INTRODUCCIÓN

El uso indiscriminado de antibióticos ha incrementado la resistencia a los mismos alrededor del mundo y constituye actualmente un problema de creciente importancia. El Staphylococcus aureus (SA) es un patógeno en humanos y animales, que además de ser un colonizador frecuente de piel y mucosas ^1,2,3,4, puede causar una amplia gama de síndromes en personas sanas que no tienen ningún factor de riesgo, desde infecciones leves de piel y tejidos blandos hasta infecciones de rápido progreso que ponen en riesgo la vida del paciente ^5,6.

La colonización se define como la presencia, crecimiento y multiplicación del microorganismo en un hospedero sin causar una respuesta inmune específica o infección de un área donde no son considerados como patógenos virulentos, pero que facilita la persistencia del mismo en el organismo ⁶. De hecho, en estudios previos se ha objetivado que durante los brotes nosocomiales ocasionados por esta bacteria, la mitad de los pacientes son portadores de la misma ³.

La población pediátrica tiene la prevalencia más alta de colonización por SA: entre el 11,9% y el 53,8%. De acuerdo con el grupo etario, la colonización suele darse en las fosas nasales, principalmente en el vestíbulo nasal y en mayor proporción en el epitelio escamoso húmedo del tabique adyacente al orificio nasal ^8,9,10. Sin embargo, se puede portar el microorganismo en otras partes del cuerpo como la piel, el periné, la nasofaringe y, con menor frecuencia, el tracto gastrointestinal, la vagina y las axilas ^3,11.

La prevalencia de la colonización nasal por SA también varía dependiendo de la raza, el sexo y la edad. Las personas de raza blanca, las de sexo masculino y las de menor edad presentan mayores tasas de colonización. También puede propagarse cuando se comparten artículos y equipos personales o por el contacto con cualquier otra superficie contaminada con secreciones o drenajes de heridas infectadas ^3,5.

Las infecciones por SA fueron en principio tratadas con penicilina; sin embargo, este microorganismo desarrolló rápidamente la producción de B-lactamasas, responsables de la resistencia a este antimicrobiano. Luego, se desarrollaron penicilinas semi-sintéticas como la meticilina, oxacilina y sus derivados fluorados, los cuales son los antibióticos de elección en el tratamiento de infecciones producidas por este microrganismo. La prevalencia de infecciones por SA y Staphylococcus aureus meticilina resistentes (SAMR) adquiridas en la comunidad ha aumentado entre los niños sanos, y en algunos reportes hasta el 80% de los aislamientos son resistentes a estos antibióticos ^2,10. La colonización nasal de SA se ha correlacionado con un aumento de riesgo de contraer la enfermedad invasiva ^5,7.

La heterogeneidad de las enfermedades y la capacidad específica del SA para generar resistencia a antibióticos reflejan sus dotes para adaptarse a una gran variedad de ambientes y poder sobrevivir a ellos. Durante los últimos 20 años, las cepas de SAMR emergieron como los principales patógenos bacterianos resistentes a antibióticos, reportados en infecciones nosocomiales a través de todo el mundo. Aunque la epidemiología de la colonización e infección por SA en otros países se ha estudiado ampliamente, los datos son limitados en Paraguay ^8,10,11,12. Con una población humana en crecimiento, el medio microbiano en nuestro país debe ser estrechamente monitorizado, especialmente con los recientes informes de propagación mundial de resistencia a los antibióticos ^{4,10,11,12,13}.

Entre los factores que pueden influenciar la colonización por SA, sobresalen los poblacionales, los sociodemográficos y los genéticos. Se sugieren como factores de riesgo que seleccionan y condicionan la colonización por este tipo de cepas: las hospitalizaciones prolongadas, las intervenciones quirúrgicas, pacientes admitidos en una unidad de cuidados intensivos, el uso irracional de antibióticos, contacto con animales, presencia de comorbilidades, antecedentes de infecciones en la piel, el nivel socioeconómico, hacinamiento, número de hermanos, la asistencia a hogares infantiles. Los grupos humanos que pueden tener mayor susceptibilidad: niños, militares, deportistas, trabajadores del área de la salud, personas hospitalizadas, veterinarios, o la proximidad al personal médico u otros pacientes colonizados o infectados por SA ^13,14.

La monitorización y los cultivos de vigilancia epidemiológica en busca de portadores de SA u otros microorganismos permiten conocer la verdadera dimensión del problema e implementar medidas de prevención y control de las infecciones.

