INTRODUCCIÓN

En los últimos tiempos, la incidencia de embarazos múltiples ha aumentado en los países desarrollados, va desde 1 por 100 nacidos vivos a 1 por 70 nacidos vivos, siendo la tasa de aumento de los embarazos gemelares de un 40%. Los estudios sobre embarazos múltiples atribuyen su aumento a la utilización de técnicas de reproducción asistida, como así también al aumento en la edad materna, debido a la asociación entre la edad materna y la tasa de gestaciones múltiples concebidas espontáneamente^1,2,3.

Las gestaciones múltiples se encuentran en mayor riesgo de presentar complicaciones, hospitalizaciones prenatales y resultados desfavorables. Así también, los recién nacidos de los embarazos múltiples son considerados de alto riesgo, por la mayor frecuencia de complicaciones y mayor impacto en los sistemas de salud^3,4,5,6.

Entre los problemas que se suelen presentar en los embarazos múltiples son las incidencias de prematurez, restricción del crecimiento fetal, malformaciones congénitas y muerte fetal in útero. A esto se suma también, las complicaciones propias del embarazo gemelar como el crecimiento discordante, muerte in útero de algunos de los gemelos, síndrome de transfusión feto-fetal, gemelos mono amnióticos y perfusión arterial reversa en uno de los gemelos. Al presentarse complicaciones materno-fetales, los embarazos múltiples elevan las cifras de morbimortalidad para ambos^{3,4,5,6,7,8,9).}

En nuestro país, actualmente no se disponen de datos estadísticos de los casos de recién nacidos de embarazos múltiples, este trabajo tiene por objetivo describir los recién nacidos de embarazos múltiples en 3 hospitales de Paraguay desde el año 2014 al 2016.

MATERIALES Y MÉTODOS

Tipo de Estudio: Observacional, descriptivo, de corte transversal, con muestreo no probabilístico por conveniencia.

Universo: 407 recién nacidos gemelares, producto de 202 embarazadas, atendidos en el Hospital Regional de Coronel Oviedo, Hospital Materno Infantil Los Ángeles de Ciudad del Este y Hospital Materno Infantil de San Lorenzo, durante los años 2014 al 2016.

Selección y tamaño de la muestra: 201 embarazos gemelares atendidos en el periodo de estudio y sus 407 recién nacidos.

Unidad de análisis: Embarazos gemelares y sus recién nacidos.

Criterios de inclusión: Embarazadas de gemelares y sus recién nacidos atendidos en el Hospital Regional de Coronel Oviedo, Hospital Materno Infantil Los Ángeles de Ciudad del Este y Hospital Materno Infantil de San Lorenzo durante los años 2014 al 2016.

Criterios de exclusión: Embarazos gemelares atendidos en el Hospital Regional de Coronel Oviedo, Hospital Materno Infantil Los Ángeles de Ciudad del Este y Hospital Materno Infantil de San Lorenzo, fuera del periodo de estudio y aquellas fichas que no contengan las variables de interés.

Variables de Estudio:

- Variables maternas: Edad, estado civil, control prenatal, número de gestas anteriores, número de partos anteriores, patologías del embarazo y tipo de parto (Tabla 1).

- Variables del recién nacido: Sexo, peso al nacer, edad gestacional, APGAR, mal formaciones, patologías, orden de nacimiento (Tabla 1).

Tabla 1 Variables, definición e indicadores. 

Para el reclutamiento se solicitó por escrito la autorización correspondiente a las autoridades de las instituciones para la realización del trabajo, previa explicación de los objetivos y la implicancia del estudio. Con dicho consentimiento se procedió a la revisión de las fichas de los neonatos en el área de estadística, donde se accedió a los datos de interés para el trabajo mediante el llenado de una planilla de recolección de datos. La planilla de recolección de datos fue previamente elaborada por el autor, según las variables de estudio.

En lo que respecta a las consideraciones éticas, se tuvo en cuenta en todo momento el principio de respeto, ya que previa a la recolección de datos se solicitaron los permisos correspondientes a los directivos de la institución.

