INTRODUCCIÓN

La artritis reumatoide (AR) es la artritis inflamatoria autoinmune más común, con una prevalencia a lo largo de la vida de hasta el 1% en todo el mundo afectando mayormente a mujeres¹. La enfermedad fue descrita por primera vez en 1800 por el Dr. Landré-Beauvais y se consideró inicialmente una forma de gota. Sin embargo, a mediados del siglo XIX se distinguió de la misma mediante un análisis del ácido úrico².

La AR es una patología autoinmune sistémica caracterizada por la presencia de autoanticuerpos, como el factor reumatoide (FR) y el anticuerpo anti-péptido cíclico citrulinado (ACPA), también conocido como anti-CCP. Estos autoanticuerpos pueden aparecer muchos años antes de que se presenten los síntomas clínicos de la enfermedad.

La poliartritis inflamatoria simétrica es la principal manifestación clínica, que suele comenzar en las articulaciones pequeñas de las manos y los pies, y posteriormente se extiende a las articulaciones más grandes^3,4.

No se conoce por completo la etiología de la AR, pero se le atribuye a un componente autoinmunitario que se encuentra influenciado por factores externos que pueden ser ambientales, infecciosos y genéticos, entre otros, que desencadenan la aparición o el desarrollo de la enfermedad en pacientes con predisposición⁵.

El diagnóstico se basa en la combinación de signos, síntomas, pruebas de laboratorio y de imagen; actualmente se utilizan los criterios de clasificación de 2010 de la American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR 2010), cuyo sistema de evaluación contempla cuatro áreas principales, comenzando por el tipo y número de articulaciones afectadas (pequeñas o grandes), la serología mediante la determinación del FR y Anti-CCP, los reactantes de fase aguda (velocidad de eritrosedimentación o proteína C reactiva) y la duración de los síntomas. Cada ítem es evaluado con una escala de puntuación que va del 0 al 5 según la gravedad y persistencia de la afectación, la suma total de los puntajes alcanza un máximo de 10, considerándose ya diagnóstico de AR una puntuación ≥6. Estos criterios intentan identificar a aquellos pacientes que se beneficiarían de una intervención precoz y eficaz^4,6. Entre el 18% y el 40% de los pacientes diagnosticados con AR desarrollan manifestaciones extraarticulares, que son graves entre el 1,5% y el 21,5% de los casos. Entre estas se destacan la cardíaca y la respiratoria⁵.

La mayoría de los pacientes presentan un daño radiológico significativo en los dos primeros años de la enfermedad y es en este periodo cuando el daño estructural avanza con mayor rapidez, cuanto antes se inicia el tratamiento, mayor es la probabilidad de controlar el proceso inflamatorio y fundamentalmente reducir el daño estructural y las complicaciones⁶. Se consideran factores de mal pronóstico para la enfermedad, el factor reumatoide positivo a títulos altos, y los anticuerpos citrulinados positivos a títulos altos, además de la elevada sintomatología o actividad de la enfermedad al comienzo del cuadro, y también la aparición de lesiones estructurales tempranas⁷.

El estado clínico de los pacientes con AR ha mejorado en los últimos años debido a los avances médicos en el diagnóstico y tratamiento mediante el desarrollo de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME), grupo al que pertenecen los fármacos sintéticos convencionales, biológicos y sintéticos dirigidos, que han permitido reducir la actividad de la enfermedad y prevenir complicaciones sistémicas⁸.

La AR es una enfermedad crónica que demanda la activa participación de cada paciente en su seguimiento y manejo. La decisión compartida, es el pilar principal de la alianza terapéutica que consiste en un abordaje integral con la combinación de fármacos, ejercicio físico, educación del paciente y descanso, además el régimen de tratamiento generalmente se adapta a las necesidades del paciente en función de su estado de salud. Esto incluye factores como la progresión de la enfermedad, las articulaciones afectadas, la edad, el estado de salud general, la ocupación, el cumplimiento terapéutico y la educación sobre la enfermedad^9,10.

