EDITORIAL

 

Los más grandes avances de la medicina preventiva  del Siglo XX contenidos en un grano de sal y en  tres gotitas de  sangre

The Greatest Advances in Preventative Medicine of the Twentieth Century in a Grain of Salt and Three Little Drops of Blood

 

Dra. Carmen Frutos de Almada 1

1. Medico Pediatra. Epidemióloga. Magíster en Salud Pública Universidad de Chile. Oficial de Salud UNICEF (1993-1998). Ministra de Salud Pública de Paraguay (1998-1999). Profesor Universitario de Epidemiología y  Salud Pública.  Directora de Planificación del Instituto de Previsión Social.

---

 

Para saber cómo será el futuro, a veces no es necesario acudir a las proyecciones de las supercomputadoras. Para saber cómo será en gran medida el próximo milenio basta con ver cómo atendemos hoy a nuestros niños. La ciencia y la tecnología ejercerán su influencia sobre el mundo del mañana, pero una parte muy importante del futuro ya está cobrando forma en los cuerpos y las mentes de nuestros niños. La buena nutrición, con cantidades adecuadas de acido fólico, hierro, yodo y otros micronutrientes  en la alimentación de las niñas, las mujeres en edad  fértil , las madres gestantes  y en los primeros años de vida posnatal así como la implementación de políticas públicas de promoción de estilos de vida saludables, prevención y tamizaje de enfermedades que en gran medida se pueden prevenir si se detectan y tratan con oportunidad pueden cambiar profundamente la vida de los niños y de las niñas , mejorar su desarrollo físico y mental, proteger su salud , sentar las bases de su futura capacidad productiva  y calidad de vida evitando  el  derroche de potencial humano.

En este considerando se inscriben, los desordenes  por deficiencia  de yodo y el hipotiroidismo congénito   que  según la Organización Mundial de la Salud, son a  nivel mundial  las dos causas prevenibles más importantes de daño cerebral y retraso mental en el infante. Un régimen alimentario carente de yodo impone su más triste e importante efecto sobre el embrión en desarrollo ya unas 12 semanas antes de la concepción. La carencia de yodo origina una hormona tiroídea insuficiente, que a su vez produce un crecimiento deficiente del cerebro y el sistema nervioso.   El resultado será el Hipotiroidismo  Congénito (HTC), que si no se detecta y  trata a tiempo significará un niño con una discapacidad  física y mental que durará  toda la vida.

Las hormonas tiroídeas son fundamentales en la embriogénesis y maduración fetal, particularmente en el crecimiento y desarrollo del sistema nervioso. Regulan la síntesis de proteínas de la neurogénesis, la migración neuronal, la  formación de axones y dendritas, la mielinización, la estructuración de sinapsis y la regulación de neurotrasmisores específicos. La organización neuronal y la mielinización se extienden a la vida postnatal, de modo que la hormona tiroídea  es  crítica para la función intelectual, desde el segundo trimestre de gestación hasta los primeros años de vida. En efecto, durante el primer trimestre del embarazo, el desarrollo del feto depende de T4 materna, la cual pierde importancia en el resto de la gestación. Hacen excepción los niños atireóticos o con defectos importantes de la hormonogénesis, quienes dependen  totalmente de la fuente materna de hormonas tiroídeas.

El Hipotiroidismo Congénito (HTC) se considera  una urgencia endocrinológica en pediatría   puesto  que al no ser detectada oportunamente lleva irremediablemente a un retardo mental severo e irreversible. Dependiendo de las características  genéticas de la población, del grado de  desarrollo de los programas de prevención de  los desordenes por deficiencia de yodo y de  cribado neonatal  de HC la  incidencia  varia de  1:3.000 a 1:4.000 recién nacidos vivos. Cerca del 95% de los hipotiroidismos congénitos son primarios (falla del tiroides) y de ellos a su vez  el 80-90% corresponden a disgenesia tiroídeas, ya sea agenesia, hipoplasia, o más frecuentemente, ectopía de la glándula. El 10-15% restante corresponde a dishormonogénesis, producida por algún error en el proceso de síntesis de las hormonas tiroídeas; tienen una incidencia de 1 en 30.000 recién nacidos y se heredan en forma autosómica recesiva.  Alrededor del 5% de los hipotiroidismos congénitos son secundarios o terciarios; su incidencia es de 1:50.000 a 1:150.000 recién nacidos. Corresponden a déficit aislados de TRH o TSH, o asociado a otras deficiencias hipofisiarias. Estos pacientes no son detectados en los programas de pesquisa de hipotiroidismo neonatal que usan TSH.

