Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Similars in
SciELO 
Permalink
INTRODUCCIÓN
El manejo de la vía aérea es un aspecto importante de la atención de emergencia pediátrica. El acceso rápido y eficaz a las vías respiratorias puede significar la diferencia entre un buen resultado, la discapacidad o la muerte. El manejo óptimo requiere una comprensión de las diferencias entre niños y adultos con respecto a la anatomía y fisiología de las vías respiratorias, y la respuesta a los medicamentos1.
La intubación endotraqueal (IET) en pacientes críticos es un procedimiento de alto riesgo, que requiere una experiencia significativa en el manejo de la vía aérea y la comprensión de la fisiopatología del proceso de la enfermedad2.
Nuestro hospital es uno de los centros de referencia del país, con una afluencia importante de pacientes al servicio de emergencias, tanto de baja como de alta complejidad. Los médicos de guardia se enfrentan frecuentemente a pacientes con requerimiento de IET, por todo esto es necesario conocer las habilidades de los médicos de urgencia en el manejo avanzado de vías aéreas y vía aérea difícil (VAD); siendo esta última una condición que se define como la situación clínica en la que un anestesiólogo entrenado experimenta dificultad con la ventilación de la máscara facial de la vía aérea superior, dificultad con la intubación traqueal, o ambas3. Anticipar las dificultades en este procedimiento es esencial para obtener los resultados deseados.
El objetivo del presente trabajo fue describir el manejo avanzado de vías aéreas y vías aéreas difíciles en un departamento de emergencia pediátrico.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional, descriptivo y prospectivo con componente analítico, en el que se incluyeron por muestreo no probabilístico de casos consecutivos a todos los pacientes de 0 a 18 años que requirieron intubación endotraqueal a su ingreso al departamento de emergencia pediátrico (DEP) o encontrándose en observación en el mismo. Los datos fueron tomados por una persona asignada al momento del procedimiento exclusivamente para el llenado de un formulario tipo check list. Se excluyeron aquellos niños cuya ficha de recolección de datos no fue correctamente llenada.
Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, peso, diagnóstico fisiopatológico, la predicción de VAD, uso de SIR (Secuencia de Intubación Rápida), herramienta utilizada (laringoscopio y video laringoscopio), tiempo total de intubación, número de intentos previos al éxito, el operador encargado del procedimiento, y las complicaciones inmediatas.
El tiempo total de intubación se determinó desde el inicio de la laringoscopia hasta la fijación del tubo endotraqueal. El diagnóstico fisiopatológico se basó en el triángulo de evaluación pediátrica (TEP) con siete diagnósticos fisiopatológicos posibles (Estable, Disfunción del SNC, Dificultad respiratoria, Shock compensado, Falla respiratoria, Shock descompensado, Falla cardiorespiratoria)4. Se definió éxito al paciente intubado hasta en dos intentos.
Se registraron como complicaciones inmediatas: desaturación <80%, bradicardia para la edad y paro cardiorrespiratorio. Se definió VAD basado en la evaluación previa al procedimiento de: alteración en la evaluación externa (cara, cuello), grado de Mallampati, obstrucción de la vía aérea, incapacidad de movimiento cervical (collarín cervical en caso de traumatismo)5.
Los datos fueron analizados por SPSSV22. Las variables cuantitativas se expresan en medias con desvío estándar o medianas con rangos intercuartiles según su distribución. Las variables cualitativas se expresan en porcentajes. El estudio fue aprobado por el comité de investigación de la institución quien liberó el consentimiento informado.
RESULTADOS
En el periodo de estudio comprendido entre el 10 mayo del 2018 y el 31 de mayo del 2019 consultaron en el servicio de urgencias 113921 niños, demandaron internación 7031 pacientes de los cuales requirieron intubación endotraqueal (IET) 120 pacientes, se analizaron 93 que cumplieron con los criterios de inclusión.
Los datos demográficos, el diagnóstico fisiopatológico y la predicción de VAD se describen en la Tabla 1.
