INTRODUCCIÓN

La pancreatitis aguda (PA) es una entidad clínico-patológica definida por la inflamación aguda del páncreas que puede desencadenar una respuesta inflamatoria sistémica de gravedad variable, con potencial repercusión multiorgánica^(1,2). Es una de las patologías gastrointestinales que con mayor frecuencia motiva el ingreso hospitalario⁽²⁾. Las causas principales son la etiología biliar y el consumo de alcohol^(3,4).

El manejo inicial de la PA es fundamental y está protocolizado, priorizando el soporte intensivo durante las primeras 48 a 72 horas⁽⁵⁾. Los pilares terapéuticos incluyen la resucitación agresiva con fluidos intravenosos, la monitorización hemodinámica estricta y el control del dolor⁽⁶⁾.

Para estandarizar el diagnóstico y el pronóstico, la clasificación de Atlanta revisada (2012) divide la PA en tres grados de severidad (leve, moderada y grave) basados en la presencia y duración de la falla orgánica y las complicaciones locales⁽⁷⁾. Morfológicamente, la enfermedad se clasifica en pancreatitis intersticial edematosa (80-85% de los casos), y la pancreatitis necrosante (10-20% de los casos)⁽⁸⁾.

La PA necrosante puede llevar al desarrollo de colecciones estériles o infectadas. Las colecciones necróticas agudas se forman en las primeras cuatro semanas y, de no resolverse, evolucionan a la necrosis pancreática amurallada⁽⁸⁾. La presencia de necrosis es un factor de riesgo independiente y significativo, ya que la mortalidad asociada a la necrosis estéril oscila entre 10% y 25%⁽⁹⁾. La necrosis pancreática infectada (NPI) es la complicación local más grave y la principal causa de muerte en pacientes con PA grave⁽¹⁰⁾. Cuando la necrosis se sobre infecta, la mortalidad se eleva drásticamente, situándose en rangos alarmantes del 40% al 80%^(9,11). La infección ocurre típicamente en la fase tardía de la enfermedad. El diagnóstico se sospecha ante el deterioro clínico, la aparición de sepsis o falla multiorgánica persistente⁽¹²⁾. La confirmación se logra mediante la detección de gas en la colección necrótica en la Tomografía Computarizada o a través de la Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) guiada por imagen⁽¹³⁾. El tratamiento con antibióticos es obligatorio una vez que la infección ha sido confirmada, priorizando fármacos con alta capacidad de penetración en el tejido necrótico como el Imipenem o el Ciprofloxacino^(10,14).

El manejo quirúrgico de la NPI ha evolucionado drásticamente. El tratamiento clásico, la necrosectomía abierta primaria, demostró ser una intervención altamente mórbida, asociada a tasas significativas de fístulas y un riesgo elevado de mortalidad operatoria⁽¹⁵⁾. Este escenario dio paso al cambio de paradigma conocido como el abordaje escalonado (step-up approach), una estrategia mínimamente invasiva validada por estudios clínicos y revisiones sistemáticas^(16,17,23). El primer y fundamental paso del abordaje step-up es el drenaje percutáneo con catéteres, guiado por Radiología Intervencionista⁽²²⁾. Este manejo mínimamente invasivo ha demostrado reducir la incidencia de complicaciones graves y la mortalidad asociada a la NPI⁽²⁰⁾.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y de corte transversal en el Servicio de Cirugía General del Instituto de Previsión Social, Asunción, Paraguay. El periodo de análisis comprendió desde enero 2021 hasta noviembre de 2023.

La población estuvo conformada por pacientes adultos de ambos sexos con diagnóstico de pancreatitis aguda grave por necrosis pancreática infectada que fueron tratados con drenaje percutáneo. Se excluyeron aquellos pacientes con fichas clínicas incompletas o que padecían pancreatitis aguda leve, o que recibieron tratamientos distintos al drenaje percutáneo.

El muestreo fue no probabilístico, de tipo consecutivo. Entre las variables se incluyeron aspectos demográficos (edad y sexo), el tiempo de la enfermedad hasta la colocación del catéter, la cantidad de drenajes utilizados, el porcentaje de remisión, los procedimientos adicionales requeridos, la duración del tratamiento percutáneo y el porcentaje de letalidad. Los datos fueron procesados con Epi Info versión 3.5.4.

El estudio respetó los principios éticos de beneficencia, justicia y respeto. El protocolo fue autorizado por las autoridades institucionales del hospital y evaluado por el Comité de Ética del Instituto de Previsión Social, dictamen: CEI/IPS/22/09/25/6.