También el  pediatra debe tener presente al Hipotiroidismo transitorio   que tiene a los recién nacidos de muy bajo peso al nacer como un grupo de alto riesgo.   En efecto  se ha demostrado que los recién nacidos con un peso por debajo de 1.500 presentan una incidencia de hipotiroidismo transitorio 14 veces mas frecuente que en los recién nacidos de peso mayor, esto al parecer esta relacionado con  la inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides.

El cretinismo, es la expresión  asociada usualmente a hipotiroidismo congénito, es una enfermedad con retardo mental severo  que se presenta de dos formas: el cretinismo neurológico con severo retardo mental, parálisis espástica, sordera y cuya fisiopatología esta asociada a hipotiroidismo materno no controlado durante el primer trimestre del embarazo, periodo en el cual el desarrollo del sistema nervioso del feto es acelerado y depende  totalmente de las hormonas maternas y el cretinismo mixedematoso , con un grado menor de retardo mental que el anterior y  que se asocia a un déficit de hormonas fetales durante el tercer  trimestre ,  típico desorden por deficiencia de yodo.

Dado lo inespecífico de la sintomatología en el período neonatal, se diagnostica solo el 5% de los afectados. En la mayoría de los niños hipotiroideos la detección clínica es tardía, habitualmente después de 2 a 3 meses de vida, lo que  aumenta el riesgo de daño neurológico irreversible. Por consiguiente el diagnóstico precoz solo se puede lograr a través de la búsqueda activa de los casos y la implementación universal  de programas de pesquisa sistemática  o cribado neonatal de los niveles de hormona tiro-estimulante,  conocido  en nuestro país como el Test del piecito. La prueba determina TSH y fenilalanina en muestra de sangre de talón obtenida entre el tercer y quinto día de vida en los recién nacidos de término y al quinto día en los de pretérmino. Esto permite la pesquisa de hipotiroidismo y fenilquetonuria, respectivamente. Hay que recordar que el incremento fisiológico de TSH posterior al parto, se recupera después de las 48 horas de vida, lo que obliga a que el examen deba tomarse después de este período, para evitar falsos positivos. El valor de corte recomendado para los programas nacionales de pesquisa neonatal de HC es de 20 mU/l de TSH. Resultados superiores requieren de confirmación inmediata, y, mientras se espera el resultado,  se deberá realizar el  tratamiento. Si el resultado de los exámenes de verificación resulta  normal se suspende el tratamiento; si se confirma el hipotiroidismo o el resultado no es concluyente se continúa la terapia.

Para valorar mejor el alcance de  estas intervenciones sería  interesante recordar  un poco de historia. Hace 46 años, en el año 1963, Guthrie y Susi reportaron los resultados del diagnóstico de errores congénitos de metabolismo  en la etapa perinatal utilizando un método rápido y sencillo  consistente en la utilización de ínfimas cantidades de sangre en un papel filtro para detectar componentes de la sangre entera   como hormonas, aminoácidos. En América Latina fue México a través de los trabajos de Antonio Velazquez,  el país que en 1973 implementó por primera vez un programa neonatal para la detección del retraso mental producido por hipotiroidismo congénito. En 1974, el tamizaje para hipotiroidismo congénito masivo fue introducido en Quebec, Canadá por Dussault y colaboradores. Estos programas se difundieron rápidamente a través de Norteamérica, Oeste de Europa, Japón y Australia, desde   entonces, tomo interés la implementación de las pruebas de tamizaje neonatal para detectar alteraciones congénitas del metabolismo.

