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INTRODUCCIÓN
La aurícula izquierda (AI) cumple una función importante en el mantenimiento del gasto cardíaco, actúa como reservorio de sangre durante la contracción sistólica del ventrículo izquierdo y como cámara contráctil aumentando el llenado ventricular hacia el final de la diástole(1-4). Los cambios que se producen en la AI son evaluados por la ecocardiografía con métodos convencionales como el cálculo del área y del volumen de la AI. El tamaño de la AI ha demostrado ser predictor de eventos y muerte cardiovascular, además de estar relacionado con el grado de disfunción diastólica. Sin embargo, entre el 25% y el 30% de los pacientes con disfunción diastólica tienen aurículas de tamaño normal(2, 5-7). El estudio de la función auricular ha permitido una mejor comprensión del fenómeno de la disfunción diastólica y de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. Un estudio reciente demostró que la disfunción auricular izquierda es un predictor de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca(3).
En la hipertensión arterial sistémica, el aumento crónico de la carga de trabajo del ventrículo izquierdo al luchar con el aumento de presión arterial en la pos-carga puede producir hipertrofia y relajación disminuida del VI, dilatación de la aurícula izquierda, un aumento del riesgo de arritmias, especialmente FA, y un aumento del riesgo de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada(8-17). La dimensión de la aurícula izquierda también suele estar aumentada en los hipertensos, y se asocia con complicaciones cardiovasculares. Las nuevas técnicas ecocardiográficas nos permiten cuantificar la deformación del miocardio auricular y su velocidad en los distintos períodos del ciclo auricular. La aplicación de dichas técnicas en distintos escenarios clínicos ha suscitado en los últimos años el interés de numerosos investigadores, particularmente por el hecho de que algunos parámetros derivados de estas nuevas tecnologías resultaron ser marcadores precoces de enfermedad y poseen un valor pronóstico adicional(4-5, 18-20).
El propósito del presente trabajo fue evaluar las alteraciones precoces a nivel de la aurícula izquierda en un grupo de pacientes hipertensos, sin alteraciones significativas de otros parámetros ecocardiográficos y sin insuficiencia cardiaca, con el fin de valorar en un futuro posibles complicaciones según alteraciones.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población de estudio: descriptivo con componente analítico, observacional, corte trasversal. Se incluyeron en el estudio pacientes varones y mujeres, a partir de 40 años, hipertensos que acudieron a realizarse ecocardiografía en la División de Medicina Cardiovascular del Hospital de Clínicas, que posean ritmo sinusal y fracción de eyección preservada del ventrículo izquierdo, pacientes sin cardiopatía isquémica o cardiopatía valvular significativa. Se excluyeron pacientes con imágenes de baja calidad para la valoración del strain auricular izquierdo, pacientes con ritmos diferentes al ritmo sinusal, pacientes con fracción de eyección reducida del ventrículo izquierdo FE ≤ 50% y pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada NYHA III o IV.
Tamaño de la muestra y muestreo: se analizaron los datos recabados de las ecocardiografías realizadas hasta completar el tamaño de muestra. Teniendo en cuenta que la bibliografía reporta que el 80% de los pacientes hipertensos poseen disfunción de la aurícula izquierda(1), para un nivel de confianza del 95%, se obtiene una "n" calculada de 90.
Variables: Características demográficas (edad, sexo, departamento de procedencia del país), comorbilidades/patología de base adicionales (diabetes mellitus, dislipidemia, enfermedad renal, obesidad/sobrepeso, alteraciones tiroideas, enfermedades autoinmunes), tratamiento (IECA, ARA II, Betabloqueantes, bloqueantes de canales de calcio), parámetros ecocardiográficos (tamaño de la Aurícula Izquierda, función de la aurícula izquierda determinada por strain longitudinal, función Diastólica del VI).
Procedimientos: Todos los exámenes fueron realizados por un operador utilizando la misma maquina ecocardiográfica (GE vivid iQ, General Electrics, USA). Se utilizó el software de rastreo de motas para el estudio de deformidad parietal y se determinó el strain sistólico pico de la aurícula izquierda, utilizando la ventana apical de cuatro cámaras.
Asuntos estadísticos: Las variables se registraron en una planilla Excel 2007 y se analizaron a través de Epi info 7. Se utilizó el test de χ2 de Pearson o la prueba exacta de Fisher para determinar asociación entre variables categóricas a un nivel de significancia de valor de P<0,05.
Asuntos Éticos: El estudio se realizó conforme a los estándares éticos de la Declaración de Helsinki. Se respetó la confidencialidad del paciente. Se ha requerido a todos los pacientes participantes del estudio un consentimiento escrito informado.
RESULTADOS
Se estudió un total de 100 pacientes con hipertensión arterial sistémica con fracción de eyección conservada, de los cuales 55 pacientes fueron de sexo femenino con una media de edad de 58±13 años, el 71% de los pacientes proceden del departamento central. La dislipidemia fue la comorbilidad adicional más frecuente (80%). El tratamiento farmacológico y parámetros ecocardiográficos se presenta en la Tabla 1. El tamaño de aurícula medido por volumen fue de 35±7 ml/m2. El 44% presentó tamaño aumentado de aurícula, 74% disfunción diastólica del ventrículo izquierdo y 71% disfunción de la aurícula izquierda determinada por Strain longitudinal global de la aurícula.