RESULTADOS

Fuente: Fichas técnicas de los pacientes operados con drenaje percutáneo en el Servicio de Cirugía General del Instituto de Previsión Social.

Figura 1. Edad y sexo de pacientes con Pancreatitis Aguda Grave por necrosis pancreática infectada que requirieron tratamiento con drenaje percutáneo (N=17) 

En la Figura 1, la distribución por grupo etario y sexo mostró un predominio del sexo masculino en todos los rangos de edad, particularmente entre los 31–40 y 51–60 años. Los datos se expresan en valores absolutos, considerando el tamaño reducido de la muestra (N=17).

En la Tabla 1, el tiempo transcurrido entre el inicio de la enfermedad y la colocación de drenaje percutáneo osciló de 18 a 43 días con una media de 29,5. La media de drenajes percutáneos utilizados por paciente fue de 1,5 con un mínimo de 1 y máximo de 3. La cantidad media de días desde la colocación del drenaje percutáneo hasta su retiro fue de 32 con una cantidad mínima de 15 y una máxima de 108.

En la Tabla 2, 11 de los pacientes obtuvo una respuesta favorable al tratamiento inicial y 6 requirieron procedimientos adicionales.

En la Tabla 3, el 35% de la cohorte (6 pacientes) presentó mala respuesta al tratamiento inicial. La Mortalidad encontrada fue del 12% (2 pacientes), ambos pacientes fallecidos presentaron sepsis y falla de órganos posterior al manejo percutáneo inicial y requirieron necrosectomía abierta.

DISCUSIÓN

Se encontraron 41 pacientes con el diagnóstico de pancreatitis aguda grave por necrosis pancreática infectada, de este grupo se estudiaron 17 pacientes (n) que equivalen al 41%. Es un porcentaje mayor en comparación a lo encontrado por Mauro Porto Varela et al.⁽¹⁹⁾ en su análisis, quien mostró que el 20% de pacientes con el mismo diagnóstico fue tratado con drenaje percutáneo. Jessica Franco et al.⁽²⁴⁾ en su estudio encontró que el 30,4% recibió tratamiento con drenaje percutáneo.

En el presente estudio se observó que la edad de los pacientes osciló entre 21 y 79 años con una media de 49. Estos valores son comparables a los reportados por Giménez et al.⁽¹⁸⁾, quienes informaron una media de 51 años (rango: 27–80), y por Franco et al.⁽²⁴⁾, que describieron una media de 51 años. Asimismo, Ocampo et al.⁽⁴⁾ reportaron una edad mediana de 47 años en un estudio prospectivo multicéntrico realizado en 23 centros de Argentina. En cuanto al género se observó un predominio del sexo masculino (65%). En el estudio de Jessica Franco et al.⁽²⁴⁾ se evidenció también predominio masculino (56%).

La media de días entre el inicio de la pancreatitis aguda y la colocación de drenaje percutáneo fue de 29,5 con extremos de 18 y 43 días, una cantidad promedio de días mayor en comparación con otros trabajos como el de Jessica Franco et al.⁽²⁴⁾ que reportó una media de 23,5 días o como en la serie de Mariano E. Giménez et al.⁽¹⁸⁾ que reportó un lapso con una media de 24.

La media de cantidad de drenajes utilizados según este estudio fue de 1,5 por paciente con un rango de 1 a 3, similar a lo hallado en el estudio de Jessica Franco et al.⁽²⁴⁾ de 1,8 drenajes por paciente. Cantidad inferior en comparación a la serie de Mariano E. Giménez et al.⁽¹⁸⁾ de entre 2 a 9 drenajes con una media de 6,4.

La cantidad media de días desde la colocación del drenaje percutáneo hasta su retiro fue de 32 con una mínima de 15 y una máxima de 108, que se asemeja a lo publicado por Van Santvoort HC et al.⁽²⁰⁾ que reportó que el momento de inserción y retiro de drenajes osciló entre 16 y 98 días.

En esta serie se logró la remisión clínica, laboratorial e imagenológica sólo con drenaje percutáneo y antibioticoterapia en 11 pacientes (65%), los 6 pacientes restantes (35%) requirieron de procedimientos adicionales para lograr la remisión del cuadro, 5 (29,4%) se sometieron a necrosectomía abierta y 1 paciente (6%) se realizó desbridamiento retroperitoneal videoasistido. Van Santvoort HC et al.⁽²⁰⁾ en su revisión sistemática encontró una tasa de éxito de 55,7%. Mariano E Giménez et al.⁽¹⁸⁾ en su estudio muestra que en 57% de casos se logró la curación. En el trabajo hecho por Jessica Franco et al.⁽²⁴⁾ se logró la remisión en 67% de los casos.