INTRODUCCION

La infección por Helicobacter pylory (HP) es una causa frecuente de infección bacteriana crónica que afecta a la población mundial y a todas las edades representando un problema de salud en países en desarrollo¹. La colonización depende de la virulencia del germen, la susceptibilidad del huésped y condicionantes socios ambientales. Es preponderante la transmisión fecal oral, considerándose de riesgo las condiciones socioeconómicas y de higiene, disposición de excretas, agua potable, hacinamiento, mascotas en la casa². Se adquiere por lo general durante la infancia y su prevalencia aumenta con la edad. En condiciones sanitarias y nutricionales precarias la prevalencia ya es alta al año de vida, llegando al 80 % al final de la adolescencia^1,2. En niños puede causar enteropatía pierde proteínas, diarrea crónica, síndrome de malabsorción, gastritis crónica no autoinmune y retraso pondo estatural^1,3. El diagnostico puede realizarse por el test de aliento con urea marcada, un método no invasivo confiable^1,4 y por el examen histológico de biopsias gástricas que muestra patrones histológicos de gastritis con predominio linfocitario^4,5. El gold standard es el cultivo microbiológico^2,3.

Por su parte la enfermedad celiaca (EC) es un trastorno inmunitario sistémico de base genética, mediado por el gluten, de distribución mundial, homogénea, que afecta a todas las razas y a cualquier edad, disparada por factores ambientales no del todo dilucidados⁶. Su prevalencia oscila entre 1:250 a 1% de la población^6-8. La presentación clásica o típica en la que predominan los síntomas gastrointestinales es prevalente en la infancia^5,6. Existen formas atípicas, silentes y latentes. El diagnóstico se sustenta en la combinación de historia clínica, serología (anticuerpos específicos y estudio genético), biopsia de mucosa duodenal y respuesta a la retirada del gluten de la dieta^6,7.

Con relación a la asociación entre estas entidades, la EC afecta de manera importante a la población pediátrica, y en los países en desarrollo, la colonización por HP se inicia desde edades tempranas. Aunque la patogénesis de la EC es poco comprendida, la posibilidad de que una infección gástrica crónica capaz de inducir úlceras duodenales pueda influir en las respuestas inflamatorias e inmunes en el intestino delgado y, por lo tanto, en el desarrollo y la evolución de la EC, ha generado inquietud⁹. No existe confirmación de la asociación entre estas dos entidades, aunque existen aspectos que le dan soporte. Entre ellos estarían la respuesta Th1 predominante observada en ambas y la sospecha de que los cambios en la mucosa gástrica ocasionados por el HP pudieran agravar la condición de los celiacos^9,10-12. Estudios recientes han reportado que los pacientes con gastritis linfocítica por HP son pasibles de tener mayor número de linfocitos intraepiteliales en la mucosa duodenal, y que esto puede revertirse mediante la erradicación del HP¹⁰. Otros estudios han sugerido una relación causal entre infección por HP y anemia en pacientes con EC. El interés se ha generado ante el reporte de elevada prevalencia de HP en sujetos con anemia refractaria, pues como la EC puede cursar con anemia, esto pudiera constituirse en un factor de riesgo para colonización por HP^9-12. Desde el punto de vista fisiopatológico, la afectación del estado nutricional en la EC podría asociar hipoclorhidria, modificando el ph gástrico y favoreciendo el desarrollo de infecciones. En la EC, al asociar anormalidades de la histología y la función gástrica, la infección por HP podría influir en el desarrollo y la evolución de la enteropatía al modular las respuestas inflamatorias e inmunitarias en el intestino delgado^9,10.

Además, niños con EC por las alteraciones en el estado nutricional e inmunológico, como en el ecosistema y la barrera mucosa intestinal, podrían ser más susceptibles de ser colonizados por HP, aunque hay controversias al respecto^13-17.

En este contexto el objetivo del presente estudio fue determinar la frecuencia de infección por HP en biopsias gástricas de pacientes con EC y los factores epidemiológicos y características clínicas asociados.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo de corte transversal revisando los resultados biópsicos de pacientes de 0 a 18 años de edad, sometidos a endoscopia digestiva alta en el Departamento de Gastroenterología del Servicio de Pediatría del Hospital de Clínicas de la FCM. UNA. por sospecha clínica y laboratorial (marcadores positivos) de enfermedad celiaca. Posteriormente se efectuó la búsqueda de las fichas clínicas de los pacientes para completar los datos clínicos de los mismos.

