INTRODUCCIÓN

La obesidad infantil es uno de los problemas de salud pública más graves de la actualidad, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo denomina la "epidemia del siglo XXI", y afecta principalmente a países de bajos y medianos ingresos, sobre todo en el medio urbano¹.

Según la Comisión para acabar con la obesidad infantil de la OMS, el número de niños y adolescentes de edades comprendidas entre los cinco y los 19 años, que presentan obesidad se ha multiplicado por 10 en el mundo en los cuatro últimos decenios².

La prevalencia ha aumentado a un ritmo importante, para el 2016 se estimó que más de 41 millones de niños menores de cinco años en todo el mundo padecían sobrepeso u obesos¹; asimismo estos niños tienden a seguir siendo obesos en la edad adulta, por lo que la probabilidades de padecer a edades más tempranas enfermedades no transmisibles como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, es mucho mayor³, que presenta consecuencias económicas y sanitarias perfectamente conocidas, tanto para la persona como para la sociedad en general⁴

En la actualidad, muchos países se enfrentan a la carga de la malnutrición en todas sus formas, con tasas crecientes de obesidad infantil y tasas elevadas de desnutrición y retraso del crecimiento. Muchas veces se subestima la obesidad infantil como problema de salud pública en aquellos entornos en los que, por razones culturales, se considera a menudo que un niño con sobrepeso es un niño sano⁵. Durante el 2017, cerca de la mitad de los niños menores de cinco años con sobrepeso u obesidad vivían en Asia y una cuarta parte vivían en África ¹.

Durante el 2015, en Paraguay, según la OMS se estimó una prevalencia que oscilaba entre 10,0% - 14,9%⁶, mientras que según los datos de la Organización Panamericana de la Salud (OMS)4 de cada 10 niños en el país se encontraban con obesidad⁷.

Las recientes tendencias en la producción, elaboración, comercialización, promoción y venta minorista de alimentos han contribuido al aumento de las enfermedades no transmisibles ligadas a la dieta. Las posibles repercusiones de una reforma del comercio pueden afectar a la dieta y la transición nutricional^5,4.

Los alimentos procesados, de alto contenido calórico y bajo valor nutricional y las bebidas azucaradas, con porciones de tamaño cada vez mayor y a precios asequibles, han sustituido a los alimentos frescos sometidos a una mínima elaboración y al agua en muchos entornos escolares y en las comidas en familia. El fácil acceso a alimentos de alto contenido calórico y bebidas azucaradas y el aliciente tácito, por medio de promociones comerciales, a la compra de porciones más grandes han contribuido al aumento de la ingesta calórica en muchas poblaciones⁸.

Diversos estudios han encontrado una asociación estadísticamente significativa entre la ingesta frecuente de bebidas azucaradas y alimentos procesados con la obesidad^(9,10,11). Según Dubois L et al niños con consumo habitual de bebidas azucaradas entre comidas tuvieron 2,4 veces más probabilidad de tener sobrepeso al ser comparados con niños no consumidores¹².

En base a lo anterior, se ha planteado como objetivo determinar la prevalencia de sobrepeso, obesidad y e ingesta de líquidos en niños y adolescentes de Capital, Central y Caaguazú durante el 2016

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal en Capital, Central y Caaguazu de Paraguay durante el año 2016.

Fueron incluidos en el estudio niños y adolescentes de 7 a 17 años de edad, de ambos sexos, de las escuelas públicas, privadas y privadas subvencionadas de Capital, Central y Caaguazú durante el año 2016 y excluidos a niños y adolescentes que presentaron desnutrición o riesgo de desnutrición.

Se realizó un muestreo probabilístico estratificado dividida en 2 etapas, donde en una primera etapa se estratificaron las regiones sanitarias, se estratifico por tipo de institución educativa y se realizó una muestra aleatoria de establecimientos educacionales con 11 niveles de educación; todos los cursos de los establecimientos seleccionados se incluyeron en la muestra (conglomerados) y en la tercera etapa se realizó un muestreo aleatorio simple de estudiantes de cada nivel escolar.