Tabla 1 Datos demográficos, diagnóstico fisiopatológico, VAD*.
| Variable | N = 93 | |
|---|---|---|
| Edad (meses) mediana (p25-75) | 10 (0,7-192) | |
| Peso (kg) mediana (p25-75) | 7,5 (2,4-58) | |
| Diagnostico Fisiopatológico | N (%) | |
| Falla respiratoria | 36 (38,7) | |
| Falla cardiopulmonar | 40 (43) | |
| Disfunción del SNC | 14 (15,1) | |
| Shock descompensado | 3 (3,2) | |
| VAD | ||
| Si | 19 (20,4) | |
| No | 74 (79,6) | |
*VAD vía aérea difícil.
Los menores de 12 meses de edad fueron 62,3% (58/93) de los niños, de los cuales 50% (29/58) tenían menos de 3 meses y 31% (9/29) fueron recién nacidos.
El operador del procedimiento de IET, el éxito, la necesidad de cambio de operador, la media de intentos de intubación, el éxito en la primera maniobra de intubación y el tiempo total para la IET, se describen en la Tabla 2.
Tabla 2 Características de la IET* en relación al operador, intentos y tiempo.
| Variable | Paciente |
|---|---|
| Operador | N (%) |
| Médico emergentólogo | 49 (52,7) |
| Fellow de emergencias | 38 (40,8) |
| Médico pediatra | 4 (4,3) |
| Intensivista | 1 (1,1) |
| Anestesiólogo | 1 (1,1) |
| Total | 93(100) |
| Éxito | |
| Si | 78(83,9) |
| No | 15 (16,1) |
| Total | 93(100) |
| Cambio de operador | 19 (20,4) |
| Éxito por operador/ número de intentos | |
| Médico emergentólogo | 53/72 (73,6) |
| Médico pediatra | 3/4 (75) |
| Fellow de emergencias | 29/44 (65.9) |
| Anestesiólogo | 2/3 (66,6) |
| Total de intentos | 123 (100) |
| Intentos IET* | |
| media (±DS) | 1,8 ±1,3 |
| Tiempo de IET (min) | |
| mediana (p25-75) | 3 (2-5,5) |
*IET intubación endotraqueal
Se realizó SIR en 91 de los 93 pacientes, que representa el 97,8%. La laringoscopía convencional fue aplicada en todos los pacientes. En el primer intento se intubaron 55/93 (59,1%) y en el segundo 19/38 (50%). Total de éxito (definido por intubación en hasta dos intentos) 78(83,9%).
La caída de la saturación de oxígeno fue la única complicación observada en el 24,7% (23/93), siendo entre 79 y 70% en 13/93 (13,9) y menor de 70% en 10/93 (10,75%). Ningún paciente presentó bradicardia ni paro cardiorrespiratorio.
Entre los pacientes que fueron intubados en los dos primeros intentos (éxito) versus aquellos que lo hicieron en más de dos intentos existieron diferencias significativas en las complicaciones, observándose asociación con desaturación en los que requirieron más de dos intentos. Tabla 3.
Tabla 3 Comparación entre grupos con ≤2 intentos vs > 2 intentos IET*.
| Variable | Éxito (≤ 2intentos) n (%) n=78 | Fracaso (>2 intentos) n (%) n=15 | Valor p |
|---|---|---|---|
| Diagnóstico fisiopatológico | |||
| Falla respiratoria Falla cardiopulmonar Shock descompensado Disfunción del SNC | 29 (80,6) 35 (87,5) 2 (66,7) 12 (85,7) | 7 (19,4) 5 (12,5) 1 (33,3) 2 (14,3) | ns |
| VAD | 17 (89,5) | 2 (10,5) | ns |
| Operador | |||
| Emergentólogo Fellow de emergencias | 43 (87,8) 31 (81,5) | 6 (12,2) 7 (18,4) | ns |
| Complicaciones | |||
| Sin complicaciones (n=70) Saturación <80% (n=23) | 64 (91,4) 14 (60,8) | 6 (8,6) 9 (39,2) | 0,001** |
| Peso kg (mediana) | 7,7 | 5 | ns |
| Edad meses (mediana) | 12 | 4 | ns |
*IET intubación endotraqueal; **test chi cuadrado.