Fueron incluidos los pacientes con diagnóstico confirmado de EC por sospecha clínica, marcadores laboratoriales e histología con criterios de MARSH (+) para EC.

Fueron analizadas las variables edad, sexo, peso, talla, acceso a agua potable, tipo de baño, síntomas principales referidos, hallazgos al examen físico, presencia de anemia, presencia de Helicobacter pylory, hallazgos anatomopatológicos asociados.

El estado nutricional se evaluó con el programa WHO Anthro aplicando los criterios de evaluación nutricional de la OMS en base a puntaje z Peso/Edad (zP/E), z Peso/Talla (zP/T), z Talla/Edad (zT/E), considerándose eutróficos los puntajes z entre -1 y +1 y desnutrición o sobrepeso, los puntajes por debajo o encima de estos rangos respectivamente.

La presencia de anemia se estableció considerando el valor de Hemoglobina del paciente en comparación con los niveles mínimos establecidos por la Organización Mundial de la salud (OMS). Ginebra: OMS; 2011. Se considero anemia cuando los valores de Hb fueron menores de 11 g/dL.

Estudio anatomopatológico. Se extrajeron fragmentos de la mucosa del duodeno y del antro gástrico por biopsias per endoscópicas. Las muestras fueron analizadas en la Cátedra de Anatomía Patológica de la FCM - UNA, y el diagnóstico histológico de enfermedad celiaca se estableció por los criterios de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, presencia de atrofia parcial o total de las vellosidades intestinales, aumento de la profundidad de las criptas y disminución de la relación vellosidad / cripta, aumento del número de linfocitos intraepiteliales. (6).

La positividad para Helicobacter pylory se determinó por la observación directa del gérmen a través del microscopio óptico previa tinción con Giemsa.

Las características de los pacientes se analizaron con estadísticas descriptivas, las variables continuas se expresaron como promedios y DE, y medianas con mínimo y máximo, según la distribución. Los datos fueron procesados utilizando el programa EPI Info. Se recurrió a la prueba exacta de Fisher por el escaso número en el grupo HP positivo. La significancia estadística se fijó en un valor de de p < 0.05.

En el aspecto ético el trabajo se realizó bajos las normas de la Declaración de Helsinki.

RESULTADOS

Se incluyeron en el estudio 50 muestras de biopsias gástricas y duodenales. Se excluyeron 5 muestras que resultaron no satisfactorias para efectuar el diagnóstico de infección por Helicobacter pylory.

El 64% (32/50) eran de sexo femenino. El promedio de edad fue de 5,9 años ±3,9 con un mínimo de 8 meses y máximo de 15 años.

Todos los pacientes incluidos (n= 50) reunieron los criterios histológicos de MARSH para EC. En 9/50 pacientes (18%) se observó la presencia de HP. Los datos demográficos, y algunos aspectos de necesidades básicas como provisión de agua y disposición de excretas en los grupos con HP positivo y negativo, se expresan en la tabla 1.

La sintomatología fue similar en los enfermos celiacos HP positivos o negativos, siendo más frecuente la diarrea crónica. La proporción de los síntomas se encuentra en la tabla 2.

Se pudo analizar el estado nutricional en 45 participantes y la presencia de anemia en 39. Los resultados de la distribución de acuerdo a HP positivo o negativos se encuentran en la tabla 3.

Al examen físico, tanto en el grupo de EC portador de HP como en el no portador el principal hallazgo fue la distensión abdominal, En los pacientes sin HP se describió en el 24% (10/41) casos y en los pacientes con HP en el 75% (6/8) p=0,01.

Considerando la anatomía patológica, en 78% de las biopsias gástricas se encontró gastritis, predominando la gastritis no activa y crónica activa. se encontró significancia con HP positivo para los casos de gastritis crónica activa (p < 0,05). Ver Tabla 4.