Las 21 escuelas se seleccionaron de la siguiente forma:

1. Capital: 2 escuelas oficiales, 2 privadas sub y 2 privadas

2. Caaguazú: 2 escuelas oficiales, 2 privadas sub y 2 privadas

3. Central: 3 escuelas oficiales, 3 privadas sub y 3 privadas

Los parámetros para el tamaño muestral fueron: a) intervalo de confianza del 95%, b) proporción esperada de 11%(6), c) una precisión de 0,01% y d) un tamaño poblacional de 441.551 niños y adolescentes escolarizados en Capital, Central y Caaguazú, a su vez se consideró una tasa de rechazo de 15% y una corrección por efecto de diseño de 1,2, siendo el tamaño muestral requerido bajo esas condiciones de 2352 niños/niñas y adolescentes.

Para la recolección de datos se realizaron procesos previos protocolares con las autoridades del Ministerio de Educación y Ciencia (MEC) y las autorizaciones correspondientes por parte de las Instituciones educativas. A los niños y adolescentes seleccionados de acuerdo al proceso de muestreo se les invitó a participar en el estudio, para ello, por parte de los investigadores recibieron información verbal en un lenguaje claro, culturalmente apropiado y accesible sobre las características e implicancia del estudio. Posteriormente se obtuvo el consentimiento del padre, madre o tutor y luego el asentimiento informado de los niños y los adolescentes. Se aplicó el recordatorio de 24 horas en las escuelas con apoyo de los profesores previamente capacitado por el equipo de investigadores, fueron donde el encuestado fue interrogado respecto a la ingesta de líquidos en las 24 hs anteriores a la entrevista, en 3 oportunidades (lunes, miércoles y viernes o martes, jueves y lunes), no se contempló la inclusión de un fin de semana, por la falta de asistencia a las escuelas.

La metodología utilizada para la aplicación fue la de pasos múltiples:

- En el primer paso se le pidió al entrevistado que recuerde los momentos del día donde consumió alguna bebida, se especificaron los horarios y se registró el nombre de la preparación.

- En el segundo paso se recolecto la información de cada una de las preparaciones, especificando ingredientes y métodos de cocción.

- En el tercer paso se obtuvo las estimaciones de cantidades o porciones de cada bebida consumida.

- En el cuarto paso consistió en un chequeo por lo mencionado por el entrevistado.

Los encuestados recordaron el consumo de líquidos a través del día, tipo, volumen de bebida usando porciones con tamaños estandarizados (estándares de vasos, tazas, cucharas, y botellas). La adición de azúcar en cada bebida fue evaluada con cada ingesta. (Número de cucharadas). A manera de disminuir fuentes de errores (sesgo de memoria, tamaño de medidas caseras y estimación de las porciones) se asoció al recordatorio de 24 hs un atlas fotográfico de bebidas (Fotografías de bebidas azucaradas en el país, tales como gaseosa, jugos, té, etc.) que sirvieron de referencia para estimar las cantidades y tipos de bebidas consumidas. La medidas utilizadas fueron representativas de las medidas usadas habitualmente en la comunidad además, se utilizó un kit de medidas caseras (tazas, cucharas y cucharitas) y repetición de la entrevista. En la Tabla 1 se observan la distribución en 7 categorías de los diferentes tipos de líquidos ingeridos por niños y adolescentes.

La evaluación antropométrica fue realizada por encuestadores entrenados para tal fin (nutricionistas y estudiantes de la carrera de nutrición), con el acompañamiento del equipo investigador, utilizando una balanza digital HN-289 de OMRON con alta precisión y un sistema de medición con incrementos de 100 gramos, con capacidad de detectar peso hasta 150 kg y además se utilizó un estadíometro portátil de seca 213 I. El índice de masa corporal (IMC) fue calculado como la razón de la masa corporal (kg) por el cuadrado de la estatura (m2); el IMC >+1 DE (desvió estándar) hasta +2 DE fue considerado sobrepeso y >2 DE Obesidad.