Objetivos

Determinar la prevalencia de la portación nasal por SA y su susceptibilidad antimicrobiana en una población de escolares en Asunción, y evaluar factores de riesgo asociados a la colonización.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio multicéntrico, prospectivo, descriptivo y analítico, en niños de 5 a 16 años de edad, en dos escuelas públicas y una privada de Asunción, en el periodo comprendido entre junio y julio del 2016. Después de obtener el consentimiento informado, se recogieron datos demográficos y factores de riesgo para la colonización, como historia de hospitalización de hasta 1 año atrás, catéteres, niños en tratamiento antialérgico-antiinflamatorio nasal por spray o aerosol, o antecedente de infecciones de la piel y de los tejidos blandos durante el año anterior, convivencia con trabajadores de la salud.

Los procedimientos de recogida de muestras y de laboratorio se realizaron en base a modelos de técnicas anteriores utilizadas por Nakamura et al., yMainous et al. ^1,15. Las muestras se obtuvieron de las narinas de cada niño participante utilizando un hisopo, pre-humedecidos con agua estéril. El hisopo se insertó en cada fosa nasal, girando durante 5 segundos, y se colocó inmediatamente en medio de transporte de Stuart, conservando en hielo (4 °C) hasta su traslado al laboratorio. Las muestras se sembraron posteriormente en agar manitol y agar sangre y fueron incubadas durante 24-48 horas a 37°C. A aquellas colonias características de Staphylococcussp.se les realizó las pruebas de catalasa, coagulasa, aglutinación de partículas de látex, DNAsa. A aquellas colonias de Staphylocoocus aureus, se les realizó las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana en Agar Mueller. Se testaron los siguientes antibióticos oxacilina, cefoxitina, penicilina, clindamicina, eritromicina, gentamicina, tetraciclina, ciprofloxacina, y trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX). La sensibilidad de la vancomicina se realizó mediante las tiras de E-Test. Las placas se incubaron durante 24 horas a 37°C y se midieron los diámetros de la zona, registrándose y clasificándose como sensibles, intermedios o resistentes según la tabla de interpretación por Clinical and LaboratoryStandardsInstitute (CLSI) ¹⁶.

Las cepas resistentes a la oxacilina fueron SAMR por disco de cefoxitina incubados a 35°C durante 24 horas. Se utilizó como control de calidad al organismo S. aureus ATTC 25923, de acuerdo con los procedimientos estándar recomendados por CLSI. Resistencia inducible a clindamicina se probó por 'D-test' según las pautas del CLSI. ¹⁷ La eritromicina (15 mg) y discos de clindamicina se colocaron a una distancia de 15 mm (borde a borde) de uno al otro en una placa de agar Mueller-Hinton, inoculado previamente con 0,5 suspensiones bacterianas estándar McFarland. Después de la incubación a 37°C, durante 18-24 horas, por aplanamiento de la zona de alrededor de la clindamicina en la zona entre los dos discos (en forma de D), se indicó la resistencia inducible a la clindamicina.

Los datos fueron analizados mediante el software R v.3.4.2. Las variables cuantitativas se presentan como medias con sus correspondientes desviaciones estándar y las cualitativas con sus frecuencias. Para identificar los factores de riesgo asociados a la presencia de SA se utilizó un modelo de regresión (packages “lme4” del programa R version 3.4.2). y se analizó el OR para cada caso.

Los datos del cuestionario se registraron en los formularios de los cuestionarios y se introdujeron en una hoja de cálculo Microsoft Excel. Los resultados de laboratorio se introdujeron en la hoja de cálculo junto con la información del participante correspondiente a medida que estuvieron disponibles. Se calcularon los datos estadísticos descriptivos (medias, desviaciones estándar, frecuencias y porcentajes incluidos) para las variables socio-demográficas. Etapas de regresión logística se usaron para evaluar las asociaciones independientes. Una p <0,05 es considerada estadísticamente significativa.

Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los tutores legales de cada participante y el estudio fue aprobado por las Juntas Institucionales de cada colegio y por la Cátedra de Microbiología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción.

RESULTADOS

De los 299 niños incluidos en el estudio, 58%(176) eran mujeres con una media de edad de 10,6 (±2,5) años. El 79,9% procedía de Asunción y vivía con una media de 5,1 (±1,8) habitantes en el domicilio. En la Tabla 1 se presentan las principales características de la población analizada.

Se determinó la presencia de SA en el 30,8% (92/299) de los niños. En ellos, la edad media fue de 10,5 (±2,5) años y el 57,6% eran mujeres. En la Tabla 2 se presentan los datos clínicos de la población según sea portadora o no de SA.

El 63% de los niños colonizados refirió algún factor de riesgo, enfermedades previas 15%, internación en los últimos 6 meses: 16% de los niños, procedimiento invasivo en 12%, medicación crónica 12% y uso reciente de antibioticoterapia 36% (33), con infecciones recurrentes de piel 4%, y convivencia con personal de salud 12% ¹¹ (Figura 1).