En Paraguay, el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPyBS), por medio del Programa Nacional de Prevención, Tratamiento, Control y Asistencia de la Artritis Reumatoidea y Enfermedades Reumáticas Autoinmunes y Sistémicas, dependiente de la dirección de Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles, provee medicaciones a los distintos centros asistenciales, fármacos tanto sintéticos como biológicos para el correcto manejo de esta enfermedad en pacientes adultos y pediátricos¹¹. El país cuenta con datos y estadísticas escasas sobre el tema, por lo que el objetivo de este trabajo fue estudiar las características clínicas y el tratamiento de los pacientes paraguayos con AR incluidos en el registro del Hospital Distrital de Ñemby en el 2024.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio observacional, descriptivo de corte transversal retrospectivo que incluyó a pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de artritis reumatoide según los criterios de la 2010 ACR/EULAR que consultaron en el Hospital Distrital de Ñemby en el 2024. Se excluyeron pacientes con otras enfermedades reumatológicas autoinmunes, a mujeres embarazadas y con expedientes clínicos incompletos. Se utilizó el programa estadístico EPIDAT 4.2, para un universo de 1361 pacientes con diagnóstico de AR, una proporción esperada del 50%, un error de 5%, efecto de diseño 1, nivel de confianza de 95%, el tamaño mínimo estimado fue 300 pacientes.

Se midieron variables como la edad y el sexo, el tipo de afectación articular en monoarticular (1 articulación), oligoarticular (2-4 articulaciones) y poliarticular (>4 articulaciones), el tiempo de evolución de los síntomas antes del diagnóstico en meses, la presencia del factor reumatoide y el anticuerpo anti-péptido cíclico citrulinado (Anti-CCP). Además, el tratamiento recibido como FAMEs sintéticos como el metotrexato, leflunomida, hidroxicloroquina, sulfasalazina, azatioprina y/o biológicos como adalimumab, infliximab, rituximab, tocilizumab o la terapia combinada con ambos.

Previa autorización del director médico del Hospital Distrital de Ñemby, los datos fueron recabados de los expedientes clínicos de los pacientes del área de Reumatología. Las variables fueron cargadas en una ficha clínica, transcritas en una planilla electrónica de Microsoft Excel y analizadas con el programa informático EPI INFO v7.1 (CDC, Atlanta). Las variables cualitativas fueron expresadas en frecuencias y porcentajes, y las cuantitativas en medias y ± desviación estándar (DS).

Se respetaron los principios de la bioética de confidencialidad y anonimato, beneficencia y no maleficencia. Todos los datos extraídos de los expedientes clínicos fueron tratados de forma anónima eliminando nombres, apellidos, número de cédula y cualquier otro dato que pueda permitir la identificación directa de los pacientes. Además, no se estableció contacto directo con los correspondientes ni se realizó intervención alguna. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad del Pacífico, Asunción - Paraguay.

RESULTADOS

Se incluyeron en el estudio, 300 pacientes con una edad media de 51,06 ± 14,04 años y con mayor frecuencia del sexo femenino (78,67%). Tabla 1

El tiempo de evolución de los síntomas antes del diagnóstico fue de 11,27 ± 9,27 meses en todos los pacientes. Con relación al tipo de afectación articular, predominó la forma oligoarticular en 216 (72,00%) pacientes, seguido por la monoarticular en 81 (27,00%) y, en menor proporción, la poliarticular en 3 (1,00%); Las articulaciones más afectadas fueron las manos, encontrándose en 225 individuos del total de la población. Tabla 2

En relación a la presencia del factor reumatoide, 251/286 (87,8%) pacientes presentaron un resultado positivo. Con respecto a la presencia de Anti-CCP se encontró que 96/139 (69,1%) pacientes tuvieron un resultado positivo; una importante mayoría de 161 (53,67%) pacientes no se realizó esta prueba. Tabla 3

En cuanto al tratamiento, el fármaco más utilizado fue el Metotrexato, administrado en 93 (31,00%) pacientes. Entre los esquemas terapéuticos combinados el más frecuente fue el Metotrexato con Leflunomida, utilizada en 41 (13,67%) pacientes. 4

DISCUSIÓN

Esta investigación es la primera llevada a cabo en el Hospital Distrital de Ñemby en relación a la AR, con el objetivo de describir las características clínicas y los esquemas terapéuticos empleados con mayor frecuencia en dicho centro. Se busca así optimizar la atención de los pacientes mediante un diagnóstico certero y un seguimiento más exhaustivo, aportando datos epidemiológicos, clínicos y farmacológicos sobre el tratamiento de la patología a nivel distrital. Esto cobra especial relevancia considerando que la falta de datos nacionales limita la capacidad del sistema de salud para estimar la carga real de la enfermedad, prever la demanda de recursos médicos y mejorar el acceso a tratamientos adecuados¹².

En cuanto al sexo, encontramos predominio del sexo femenino con un 78,67%, similar a un estudio realizado en Ecuador por Garcés Salazar et al.¹³, donde también predominó el sexo femenino en un 76,98%. Sin embargo, hubo diferencias en relación a un censo realizado en Estados Unidos para la CDC (U.S. Centers for Disease Control and Prevention) publicado en 2023 por Fallon et al. ^₁₄₎ donde tuvieron un porcentaje de prevalencia en toda la población de 20,9% para mujeres. La edad media de nuestra población fue de 51,06 ± 14,04 años, cifra levemente menor a la de una investigación hecha en Tailandia por Katchamart et al.¹⁵ con una edad media de 59.15 ± 11.43 años.