El protocolo de estudio fue aprobado por el comité de Ética del Instituto de Medicina Tropical. En todos los casos se aseguró la confidencialidad, igualdad y justicia.

Los datos registrados en las hojas de encuesta fueron almacenados en una planilla electrónica de Microsoft Office Excel 2016 © y el software OMS Anthro(versión 3.2.2, enero de 2011) ® para la evaluación nutricional puntual de la muestra mediante sus medidas antropométricas. Los indicadores contemplados en el OMS Anthro (versión 3.2.2, enero de 2011) ® fueron: peso para la edad, estatura para la edad, IMC para la edad.

Luego del control cruzado de los datos por parte de los investigadores para el control de calidad de los datos, fueron trasladados para el análisis estadístico al STATA 14.0®. Los resultados se expresan en medidas de tendencia central (Media) y dispersión (desvió estándar). Se evaluó la distribución normal de la población por lo cual se utilizó, una prueba paramétrica (ANOVA de un Factor) para comparar la media de volumen (medido en mL) por edad.

Tabla 1 Categoría y tipos de líquidos evaluados en el estudio. 

RESULTADOS

Ingresaron al estudio 2279 niños y adolescentes de los Capital, Central y Caaguazu, de los cuales el 51,2% (1166) fue del sexo femenino, el 54,9% (1245) tenía una edad comprendida entre 10 a 14 años de edad, y el 73,2% (1679) residían en Capital y Central. En cuanto al tipo de institución educativa 36,2% (827) se encontraba en el tipo subvencionado seguido de 32,7% (746) en el tipo público (Tabla 2).

Considerando el estado nutricional, el 18,6% y 26,8% del total de la muestra fueron categorizados como con obesidad y sobrepeso respectivamente. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre la proporción de individuos de las diferentes categorías del estado nutricional según Región Sanitaria de residencia y el tipo de institución educativa. La prevalencia de obesidad fue mayor en los de sexo masculino (21,7%) comparado con el femenino (15,7%) (p<0,05); en el rango etario de 7a9 y entre 10 a 14 años (27%), mientras que en el rango etario de 15 y más (24,8%) (p<0,05) (Tabla 3)

En los grupos de edades de 7 a 9 años, 10 a 14 años y 15 y más años, la ingesta de agua represento el 37%,40%,41% respectivamente (p<0,05) del volumen diario ingerido total; la ingesta de leche 25%,20% y 15% (p<0,05); y las bebidas carbonatadas comprendió el 21%,22% y 19% (p<0,05) respectivamente. El volumen de ingesta diaria de agua, infusiones, jugos naturales y líquidos carbonatados se incrementa con la edad (p<0,05), en cambio el volumen de ingesta diaria de leche disminuye con la edad (p<0,05). No se observó diferencias estadísticamente significativas en el volumen de ingesta de néctar en los diferentes grupos de edades (Tabla 4).

El volumen de ingesta de bebidas azucaradas estuvo asociado estadísticamente con el sobrepeso y obesidad en todos los casos (Tabla 5).

Tabla 2 Características demográficas de los niños/adolescentes escolarizados de Capital, Central y Caaguazú, 2016. n=2279 

Tabla 3 Distribución de acuerdo al Estado nutricional de los niños y adolescentes según datos demográficos, Capital, Central y Caaguazú, 2016. n=2279 

Tabla 4 Volumen de ingesta diaria por categoría de líquidos según edad agrupada, 2016. n=2279 

Tabla 5 Volumen de ingesta diaria por categoría de líquidos según IMC, 2016. n=2279 

DISCUSIÓN

En la actualidad, la obesidad infantil es una problemática global que incide en la salud y en las relaciones interpersonales, su incremento epidémico en todas las regiones durante las últimas décadas ha sido motivo de debate por la OMS ^1,2, a su vez la estrecha relación existente entre las principales causas de morbi-mortalidad durante la vida adulta, son fuente inagotable de preocupación y estudio para todos los profesionales vinculados con esta entidad¹³.