Tabla 1. Características de los pacientes hipertensos estudiados. n=100
| Características | n* |
|---|---|
| Sexo | |
| Femenino | 55 |
| Masculino | 45 |
| Procedencia | |
| Central | 71 |
| San Pedro | 5 |
| Alto Paraná | 4 |
| Itapúa | 3 |
| Misiones | 3 |
| Caaguazú | 2 |
| Carapeguá | 2 |
| Chaco | 2 |
| Cordillera | 2 |
| Guaira | 2 |
| Paraguarí | 2 |
| Otro (Canindeyú, Concepción) | 2 |
| Comorbilidad | |
| Dislipidemia | 80 |
| Sobrepeso/Obesidad | 59 |
| Diabetes Mellitus tipo 2 | 43 |
| Enfermedad Renal Crónica | 12 |
| No portador de patología | 14 |
| Tratamiento farmacológico | |
| IECA | 38 |
| ARA | 27 |
| Betabloqueantes | 10 |
| Bloqueantes de canales de Ca | 18 |
| Sin Tratamiento | 15 |
| Tamaño aurícula izquierda | |
| >40 mm | 44 |
| <40 mm | 56 |
| Volumen aurícula izquierda | |
| >35 ml/m2 | 48 |
| <35 ml/m2 | 52 |
| Strain longitudinal de la aurícula izquierda | |
| ≥35% | 29 |
| <35% | 71 |
| Disfunción Diastólica Grado 1 y 2 | 74 |
| Función Diastólica Normal | 26 |
Se observó una relación directa entre los pacientes que presentaron disfunción diastólica del VI con deterioro de la función auricular izquierda con una p < 0,0001 (Tabla 2).
Tabla 2. Relación entre la funcionalidad del ventrículo izquierdo y las alteraciones de la aurícula izquierda
| Parámetros Ecocardiográficos | Función Diastólica Normal (n=26) | Disfunción Diastólica Grado 1 y 2 (n=74) | Valor de P |
|---|---|---|---|
| Tamaño aurícula izquierda | |||
| >40 mm | 5 | 39 | 0,003 |
| <40 mm | 21 | 35 | |
| Volumen aurícula izquierda | |||
| >35 ml/m2 | 6 | 42 | 0,003 |
| <35 ml/m2 | 20 | 32 | |
| Strain longitudinal de la aurícula izquierda | |||
| ≥35% | 24 | 5 | <0,0001 |
| <35% | 2 | 69 | |
DISCUSIÓN
Este estudio ha demostrado que el Strain longitudinal pico auricular constituye una herramienta útil para la valoración precoz de disfunción de la aurícula izquierda, y posee una relación significativa directa con la disfunción diastólica del VI en pacientes con hipertensión arterial sistémica con fracción de eyección conservada. La aurícula izquierda tiene múltiples funciones actuando como un reservorio durante la sístole del ventrículo izquierdo; como una fuente de succión que se rellena a sí misma en la sístole temprana(19). Además, la aurícula izquierda también actúa como un sensor de volumen con la pared auricular liberando péptidos natriuréticos en respuesta al estiramiento(19, 20). La AI aporta hasta el 30% del volumen sistólico del VI total en individuos normales(21, 22).
Los nuevos parámetros evaluados de la función auricular, como las imágenes del Doppler tisular, las imágenes de deformación por strain ecocardiográfico, son quizás más sensibles que los marcadores tradicionales de la función auricular y deberían incorporarse en estudios que involucren la función auricular global y segmentaria(6). Una evaluación minuciosa del tamaño y la función auricular puede ayudar a la detección temprana de "enfermedad subclínica" proporcionando información complementaria útil(7).
De acuerdo con los resultados obtenidos en el presente estudio, se observó que un deterioro de la función de la aurícula izquierda constatado por strain longitudinal pico auricular fue de un 71% y esto se correlacionó significativamente con 74% de los pacientes con disfunción diastólica del VI (p<0,0001). Hennawy, et al.(6) reportaron hallazgos similares demostrando la utilidad del strain longitudinal pico auricular para el diagnóstico precoz de la disfunción diastólica del VI.
Es de suma importancia reforzar la adherencia al tratamiento teniendo en cuenta el factor protector de algunos de los medicamentos antihipertensivos como prevención de la disfunción de la aurícula izquierda(13-21). El tratamiento combinado de la hipertensión y los factores de riesgo cardiovascular adicionales reduce la tasa de eventos cardiovasculares más allá del mero control de la presión arterial(15-18).
En los pacientes hipertensos, el aumento crónico de la carga de trabajo del VI puede producir hipertrofia y relajación disminuida del VI, dilatación de la aurícula izquierda, un aumento del riesgo de arritmias, especialmente FA, y un aumento del riesgo de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada(10, 21-26). La dimensión de la aurícula izquierda también suele estar aumentada en los hipertensos, y se asocia con complicaciones cardiovasculares, tales como fibrilación auricular, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardiaca, y embolias sistémicas(27-31). Santos, et al.(32) reclutaron 135 pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada de un subgrupo de pacientes del ensayo clínico "PARAMOUNT" donde observaron una peor funcionalidad de reservorio de la aurícula izquierda.
Como limitación del presente estudio podemos mencionar que nuestros hallazgos no pueden ser extrapolables a aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada, ni pacientes con ritmos cardiacos que no sean el ritmo sinusal. Otra limitación de este trabajo es la ausencia de cálculos de sensibilidad y especificidad para la valoración del strain longitudinal pico auricular como herramienta de precocidad. No obstante, esto ya ha sido demostrado previamente(2-6).
En conclusión, el Strain longitudinal pico auricular constituye una herramienta útil para la valoración precoz de disfunción de la aurícula izquierda, y posee una relación significativa directa con la disfunción diastólica del VI en pacientes con hipertensión arterial sistémica con fracción de eyección conservada.
