves pueden ser dados de alta de manera segura después de una evaluación cuidadosa sin someterse a imágenes. Si se realizan neuroimágenes, aquellos pacientes con hallazgos clínicos e imágenes normales también pueden ser dados de alta6,7.

Al ser una patología común en los niños y a la vez que a pesar de poder ser benigno en la mayoría de los casos8 en algunos puede llegar a ser una situación clínica que puede dejar consecuencias en los niños. El objetivo del estudio fue determinarla frecuencia, las características clínicas y epidemiológicas del traumatismo cráneo encefálico leve en el departamento de emergencias pediátricas del hospital de clínicas de San Lorenzo

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio observacional descriptivo y retrospectivo. Fueron revisadas las historias clínicas de pacientes con edad comprendida entre 0 a 17 años, que fueron admitidos al departamento de emergencias pediátricas del hospital de Clínicas con diagnóstico de TCE leve, en el periodo comprendido entre noviembre del 2017 a noviembre del 2019. Fuern excluidas las historias clínicas incompletas o mal codificadas, Se consideró TCE leve a todos los pacientes que acudieron a consulta con una puntuación en la escala de glasgow de 15 y la misma puntuación en niños menores de 2 años utilizando la escala de glasgow modificada para lactantes y niños, algunos de ellos consultaron dentro de los 30 minutos de ocurrido el traumatismo (especialmente los lactantes menores) y los mayores luego de los 30 minutos post traumatismo. Se consideraron signos y síntomas que presentaron en el tiempo transcurrido luego del traumatismo para evaluar si requerían o no una evaluación clínica más cercana e ingresarlos a la sala de observación.

Se incluyeron en el análisis las variables: edad, sexo, procedencia, mecanismo de traumatismo, altura de la caída, escala de glasgow, hundimiento de cráneo, palidez, otorragia, epistaxis, convulsiones, cefalea, vómitos, requerimiento de TAC de cráneo y hallazgos. La tomografía de cráneo se realizó solo en los pacientes que cumplían con factores de riesgo para lesión cerebral traumática clínicamente importante, (la inconsciencia prolongada (más de un minuto), las alteraciones persistentes del estado mental o las anomalías en el examen neurológico requierieron imágenes urgentes y consulta neurológica o neuroquirúrgica), la radiografía dependía del criterio del médico de guardia en ese momento.

Consideraciones éticas. Se respetó en todo momento los principios éticos para la investigación. No se requirió de consentimiento informado por ser un estudio retrospectivo.

RESULTADOS

De un total de 65000 consultas generales de noviembre de 2017 hasta diciembre de 2019, 2500 fueron consultas por traumatismos en el Departamento de urgencias pediátricas. El 2,2% (55/2500) fueron ingresados a sala de observación por traumatismo craneoencefálico leve. Las edades variaron entre 20 días a 17 años (Tabla 1).

Tabla 1 Características demográficas y clínicas de los pacientes con traumatismo cráneo encefálico leve en el servicio de emergencias pediátricas del Hospital de Clínicas N=55 

N %
SEXO Masculino 29 52.7
Femenino 26 47.2
EDAD 0-28 dias 1 1.8
1-12 meses 20 36.3
1-2 años 12 21.1
3-4 años 7 12.7
4-11 años 10 18.8
12-17 años 5 9
PROCEDENCIA Asunción 2 3.6
Área Metropolitana 48 87.2
Interior del País 5 9

En cuanto al mecanismo de traumatismo el promedio de altura de las caídas fue de 0,9 ± 0,91 m. Las características se detallan en la Tabla 2.

Tabla 2 Mecanismo del traumatismo cráneo encefálico leve en el departamento de emergencias pediátricas Hospital de Clínicas N=55 

CARACTERÍSTICAS PACIENTES %
CAÍDA DE ALTURA (= O > A 30cm) 34 61.8
CAÍDA DESDE PROPIA ALTURA 14 25.4
GOLPE CON OBJETO CONTUSO 4 7.2
ACCIDENTE DE TRÁNSITO 3 5.4

En cuanto a la sintomatología se encuentra resumido en la Tabla 3. Todos los pacientes ingresaron al departamento de urgencias vigiles y con un Glasgow 15/15.

Tabla 3 Sintomatología al ingreso de los pacientes con Traumatismo craneoencefálico leve departamento de emergencias pediátricas Hospital de Clínicas N=55 

SÍNTOMAS N %
IRRITABILIDAD 35 63.6
VÓMITOS 27 49
PALIDEZ 13 23.3
PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO < A 5 SEG. 11 20
CEFALEA 8 14.5
EPISTAXIS 4 7.2
CONVULSIÓN 2 3.6
OTORREA 2 3.6
HUNDIMIENTO DE CRÁNEO* 2 3.6

*1 En la region Frontoparietal y 1 occipital izquierda

Al 54.4% (30/55) de los pacientes se le practicó una TAC que en el 63%(19/30) de los pacientes fue normal. En cuanto a los hallazgos radiológicos en pacientes quienes cumplían con criterios de riesgo de lesión intracraneal importante según el médico de guardia que lo recibió se resume en la Tabla 4.