Se informó a los mismos que los datos recabados fueron publicados solo con fines académicos, respetando en todo momento la confidencialidad y manteniendo en anonimato la identidad de los niños que formaron parte de la muestra.

Esta investigación no representó riesgos para el estado físico, psicológico, ni emocional de la población en estudio.

Los datos obtenidos fueron ingresados a una planilla electrónica previamente elaborada en Microsoft Office Excel 2013(c), siendo posteriormente analizados con el paquete estadístico Stata v.14.0. Los datos se expresan en tablas de frecuencias, proporciones, gráficos, en medidas de tendencia central y dispersión.

RESULTADOS

Fueron incluidos 407 recién nacidos de 202 pacientes con embarazos múltiples naturales, 199 embarazos dobles y 3 embarazos triples, atendidos en el Hospital Regional de Coronel Oviedo donde se registraron 5302 RN, 118 fueron gemelares dobles (2,2%) y 9 trillizos (0,1%), Hospital Materno Infantil Los Ángeles de Ciudad del Este donde se registraron 7526 RN de los cuales 212 fueron gemelares (2,8%) y Hospital Materno Infantil de San Lorenzo donde nacieron 4598 RN y 68 gemelares (1,4%) entre los años 2014 y 2016.

La edad mínima de las madres fue de 15 años y la máxima de 43 años. La Mediana de edad fue de 26 años y estuvo comprendida entre 21 y 26 años de edad. Del total de la población estudiada el 59,71% (120) estaba en unión libre, el 23,59% (47) soltera y el 16,71% (33) casada. De total de los embarazos el 63,95% (128) tenían un control prenatal insuficiente. El número de gesta mínima de las madres fue de 0 años y la máxima de 9 gestas. La Mediana de gestas fue de 2 gestas y estuvo comprendida entre 1 y 3 gestas. El número de parto mínimo de las madres fue de 0 años y la máxima de 8 partos. La Mediana de partos fue de 1 parto y estuvo comprendida entre 0 y 3 partos. El Peso mínimo de los recién nacidos fue de 500 gramos y la máxima de 3700 gramos. La Mediana de peso fue de 2250 gramos y estuvo comprendida entre 1760 y 2750 gramos. La edad gestacional mínima de los recién nacidos fue de 22 semanas y la máxima de 40 semanas. La Mediana de edad gestacional fue de 36 semanas y estuvo comprendida entre 34 y 37 semanas (Tabla 2).

Tabla 2 Distribución de las embarazadas de gemelares atendidos en el Hospital Regional de Coronel Oviedo, Hospital Materno Infantil Los Ángeles de Ciudad del Este y Hospital Materno Infantil de San Lorenzo, 2014-2016. 

El 46% (187) fueron considerados sanos al nacer, mientras que el 28% (116) presentó enfermedad de membrana hialina (EMH), y 18% (72) sospecha de sepsis, EMH + Sepsis 62%, y otros (Ictericia, TTRN) 8%.

De total de los embarazos el 53% (106) tuvo infección de la vía urinaria, el 18% (36) hipertensión arterial del embarazo, el 16% (32) diabetes gestacional, y el 13%(26) corioamnionitis (Gráfico 1).

Gráfico 1 Distribución según patologías de las embarazadas de gemelares atendidos en el Hospital Regional de Coronel Oviedo, Hospital Materno Infantil Los Ángeles de Ciudad del Este y Hospital Materno Infantil de San Lorenzo, 2014 - 2016. N=201. 

De total de los embarazos el 82% (164) fueron partos por cesárea y 18%(37) partos vaginal. De total de los recién nacidos el 55% (225) fueron del sexo femenino y 45%(182) del sexo masculino. De total de los recién nacidos el 99% (402) no presentaron malformaciones congénitas.

En cuanto a las patologías de los recién nacidos gemelares se encontró EMH 28%, sospecha de sepsis 18% (Gráfico 2).