El tiempo de evolución de los síntomas antes del diagnóstico fue de 11,27 ± 9,27 meses, cifra inferior a la encontrada en un estudio hecho en el Sur de Brasil por Gomes et al.¹⁶ con una media de 28 meses para el tiempo de diagnóstico de la enfermedad. El tipo de afectación articular más frecuente en nuestro estudio fue la oligoarticular en un 72,00% seguida por la monoarticular en un 27,00%, lo cual difiere de una investigación realizada en nuestro país por Villalba et al.¹², donde menciona que el tipo de afectación predominante es la poliarticular en un 74,4% seguida de la oligoarticular en un 16,00%; ciertas diferencias podrían explicarse debido al mayor tamaño de muestra, la evaluación de variables por un distinto sistema estadístico y la inclusión de datos de tres centros de referencia en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedades reumatológicas en lugar de un único centro.

Con referencia al Factor Reumatoide se obtuvo un resultado positivo en un 83,67%, cifra mayor a la encontrada en México por Mercado et al.¹⁷ con un porcentaje positivo para FR de 71%. Para el Anti-CCP encontramos que el 53,67% de los pacientes no se realizaron el estudio, ya sea porque no se les solicitó o por falta de medios para realizarse el mismo debido a que este análisis no se encuentra entre los servicios de laboratorio público proveídos por el MSPyBS; entre los individuos que si se realizaron la prueba pudimos constatar un porcentaje positivo en 69,1% de los casos, a diferencia de un estudio realizado en India por Pramod et al.¹⁸ con un porcentaje de positividad de 84%, discordancia que puede justificarse debido a que como criterio de inclusión en su investigación la prueba fue realizada a la totalidad de la muestra.

En relación al esquema terapéutico, el FAME sintético prescrito en la mayoría de los casos fue el Metotrexato con un porcentaje de 31,00% en nuestra población; cifra menor a la encontrada en Egipto por Elsaman et al. ^₁₉₎ con un 78,3% de utilización del fármaco; en segundo lugar se encontró la leflunomida con 17,00%, a diferencia de otro estudio Egipcio hecho por Gheita et al.²⁰ con la Hidroxicloroquina como el segundo fármaco sintético más implementado en un 73,6%. El FAME biológico más utilizado en nuestro estudio fue el infliximab en un 8,00%, en contraste a un estudio realizado en Australia por Jones et al.²¹ en el que el biológico más utilizado fue el tocilizumab en un 76%, y con menor porcentaje el infliximab en 36%. Respecto a las combinaciones, el Metotrexato más la leflunomida predominó con un porcentaje de 13,67%; cifra menor a la encontrada en México por Veloz Aranda ^₂₂₎ con un 38.9% de uso combinado de Metotrexato más leflunomida; todas estas diferencias pueden ser razonadas quizá por la cantidad de la muestra, la posibilidad de acceso a un sistema sanitario óptimo, la carencia de otras terapias tanto sintéticas como biológicas al momento de la consulta o así también por las divergencias etarias y/o culturales en todos los grupos poblacionales analizados.

La fortaleza de esta investigación recae en que es el primer trabajo realizado en el Hospital Distrital de Ñemby en el Servicio de Reumatología y enfocado en la AR.

Las limitaciones derivan en que es un diseño descriptivo y retrospectivo por lo que se limita simplemente a describir la frecuencia de fenómenos ya ocurridos, además es un estudio monocéntrico por lo que instamos a otros investigadores a replicar y ampliar el estudio repitiéndolo en otros centros asistenciales especializados para así poder ofrecer una visión más amplia de la situación actual, a nivel nacional e incluso de manera subcontinental.

En conclusión, se observó un predominio del sexo femenino, siendo la forma oligoarticular la presentación clínica más frecuente y las manos las articulaciones mayormente comprometidas. El Factor Reumatoide resultó positivo en la mayoría de los pacientes; no obstante, el Anti-CCP presentó un bajo índice de realización. El metotrexato fue el fármaco más utilizado, tanto en monoterapia como en esquemas combinados, seguido de la leflunomida entre los FAMEs sintéticos. En cuanto a los FAMEs biológicos, los más empleados fueron infliximab y tocilizumab. Los hallazgos de este estudio permiten caracterizar la forma de presentación de la artritis reumatoide y las estrategias terapéuticas utilizadas en los pacientes atendidos en el Hospital Distrital de Ñemby durante el año 2024.