Se objetivó que el antecedente de una enfermedad previa OR=1,92 (95%IC 0,88-4,28), el uso de antibióticos previos OR=1,51 (95%IC 0,89-2,55), la convivencia con mascotas OR=1,42(95%IC 0,81-2,50) y los tratamientos crónicos OR=1,20 (95%IC 0,55-2,61) fueron las variables asociadas a un mayor riesgo de presentar colonización por SA. (Tabla 3).

De los pacientes colonizados por SA, (30,8%) mostraron índice de resistencia: 3% a oxacilina, 12% a eritromicina y clindamicina, 2% a rifampicina y 1% a ciprofloxacina y gentamicina. Todos fueron sensibles a TMP-SMX y vancomicina (Figura 2).

Figura 1 Factores de Riesgo. N: 92. 

Figura 2 Resistencia Antimicrobiana. N: 92. 

Tabla 1 Características socio-demográficas de la población estudiada 

Tabla 2 Características clínicas y antecedentes de los grupos comparados. 

^AIMC= peso /talla² (peso en Kg y talla en metros), ^Blos 6 meses precedentes a la realización del hisopado nasal

IMC: índice de masa corporal

Tabla 3 Variables utilizadas para el análisis de riesgo en la población estudiada 

A los 6 meses precedentes a la realización del hisopado nasal

DISCUSIÓN

Este trabajo presenta una instantánea de la portación de SA comunitario en niños previamente sanos en edad escolar en la ciudad de Asunción. Según reporta la literatura, los pacientes con colonización nasal de SA sirven como reservorio y medio de propagación del microorganismo Todavía existen datos escasos sobre la portación nasal de SA en Paraguay en niños en edad escolar. Por otra parte, la mayoría de los estudios publicados se basan en la búsqueda de la colonización en fosas nasales, sin embargo, algunos autores consideran que es necesaria la obtención de más de un tipo de exudado cuando se realizan estudios para la localización de portadores, como por ejemplo, exudado axilar o de región inguinal ^13,17.

En nuestro estudio encontramos una frecuencia no despreciable de portadores de SA. Este hecho coincide con otros reportes nacionales, como el de Cataldo y col., que refiere en un estudio realizado en pacientes hasta 15 años donde se describe un porcentaje similar al nuestro de 33% ¹².

Otros trabajos como el de González y col. en niños sanos encontraron 36,7% ¹⁸. Hisata et al, encontraron en Japón una frecuencia de 28.2 % en 818 preescolares estudiados ¹⁹. Shetty et al, hallaron una frecuencia de 25% en 500 niños en India ²⁰. Estudios en Estados Unidos e Iran documentaron prevalencias de portación nasal de SA en niños entre 23% y 27,1%, respectivamente ^21,22.

No hubo diferencias significativas en cuanto a la edad, pero si una frecuencia mayor en niñas. En un estudio realizado por Lozano y col. en individuos sanos desde 4 a 58 años de edad la colonización fue mayor en la población infantil y adultos jóvenes ²³.

De la población con colonización por SA en nuestro estudio obtuvimos cepas sensibles a la meticilina del 97% y cepas SAMR de 3% testadas por disco de cefoxitina, en comparación con los estudios de González y Col., cuyos hallazgos coinciden. En otros estudios similares se observaron un porcentaje más elevado de SAMR de 9 y 10,8% respectivamente ^18,20,24. Los demás antibióticos testados fueron resistentes el 12% a eritromicina y resistencia inducible a la clindamicina de 12% similar a los estudios mencionados anteriormente, con escaso índice de resistencia a rifampicina, ciprofloxacina y gentamicina. Ninguna cepa fue resistente a glucopéptidos, en nuestra población así como al trimetropinsulfametoxasol.

Más de la mitad de los niños colonizados tenía algún factor de riesgo como uso reciente de antibióticos, enfermedades previas, entre las más frecuentes infecciones respiratorias e internaciones recientes, al igual que la convivencia con el personal de salud; en menor frecuencia infecciones recurrentes de piel como describe la literatura ^3,25,26,27.

CONCLUSIÓN

En el presente estudio encontramos un estado de portación de SA de 30,8%. El método por agar fue útil para la detección de SA, pero es indispensable la reacción en cadena de la polimerasa para clasificarlo definitivamente. Llama la atención la mayor resistencia a clindamicina y macrólidos. Los antecedentes de uso de antibióticos e internación recientes son factores que están relacionados con el estado de portador de SA.

Al momento de la escritura, este es el primer trabajo en nuestro medio que buscó la prevalencia de niños sanos portadores de SA en fosas nasales. Es importante conocer la frecuencia de colonización y educar para promover el uso racional de antibióticos y fomentar las medidas de higiene personal, ya que las mismas evitan la diseminación interpersonal y a objetos del SA.