DISCUSIÓN

Analizando la prevalencia de HP en los niños celiacos estudiados, el porcentaje de 18% es considerado bajo en relación a la prevalencia esperada según otros estudios, pues de acuerdo a las características socio epidemiológicas de nuestro país la misma esperaríamos se encontrase entre 50% y 80%³.

Existe sin embargo similitud con los resultados de un trabajo nacional de prevalencia de HP en biopsias duodenales de niños sometidos a endoscopia digestiva¹⁸, que reportó positividad para HP en 15% pacientes (12/80). Al comparar la prevalencia de HP en niños celiacos en nuestra investigación, con dicho trabajo, no existieron diferencias significativas (p = 0,33). Reportes de otras poblaciones tampoco han demostrado diferencias en la prevalencia de HP comparando pacientes celiacos y no celiacos^12,13.

Los aspectos epidemiológicos y medioambientales no demostraron asociación con el hallazgo de HP, a diferencia de lo esperado según la literatura², aunque con respecto a este punto se podría considerar como limitante, la reducida población de pacientes con la infección HP que impide extraer conclusiones significativas.

Aunque la sintomatología fue similar en ambos grupos, coincidiendo con otros reportes^10,11,13,19 y siendo esperable, considerando que las manifestaciones clínicas gastrointestinales típicas descriptas para la EC pueden superponerse a las del HP, llamó la atención la distensión abdominal, que fue un hallazgo que se asoció de manera significativa a la presencia de HP en niños celiacos.

Considerando el impacto que la desnutrición pudiera tener como factor de vulnerabilidad para la infección por HP, aunque en la población total se observó elevada proporción de desnutrición que pudiera indicar demora en el diagnóstico de EC, no se observó diferencias entre pacientes HP positivos o negativos en el estado nutricional. Este aspecto pudiera clarificarse aumentando el tamaño de la muestra.

El hallazgo de anemia fue similar tanto en pacientes HP positivos como HP negativos, no coincidiendo con los reportes de una mayor prevalencia de HP en la anemia¹. Se requeriría un mayor número de pacientes para discriminar la implicancia de la misma en estas patologías.

Con relación a los hallazgos histológicos, llama la atención la elevada frecuencia de gastritis en la población de EC estudiada 39/50 (78%), correspondiendo un alto porcentaje a gastritis crónica no activa 20/41 (49%) en pacientes celiacos sin presencia de HP, lo que pudiera relacionarse con el estatus nutricional de los pacientes y una eventual enteropatía ambiental. En los pacientes celiacos con infección HP predomino la gastritis crónica activa en 8/9 (89%) como es de esperarse considerando la fisiopatología del germen.

Es importante señalar que debido a que en esta investigación se utilizó una metodología retrospectiva no pudo discriminarse a niños que utilizaron antibióticos o antiparasitarios poco tiempo antes, lo que podría haber alterado la observación de los microorganismos. Además, el objetivo principal de las biopsias digestivas fue efectuar el diagnóstico de EC, hecho que pudiera afectar la eficacia diagnóstica para el HP. Son necesarios estudios prospectivos que permitan mayor fiabilidad en la determinación de la prevalencia de EC e infección por HP en niños y su posible impacto en su calidad de vida.

CONCLUSIONES

La prevalencia de HP en niños celiacos fue del 18%, similar a un estudio local e inferior al esperado para la región.

No se reportaron diferencias relacionadas con factores socio epidemiológicos.

Llamo la atención la presencia de distensión abdominal como dato significativo en los EC portadores de HP.

Aunque no se observó asociación entre deterioro nutricional en los enfermos celiacos y presencia o no de infección HP, por el tamaño de la muestra no es posible concluir el impacto real de la afectación nutricional.

Llamo la atención la elevada frecuencia de gastritis crónica en la histología en la población de EC estudiada, predominando la gastritis crónica activa en los enfermos celiacos portadores de HP y la gastritis crónica no activa en los pacientes HP negativos.

Como hallazgos derivados, en la población general de enfermos celiacos, señalamos la alta prevalencia de desnutrición moderada/severa, talla baja y anemia, que podría estar relacionada con un diagnóstico tardío de la enfermedad celiaca.