DISCUSIÓN
En el presente estudio la primera causa de intubación según el diagnóstico fisiopatológico fue la falla cardiopulmonar. Se encontró que los niños con falla respiratoria requirieron con más frecuencia cambio de operador seguida de la falla cardiorrespiratoria, aunque no se relacionó con el éxito en el procedimiento. Existen estudios que describen dificultad asociada a la condición fisiopatológica sean estas de origen respiratorio, cardiaco, hepático, renal o infeccioso; y según sea la causa se deberán de tomar las medidas correctivas (2.
Más de la mitad de los pacientes tenían menos de un año, resultado que difiere de los hallazgos de Kerrey et al. en dos centros de Estados Unidos6. En nuestra casuística se podría explicar por la frecuencia de falla respiratoria en este rango etario que lleva a los niños pequeños a necesitar soporte ventilatorio, cabe resaltar que dentro del periodo del presente estudio se tuvo una epidemia respiratoria.
Se constató predicción de VAD en diecinueve pacientes, número superior a los hallazgos de Kerrey et al, donde solo el 3% de los pacientes presentó VAD6. La alta prevalencia de VAD podría deberse a la presencia de niños con comorbilidades. La predicción de VAD no se asoció con mayor número de complicaciones ni con cambio de operador o aumento del número de intentos, esto podría deberse probablemente a la preparación previa; en nuestro centro una vez identificada la VAD el primer operador es el de mayor experiencia.
La SIR es el método de elección para la mayoría de las intubaciones pediátricas de emergencia y se asocia con una alta tasa de éxito y una baja tasa de eventos adversos graves7. Fue utilizada en casi la totalidad de los pacientes, con excepción de dos niños que se encontraban en paro cardiorrespiratorio al ingreso. Un resultado similar fue reportado en el estudio multicéntrico de Losek et al.8.
La totalidad de IET fueron realizados por laringoscopía directa. Este resultado está relacionado con que el equipo de videolaringoscopía es operado por los anestesiólogos en nuestra institución, quienes representan en el protocolo el respaldo ante la presencia de dificultad en la vía aérea y fueron excepcionalmente convocados durante el periodo de este estudio.
Más de la mitad de las intubaciones fueron realizadas en los primeros 3 minutos, en el primer o segundo intento, en su gran mayoría por el médico emergentólogo o el fellow de emergentología. En el hospital donde se realizó el estudio los residentes de pediatría no realizan intubaciones de emergencia, su entrenamiento se realiza con simuladores. Según un estudio realizado por Mulcaster y col. un profesional debe realizar 47 intubaciones para adquirir la destreza necesaria9.
Como es predecible el mayor porcentaje de éxito correspondió al médico emergentólogo, no pudiendo evaluarse competencias de pediatras por la baja frecuencia de la intervención, también descripto con anterioridad por Goton et al.10 Casi la totalidad de los pacientes fueron intubados en menos o igual a dos intentos, siendo necesario el cambio de operador en menos de la quinta parte de los pacientes. Es regla del servicio cambiar de operador sino se logra la intubación en dos intentos.
Este estudio aporta información sobre las habilidades de un equipo de profesionales en el manejo avanzado de la vía aérea que puede ser utilizada para introducir estrategias de mejoras.
CONCLUSIÓN
La primera causa de intubación según el diagnóstico fisiopatológico fue la falla cardiopulmonar y la identificación de vía aérea difícil se presentó con relativa frecuencia.
Más de la mitad de los pacientes tenían menos de un año de edad. Se utilizó la SIR en todos los pacientes que no acudieron en paro cardiorespiratorio.