Tabla 4 Hallazgos tomográficos de los pacientes con Traumatismo craneoencefalico leve en el departamento de emergencias pediátricas Hospital de Clinicas n=55 

HALLAZGOS N %
HEMATOMA SUBGALEAL 6 20
FRACTURA DE CRÁNEO* 5.4
3
HEMATOMA EPIDURAL OCCIPITAL 1 3.3
CONTUSIÓN CEREBRAL 1 3.3

* 1=Parietal derecha, 1 temporal derecha y 1 occipital izquierda

DISCUSIÓN

Actualmente se considera que es un motivo de visita frecuente en países desarrollados como lo menciona Jennet y Guerreiro5,8 en sus publicaciones, pero no se cuentan con datos precisos de la prevalencia del mismo en infantes a diferencia de lo que sí se puede encontrar en adultos.

En relación al sexo, se ha encontrado un predominio en el sexo masculino, lo cual coincide con varias literaturas, como menciona Powell9 en sus publicaciones donde encontró que el 65% de los pacientes fueron del sexo masculino.

La edad con mayor número de casos correspondió al rango etario menor a 2 años, esto puede ser debido al difícil control de los pequeños o descuidos en el cuidado de los padres, seguida por la escolar, adolescentes y neonatos, estos datos coinciden con algunos autores como por ejemplo los aportados por Vos et al.7 donde más de la mitad de los pacientes con traumatismo craneoencefálico leve son menores de 5 años, otros estudios también mencionan una mayor incidencia en la infancia temprana pero no asi con la etapa de la adolescencia donde también mencionan una mayor incidencia.

En relación a la sintomatología observada en los pacientes, los autores coinciden que la mayoría de los pacientes con TCE leve presentan irritabilidad y vómitos, mas aún si se asocian a pérdida de la consciencia y persisten más de una hora del trauma, se vio que en lactantes menores es un signo de alarma de posible lesión traumática importante cerebral por traumatismo por lo que la mayoría de los pacientes que quedaron en observación correspondían a este rango etario (59%). Además A pesar de la controversia actual existente sobre la exposición a radiación en niños menores de 2 años 10 una gran parte de los mismos fue debido a sus síntomas (anormalidad anatómica en la cabeza al tacto, convulsión, vómitos recurrentes, etc) y también al rango etario menores de dos años, ya que presentan mayor riesgo de lesión intracraneal importante post trauma, la decisión de realizar o no Tomografía de cráneo quedo a cargo del médico de guardia en ese momento, aunque ya existen trabajos como por ejemplo un estudio publicado por Croall et al.10 donde mencionan que si el único hallazgo es un hematoma del cuero cabelludo, la evidencia de este estudio indica que existe aproximadamente un 0.4% de riesgo de lesión cerebral traumática clínicamente importante y un 1.7% de riesgo de lesión cerebral traumática en la TC, que se debería de tener en cuenta a la hora de evaluar y observar a los paciente, especialmente los menores de 2 años de edad antes de someterle a una TC al ingreso. La TAC fue normal en la mayoría de los pacientes sometidos en el presente reporte Solo 1 paciente presento una lesión cerebral traumática clínicamente importante como lo fue un hematoma epidural occipital pero no requirió tratamiento neuroquirúrgico e ingreso a sala de internados para observación y seguimiento. Un estudio realizado por Vos et al.7 encontró que el riesgo de una lesión cerebral traumática clínicamente importante es de aproximadamente 1% en pacientes que cumplen criterios de gravedad y solo 0.6% si el único criterio es un mecanismo de alto riesgo para lesiones, por lo tanto la evidencia de varios estudios más sugiere la observación de pacientes con TCE leve y así disminuir la utilización innecesaria de TC sin perder una lesión cerebral traumática clínicamente importante, para evitar la exposición a radiación en estos niños.

Entre las limitaciones al estudio se encontró la imposibilidad de identificar factores de riesgo para traumatismo craneoencefálico y que en muchos casos el formato de las historias clínicas consultadas no contenía datos más precisos del mecanismo del traumatismo ni tampoco se contó con datos de seguimiento a largo plazo que sería interesante para futuras investigaciones.

CONCLUSIÓN

La prevalencia de traumatismo craneoencefalico leve en esta muestra de niños fue de 5,5%. Se observó predominantemente en el sexo masculino y en pacientes que proceden del área metropolitana.

Los menores de 2 años presentaron mayor TCE leve que los mayores a esa edad.

El pronóstico global en base a la escala de glasgow y sintomatologías acompañantes fue mayoritariamente bueno, es decir, con nula mortalidad.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron la irritabilidad y los vómitos. La mayoría de los pacientes presentaban una TAC normal.

La indicación de TAC en el TCE leve amerita una mejor evaluación por parte de los médicos de las emergencias pediátricas.

REFERENCIAS

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7. Vos PE, Battistin L, Birbamer G, Gerstenbrand F, Potapov A, Prevec T, et al. EFNS guideline on mild traumatic brain injury: report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2002;9(3):207-19. doi: http://dx.doi.org/10.1046/j.1468-1331.2002.00407.x [ Links ]

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Recibido: 01 de Noviembre de 2020; Aprobado: 12 de Febrero de 2021

Correspondencia: Adriana Leticia Ferreira Pascottini Correo: adrilferreirap@gmail.com

Conflictos de interés: Los autores declaran no presentar conflicto de interés

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