En el Paraguay el Programa de Prevención de la Fibrosis Quística y del Retardo Mental es ejecutado por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, desde  el año 2004, según expresiones de la Directora del Programa  la cobertura del servicio llegaría  a alrededor de 25.000 niños  anualmente. Considerando que cada año nacen en el país alrededor de 160.000 niños, se deduce la baja cobertura del programa y en consecuencia el alto riesgo existente en el país de daños severos en la infancia por casos no detectados.

Así las cosas, la historia natural del HTC ha cambiado dramáticamente en los últimos años gracias a los programas de tamiz neonatal que consisten en detectar la enfermedad en todos los recién nacidos  aparentemente sanos y a los enormes progresos registrados en  la prevención de los desordenes por deficiencia de yodo mediante  la promoción del consumo de sal yodada, la aplicación y vigilancia de la  calidad de la sal consumo humano, el monitoreo de la producción y comercialización. Por estas razones   la implementación de los programas de cribado del hipotiroidismo congénito y  de yodación de la sal  han sido considerados como los mayores logros de la salud pública y la medicina preventiva el siglo XX.

Ya no hay duda de que los programas de detección neonatal han mejorado el pronóstico del hipotiroidismo congénito, dado a que  los casos detectados y  tratados precozmente, idealmente antes de los 15 días de vida, alcanzan  en su gran mayoría un desarrollo psicomotor e intelectual normal. Sin embargo para  que un programa de detección de metabolopatías en recién nacidos tenga éxito es necesario que la cobertura de la pesquisa sea mayor al 90 % de los nacimientos,  que el personal esté capacitado y sensibilizado del rol que desempeña en el Programa , que tenga la destreza y habilidad para que la muestra sea tomada correctamente  entre el tercer y quinto día de vida en los recién nacidos de término y al quinto día en los de pretérmino,  que los datos consignados en la tarjeta de papel filtro corresponda al recién nacido estudiado, que el envío, transporte, procesamiento y reporte de resultados sea oportuno para poder localizar los casos positivos, que se realicen en tiempo y  forma los estudios complementarios para la confirmación o descarte de los casos, que  el tratamiento  se inicie en un lapso menor de 2 semanas y que se logre garantizar el adecuado seguimiento de  todos los  casos confirmados.

El trabajo de Investigación presentado en este número de la Revista, realizado  precisamente por una de las pioneras  de la implementación del Programa de Cribado Neonatal en el Paraguay, la Dra. Marta Ascurra, permite a los pediatras, epidemiólogos y salubristas una puesta al día de la situación y  da una  llamada de alerta de que aun queda mucho por hacer para  lograr reducir la incidencia y las consecuencias del Hipotiroidismo en  la población  paraguaya.

El Hipotiroidismo Congénito es una emergencia en gran parte silenciosa e invisible al nacimiento, que impone un tributo terrible sobre los niños, sus familias y la sociedad. La comunidad científica y las instituciones  encargadas de velar por la Salud Pública de todos los paraguayos saben que se debe hacer para poner fin al problema de los desordenes por deficiencia de yodo y a las secuelas del  hipotiroidismo congénito no detectado y tratado a tiempo. La baja cobertura de las pruebas de tamizaje a nivel Nacional  pueden corregirse. Sobre la base firme de la cooperación entre los sectores de Salud Pública y de la Seguridad Social, el interés de las  comunidades locales, las organizaciones no gubernamentales, los gobiernos municipales y departamentales y la concientización del personal de salud  es posible encauzar el futuro —y las vidas de los niños que nacen y seguirán naciendo en el Paraguay — por la senda que nosotros elijamos y que ellos se merecen. La senda que lleva al crecimiento y el desarrollo saludable, a la mayor capacidad productiva, al bienestar de la población, al derecho a una vida plena, a la justicia social y a la paz.