Si bien en este estudio se puede apreciar que la mayor proporción de la población estudiada se encuentra con peso adecuado a la edad y el sexo se puede apreciar la proporción bastante importante de niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad, lo cual es relativamente más alto a lo estimado por la OMS^14,1 y la OPS⁷, y estudios cursados por Morandi A et al¹⁵, Christoffel K et al¹⁶, Alba-Martin R¹⁷,Ramírez-Izcoa A et al¹⁸, y Lasarte-Velillas et al¹⁹.

Se puede apreciar que la mayor proporción de sobrepeso se centra en el sexo femenino, y la prevalencia de obesidad en los participantes del sexo masculino, en cual difiere del estudio de Alba-Martin R¹⁷, donde se ha encontrado una mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad solamente en el sexo masculino; si bien diversos estudios indican al sexo femenino como un factor para la generación de la obesidad, tales como los estudios de Ramírez-Izcoa A et al¹⁸, Christoffel K et al¹⁶y Morandi A et al¹⁵, hasta la fecha no se ha podido comprobar la asociación estadísticamente significativa entre el sexo y la obesidad, puesto que en la génesis de la obesidad juegan diversos factores, tales como de índole social, económico y cultural²⁰.

De acuerdo a la edad, la mayor proporción de sobrepeso se centró en edades comprendidas entre 7 a 9 años al igual que el estudio de Christoffel K et al¹⁶, sin embargo en el estudio de Alba-Martin R¹⁷ se ha visto que a mayor edad la proporción ha sido mayor, en cuanto a obesidad se ha visto una mayor proporción en la edad comprendida entre 10 a 14 años de edad, lo cual es semejante a resultado encontrados por Alba-Martin R¹⁷, Christoffel K et al¹⁶ y Shamah-Levy et al²¹.

En Capital se ha podido apreciar una alta proporción de sobrepeso, sin embargo en el Caaguazu y Central la proporción de obesidad fue mayor, sin embargo no se pudo apreciar diferencia estadísticamente significativa; un estudio llevado a cabo porShamah-Levy et al²¹han demostrado una mayor proporción de sobrepeso y obesidad en un ambiente rural, a su vez estudios cursados por el mismo Shamah-Levy et al²¹, y MacMillan N et al²², demostraban que aquellos que cursaban escolaridad en una escuela pública presentaban mayor proporción de sobrepeso y obesidad.

Investigaciones llevadas a cabo por Jardí C et al⁹, Feferbaum R et al¹⁰, y Shearrer GE¹¹, han demostrado que el consumo de bebidas azucaradas aumenta significativamente el riesgo de adquirir sobrepeso y obesidad, así como otras enfermedades metabólicas.

La adopción de medidas fiscales para prevenir la obesidad ha despertado mucha atención²³ y se está aplicando en varios países²⁴. En términos generales, los argumentos a favor de la adopción de medidas impositivas para influir en los hábitos de compra son sólidos y tienen el respaldo de las pruebas científicas disponibles^25,26. A medida que los países que gravan con impuestos los alimentos malsanos y/o las bebidas azucaradas supervisen sus progresos, se dispondrá de más datos probatorios del impacto ^2,23.

Las limitaciones del estudio se centran principalmente en el diseño de estudio epidemiológico, y al corte del estudio, donde no se ha podido realizar un seguimiento a los niños y adolescentes para apreciar las variaciones en el patrón de consumo, es por ello que es necesario cursar un nuevo estudio, con ajustes metodológicos y un diseño cuasiexperimental para implementar estrategias educativas para disminuir la proporción de sobrepeso y obesidad en esta población.

CONCLUSIÓN

Es importante destacar que la proporción de niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad en los departamentos de Capital, Central, y Caaguazú y fue elevada, y se ha visto una disminución en la proporción de sobrepeso a mayor edad, el incremento en el promedio del volumen diario ingerido de leche disminuye con la edad, en cambio se incrementa el de líquidos carbonatados.

RECOMENDACIONES

Por todo lo anterior es importante la implementación de programas centrados a la promoción de la alimentación saludable y la creación de propuestas para aplicar impuestos más elevados a las bebidas azucaradas, a fin de disminuir la accesibilidad a estos productos.