Gráfico 2 Distribución según patologías de los recién nacidos gemelares atendidos en el Hospital Regional de Coronel Oviedo, Hospital Materno Infantil Los Ángeles de Ciudad del Este y Hospital Materno Infantil de San Lorenzo, 2014-2016. N=407. 

DISCUSIÓN

El embarazo gemelar o múltiple es la gestación simultánea de dos o más fetos en la cavidad uterina. Son considerados embarazos de alto riesgo obstétrico debido al elevado índice de complicaciones maternas y fetales^1,10,11.

El control prenatal precoz y eficiente sigue siendo una de las metas más importantes, especialmente para gestantes de riesgo alto. Está más que demostrado que las patologías detectadas precozmente pueden ser prevenible con un manejo prenatal adecuado^1,11,12, en este estudio se evidenció el insuficiente número de controles prenatales registrados en los hospitales estudiados.

Por su lado, en el presente estudio, el análisis de la distribución anual de los EG revela una ligera inclinación al ascenso. Como se mencionó antes y se aprecia en los actuales resultados, la mayoría de los gemelos ocurrieron en menores de 30 años, datos similares a los reportados por otros autores^10,11,12.

El embarazo gemelar tiene mayor riesgo de complicaciones materno fetales, en embarazos complicados por diabetes gestacional, diabetes pre gestacional o edad gestacional incierta se recomienda la realización de amniocentesis para determinar la maduración pulmonar fetal a las 34 semanas o previamente ^13,14,15.

Los factores asociados al riesgo de nacer con bajo peso, fueron identificados factores que no se pueden modificar, como el número de gestas previas o la edad en la que se presenta el embarazo y que, por lo tanto, sólo son útiles en pruebas de tamiz para detectar gestantes con riesgo de tener productos de bajo peso al nacer, en nuestro estudio la mayoría de las embarazadas tuvieron 2 gestas y 1 parto en 50%, respecto a la edad materna en su mayoría 26 años, considerada edad buena para la gestación. Es bien conocido el factor familiar, historia de embarazos múltiples en la familia, dato que no se pudo recabar con fidelidad en este trabajo.

El primer factor hallado es el peso de los productos, que se encontró por debajo de los 2,500 g en el percentil 50 y sólo alcanza sobrepasar este valor ligeramente en el caso del percentil 75 para el primer gemelo. Esto indica que en su mayoría, los productos de embarazo gemelar han nacido con bajo peso, con los consiguientes riesgos para su salud. Cabe mencionar que se reconoce que los productos gemelares deben pesar al menos 2,500 g al nacer ¹¹.

El segundo factor es que la mayoría de los embarazos se resolvieron en la semana 36, y solo un 25% por debajo de 34 semanas, lo cual es por debajo de lo recomendado por varios autores y que corresponden a las 36 semanas de gestación. Lo anterior se debe a que los productos gemelares pueden ser más maduros que los productos únicos a la misma edad gestacional¹³.

Las principales limitaciones registradas provino, especialmente, del muestreo no probabilístico y de las fuentes secundarias, lo cual implica eliminar muchas de las variables de interés por el hecho de no ser completadas de manera adecuada en las fichas clínicas de las embarazadas.

Concluimos que la incidencia de embarazos gemelares fue 1,1 x 1000 RN vivos. La totalidad de los embarazos fue sin reproducción asistida y con un promedio de edad de 26,32 años, la mayoría (64%) con CPN insuficiente, siendo la compilación materna más frecuente la IVU, seguida de la HTA del embarazo y en un 82% se resolvieron por la vía cesárea. Respecto a la mortalidad neonatal encontrada fue del 14,25%, siendo la principal morbilidad hallada el bajo peso y la Prematurez asociada a la EMH y Sepsis. La mayoría fueron del sexo femenino (55%), pesando en promedio 2.210,7g (SD=706,31 g) y sus edades gestacionales promediaban las 35 semanas (SD=3,6 sem.).

Se deben implementar estrategias preventivas, como promover una ganancia adecuada de peso con el fin de disminuir riesgos maternos fetales y otras normativas internas para garantizar una mejor gestación, como los controles prenatales suficientes en cantidad y calidad.