BIBLIOGRAFÍA

1. Acosta J. Hipotiroidismo Congénito: resultados del Programa y prevalencia  en la Clínica Hospital Mochis. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas. 2003;8(2):16-20.

2. American Academy of Pediatrics. American Thyroid Association. Newborn Screening for congenital Hypothyroidism. Recommended guidelines. Thyroid. 1993;91(6);1203-1209.

3. Asociación Colombiana de Endocrinología. Consenso Colombiano para el diagnostico y manejo de las enfermedades tiroideas. Acta Médica Colombiana. 1999;24:159-174.

4. Cattani A. Trastornos Tiroideos Neonatales. Bol Esc de Medicina P Universidad Católica de Chile. 2000;29(3):136-140.

5. Dussault JH. Congenital Hypothyroidism. En: Braverman LE, Urtiger R, Werner S, Ingbar S, editores. The Thyroid: a Fundamental an clinical test. 6th ed. Hagerstown: MD JB Kiooincott Co; 1991.p.1222-1228.

6. Gamez EG, Mariano MA, Briceño SB, Rodríguez GR. Valores Normales de La hormona estimulante de la tiroides en el recién nacido sano. Rev Mex Pediatr. 1993:60(2):41-42.

7. Gordon  A. Pathophisiology and management of the newborn: neonatology. 5th ed. Hardcover: Lippincott Willians & Wilkins; 1999.p.878-885.

8. Gruñeiro-Papendieck L, Bengolea SV. Recomendaciones para los programas de pesquisa neonatal de hipotiroidismo congénito. Arch Argent Pediatr. 2000;98(4):244.

9. Guthrie R, Susi A. A simple phenylalanine method for detecting phenylketonuria in large populations of newborn infants. Pediatrics. 1963;32:338-43.

10. La-Franchi S. Congenital hypothyroidism: etiologies, diagnosis, and management. Thyroid. 1999;9:735-40.

11. Ministerio  de Salud Pública y Bienestar Social Paraguay. Programa de Prevención de la Fibrosis Quística y el Retardo Mental. Asunción: MSPyBS; 2008.

12. Secretaría de Salud. Norma Técnica 321, para la Prevención del Retraso Mental Producido por Hipotiroidismo Congénito. México, DF: Diario Oficial de la Federación. 22 de septiembre de 1988; Tomo CDXX No. 14:88-90.

13. Toublanc JE. Comparisson of epidemiological date on congenital hypothyroidism in Europa with those of other parts of the world. Horm Res. 1992;38:230-235.

14. UNICEF. Estado Mundial de la Infancia. Nueva York: UNICEF; 1994.

15. UNICEF. Estado Mundial de la Infancia. Nueva York: UNICEF; 2002.

16. Van-Vliet G. Neonatal Hypothyroidism: treatment and outcome. Thyroid. 1999;9:79-84.

17. Vela M. Tamiz neonatal del hipotiroidismo congénito en México: frecuencia en los últimos 10 años. Acta Pediátr Mex. 2000;21(4):99-103.

18. Vela M, Gamboa S, Loera LA, Aguirre BE, Perez- Palácios G, Velazquez A. Neonatal Screening for congenital hypothyroidism in Mex. Experience, obstacles and strategies. J Med Screen. 1999;6:77-9.

19. Velasquez A, Loera LA, Aguire BE, Gamboa S, Vargas H, Robles C. Tamiz neonatalpara hipotiroidismo congênito y femilcetomria. Salud Publica Mex. 1994;36:49-56.

20. Velasquez A, Vela-Amieva M, Taylor EW, Chase DH.  Resultados del Tamiz neonatal ampliado como nueva estrategia para la prevención de los defectos de nacimiento. Rev Mex Pediatr. 2000;61(5):206-213.

21. Zimmerman D. Fetal and neonatal hyperthyroidism. Thyroid. 1999;9:727-33.